生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年課件

1、新 生 兒 黃 疸 (neonatal jaundice)吉林大學(xué)第一醫(yī)院新生兒科 嚴(yán)超英生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年1新 生 兒 黃 疸 (neonatal jaundic 指在新生兒期由于膽紅素代謝異常，導(dǎo)致血清膽紅素水平升高，引起的皮膚、粘膜及鞏膜黃染為主要特征的一組臨床綜合征。一、定義生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年2 指在新生兒期由于膽紅素代謝異常，導(dǎo)致血清膽紅素二、正常膽紅素代謝生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年3二、正常膽紅素代謝生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年3衰老紅細(xì)胞80%血紅素間接膽紅素（未結(jié)合）旁路膽紅素 20%白蛋白 Y、Z 蛋白攝取肝臟 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶 直接膽紅素（結(jié)合） 膽道腸道直接膽紅素細(xì)

2、菌膽素原糞膽原排出體外入血腎尿膽原尿膽素-葡萄糖醛酸苷酶間膽腸肝循環(huán)脂溶性血腦屏障尿中排出水溶性血腦屏障尿中排出血紅素加氧酶糞膽素糞膽素新生兒生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年4衰老紅細(xì)胞血紅素間接膽紅素（未結(jié)合）旁路膽紅素白蛋肝功能不成熟三、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)間膽產(chǎn)生多 來源多 轉(zhuǎn)運(yùn)功能不足 腸肝循環(huán)增加 攝取功能差轉(zhuǎn)換功能差排泄功能差生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年5肝功能不成熟三、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)間膽產(chǎn)生多 來源多 轉(zhuǎn)運(yùn)生后RBC破壞多 RBC壽命短 體積大，變形能力差血紅素加氧酶含量高（ 7天 ）主要來源多來源多旁路來源多成人：10-20%足月兒：25%早產(chǎn)兒：30%生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年6生后

3、RBC破壞多主要來源多來源多旁路來源多成人：10-20% 早產(chǎn)兒：白蛋白量較少 缺氧、酸中毒， 低血糖、奪位物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能不足白蛋白聯(lián)結(jié)轉(zhuǎn)運(yùn)功能不足影 響 因 素：生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年7 早產(chǎn)兒：白蛋白量較少轉(zhuǎn)運(yùn)功能不足白蛋白聯(lián)結(jié)轉(zhuǎn)運(yùn)功能不足影 腸道中- 葡萄糖醛酸苷酶 含量活性升高腸肝循環(huán)增加腸道正常菌群尚未建立新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)：間膽吸收增多原 因生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年8 腸道中- 葡萄糖醛酸苷酶 含量活性升高腸肝循環(huán)增加腸肝細(xì)胞排膽功能差：肝功能不成熟Y、z蛋白不足，足月兒生后5天其濃度開始上升，10-15天達(dá)成人水平。早產(chǎn)兒晚1-2周。攝取功能差：轉(zhuǎn)換功能差：肝酶活性不足，足月兒生

4、后7天其活性開始上升，15天達(dá)成人水平。早產(chǎn)兒晚1-2周。早產(chǎn)兒更為明顯生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年9肝細(xì)胞排膽功能差：肝功能不成熟Y、z蛋白不足，足月兒生后5天四、新生兒黃疸的分類生理性黃疸病理性黃疸生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年10四、新生兒黃疸的分類生理性黃疸病理性黃疸生兒黃疸溶血病嚴(yán)超黃疸于生后2-3天出現(xiàn), 4-5天達(dá)高峰，足月兒2周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可遲至3-4周。生理性黃疸特點(diǎn)：原因：新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)治療：無需特殊處理。無癥狀 血清總膽足月兒: 12.9mg/dl早產(chǎn)兒: 2mg/dl特點(diǎn)：病理性黃疸早：24小時內(nèi)或晚，重，長或退而復(fù)現(xiàn) 有相應(yīng)癥狀血清總膽足月兒：12.9mg/dl早產(chǎn)兒:

5、 15mg/dl 或病因：復(fù)雜治療：病因治療生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年12特點(diǎn)：病理性黃疸早：24小時內(nèi)或晚，重，長或退而復(fù)現(xiàn) 有相應(yīng) 母乳性黃疸新生兒肝炎膽道閉鎖新生兒敗血癥五、病理性黃疸的種類以間膽升高為主黃疸 少見病其他以直膽升高為主黃疸代謝性疾病混合性膽紅素血癥：溶血性黃疸 a1-AT缺乏癥 半乳糖血癥肝敗膽生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年13 母乳性黃疸新生兒肝炎膽道閉鎖新生兒敗血癥五、病理性黃疸的種 暫停母乳至膽紅素降至安全范圍發(fā)病情況：病因：特點(diǎn)：治療：母乳性黃疸 3-8天出現(xiàn)，1-3周達(dá)高峰，6-12周消退。無癥狀 總膽常20mg/dl停母乳3-5天，黃疸減輕，總膽下降50%以上可確診。

6、- 葡萄糖醛酸苷酶全程母乳喂養(yǎng)，生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年14 暫停母乳至膽紅素降至安全范圍發(fā)病情況：病因：特點(diǎn)：治療：母溶血性黃疸 新生兒溶血病新生兒G6PD缺陷遺傳性球型RBC增多癥 新生兒RBC增多癥局部出血生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年15溶血性黃疸 新生兒溶血病新生兒G6PD缺陷遺傳性球型RB新生兒G6PD缺陷 病因：是一種性聯(lián)不完全顯性遺傳病 X發(fā)病情況：我國南方多見，廣東、廣西、 云南、 四川、臺灣等 機(jī)制：G-6-PD 有增加RBC膜抗氧化作用 G-6-PDRBC膜脆性特點(diǎn)：生后34天出現(xiàn)黃疸，進(jìn)展快， 47天達(dá)高峰 診斷：結(jié)合地區(qū)、家族史、誘因及酶活性溶血生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年16

7、新生兒G6PD缺陷 病因：是一種性聯(lián)不完全顯性遺傳病 X遺傳性球型RBC增多癥常染色體顯性遺傳，RBC膜結(jié)構(gòu)異常，脆性增強(qiáng)50%在新生兒其發(fā)病，易誤診結(jié)合家族史、RBC形態(tài)及脆性 試驗(yàn)可確診生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年17遺傳性球型RBC增多癥常染色體顯性遺傳，RBC膜結(jié)構(gòu)異常，脆新生兒RBC增多癥病因：宮內(nèi)缺氧異常輸血胎盤胎兒胎兒胎兒母親胎兒表現(xiàn)：生后多血貌，可伴發(fā)紺、低血糖第天出現(xiàn)黃染且較重靜脈血壓積末梢血壓積生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年18新生兒RBC增多癥病因：宮內(nèi)缺氧異常輸血胎盤胎兒胎兒局部出血頭顱血腫 顱內(nèi)出血內(nèi)臟出血 吞咽血液機(jī)制： RBC進(jìn)入組織后其壽命縮短而破壞加速，可被組織內(nèi)血紅素

8、加氧酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槟懢G素，有再還原酶作用下變?yōu)槟懠t素。生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年19局部出血頭顱血腫 顱內(nèi)出血內(nèi)臟出血 吞咽血液機(jī)制： 其 他低血糖開奶延遲，嘔吐 糖尿病母親之子 缺氧，酸中毒 低蛋白血癥 應(yīng)用奪位物質(zhì)藥物 胎糞排除延遲腸梗阻先甲低開奶延遲胎糞中膽紅素量為足月兒每日量的5-10倍生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年20其 他低血糖開奶延遲，嘔吐 糖尿病母親之子 缺氧， Crigler-Najjar SyndromeGilbert Syndrome少 見 病先天“酶”的缺乏：家族性暫時性高膽紅素血癥：Lucey-Driscoll Syndrome母體含一種甙元“酶”抑制物，通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)

9、。生后幾天就出現(xiàn)黃疸，持續(xù)23周，可發(fā)生腦病，需換血治療。生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年21 Crigler-Najjar SyndromeGilberCrigler-Najjar SyndroneI型: 常染色體隱性遺傳，病情重，全部發(fā)生膽紅素腦病，需換血治療。II型：Gilbert Syndrome常染色體顯性 遺傳，病情輕，可用酶誘導(dǎo)劑，24周正常。先天“酶”缺乏克納氏綜合癥：生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年22Crigler-Najjar SyndroneI型: 常染色新生兒肝炎病因：STORCH病理特點(diǎn)： 臨床表現(xiàn)：輕型普通型 重型 治療：保肝治療：激素療法：機(jī)制：藥物：地塞米松，強(qiáng)的松療程：4-

10、8周病原治療： 對癥治療： 補(bǔ)充維生素、微量元素等。抗病毒、抗生素生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年23新生兒肝炎病因：STORCH病理特點(diǎn)： 臨床表現(xiàn)：輕型普通新生兒肝炎病理特點(diǎn)肝細(xì)胞巨樣變肝C非特異性反應(yīng) 肝炎 膽道閉鎖 溶血病 感染肝C膽道生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年24新生兒肝炎病理特點(diǎn)肝細(xì)胞巨樣變肝C非特異性反應(yīng) 肝炎 膽 B超有相應(yīng)改變新生兒肝炎臨床表現(xiàn)輕型：普通型 起病緩、晚：生后1-3周出現(xiàn)黃疸，持續(xù)長，時輕、時重，暗黃色伴有消化道癥狀：尿、便異常：尿深黃色，便色變淺，間斷性 肝輕、中度腫大，脾一般不大實(shí)驗(yàn)室檢查：GPT 膽紅素以直膽為主，AFP生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年25 B超有相應(yīng)改變新

11、生兒肝炎臨床表現(xiàn)輕型：普通型 起病緩、晚臨床表現(xiàn)重型新生兒肝炎癥狀、體征似膽道閉鎖并發(fā)癥：（II、VII、IX、X）出血癥狀 皮膚消化道顱內(nèi) 低蛋白血癥： 肝昏迷: 脂溶性維生素缺乏：A、D、E、K微量元素缺乏：Fe、Zn生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年26臨床表現(xiàn)重型新生兒肝炎癥狀、體征似膽道閉鎖并發(fā)癥：（II、 B超：有相應(yīng)改變。病因：特點(diǎn)：生后2-3周出現(xiàn)黃疸，黃綠色，進(jìn)行性加重。 早期無癥狀，3個月左右可發(fā)展為膽汁淤積性肝硬化，肝昏迷。 持續(xù)性排豆油色尿、白陶土色便。 肝脾明顯腫大，質(zhì)地硬。 化驗(yàn)：早期肝酶、AFP正常，晚期增高?？偰懮?，直膽明顯升高。膽道閉鎖 不清，可能與宮內(nèi)感染有關(guān)生兒黃

12、疸溶血病嚴(yán)超英7年27 B超：有相應(yīng)改變。病因：特點(diǎn)：生后2-3周出現(xiàn)黃疸，黃綠引起肝細(xì)胞巨樣變敗 血 癥 發(fā)生黃疸機(jī)制：早期，間膽高為主 晚期，直膽高為主 病原體引起RBC破壞毒素抑制肝酶活性生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年28引起肝細(xì)胞巨樣變敗 血 癥 發(fā)生黃疸機(jī)制：早期 新生兒溶血病 (hemolytic disease of the newborn) 生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年29 新生兒溶血病 生兒黃疸溶血一、概 述定義：本病是指因母嬰血型不和引起的新生兒同種免疫性溶血。發(fā)病情況： 人類有26個血型系統(tǒng)，400多個血型。ABO Rh MN Kell,Buffy85.3%14.6%0.1%Rh:

13、漢 族：Rh(+):99.66% ， Rh(-) :0.34%少數(shù)民族Rh(-)較多：維族，布依族，苗族白人黑人生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年30一、概 述定義：本病是指因母嬰血型不和引起的新生兒同種免 二、發(fā) 病 機(jī) 制RBCIgG 生理情況病理情況O型母親RBCRBCA型胎兒血管外溶血AAAIgG生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年31 二、發(fā) 病 機(jī) 制RBCI胎兒RBC抗原性較弱（為成人抗原1/4-1/5）母體本身存在的血型抗體主要為IgM胎兒組織中有血型物質(zhì)，可中和部分抗體臨床癥狀輕，被誤診或漏診ABO血型不合特點(diǎn)以母為“O”子為“A”或“B” 溶血最常見可發(fā)生在第一胎真正發(fā)生溶血者少（占26%）生兒

14、黃疸溶血病嚴(yán)超英7年32胎兒RBC抗原性較弱（為成人抗原1/4-1/5）ABO血型不 母為“O”子為“A”或“B” 溶血最常見：0型RBC的抗原與A或B抗原 分子差異性大ABO溶血可發(fā)生在第一胎：A、B抗原廣泛存在于自然界生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年33 母為“O”子為“A”或“B” 溶血最常見：ABORh僅存在人（猿）RBC上Rh血型不合特點(diǎn)抗原性依次為：DECced臨床上D抗原陽性叫Rh(+),D抗原陰性叫Rh(-)母親Rh(-),胎兒Rh(+)溶血母親Rh(+),胎兒Rh(+),RhE,C,c,e不合一般不發(fā)生在第一胎:初發(fā)免疫反應(yīng)主要是IgM生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年34Rh僅存在人（猿）R

15、BC上Rh血型不合特點(diǎn)抗原性依次為：D 三、臨 床 表 現(xiàn) (Rh重于ABO)貧血:全身表現(xiàn)：膽紅素腦?。?肝脾腫大：黃疸:24小時內(nèi)出現(xiàn)，皮膚呈橘黃色皮膚粘膜蒼白輕者：Hb14g/dl重者：Hb20mg/dl早產(chǎn)兒8-10mg/dl血腦屏障功能減低： 早產(chǎn)、低體重 缺氧、酸中毒 低血糖、低體溫感染生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年37促使腦病發(fā)生的因素：間膽量增高：足月兒20mg/dl早產(chǎn)兒凝視、尖叫、抽搐、肌張力增高、角弓反張、呼衰、DIC、肺出血，約1/21/3死亡。1-2天。多發(fā)生于生后2-7天。表現(xiàn)為嗜睡、拒乳、肌張力低下，原始反射減弱。半天-1天。早期： 痙攣期：臨 床 特 點(diǎn)吸吮及對外界反

16、應(yīng)先恢復(fù)，隨之呼吸好轉(zhuǎn)，肌張力恢復(fù)。持續(xù)2周。 恢復(fù)期：2個月后聽、視力障礙，智力下降、癲癇、手足徐動等。 后遺癥期： 膽紅素腦病：生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年38凝視、尖叫、抽搐、肌張力增高、角弓反張、呼衰、DIC、肺出 患兒血清特異抗體 直接Coombs試驗(yàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):膽紅素: 母子血型:RbcHbRct抗體釋放試驗(yàn) 間接Coombs試驗(yàn) 注意:應(yīng)在生后24-96小時作，1周后常陰性。 總膽增高，以間膽為主游離抗體生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年39 患兒血清特異抗體直接Coombs試驗(yàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查血常IgGRBCRBCIgG抗人球蛋白RBCIgGRBCIgG生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年40R

17、BCIgG抗人球蛋白RBCIgG生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年4IgGRBCRBCIgG抗人球蛋白RBCIgGRBCIgG生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年41RBCIgG抗人球蛋白RBCIgG生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年4B超實(shí)驗(yàn)室檢查五、診 斷產(chǎn)前診斷病史血型及血型抗體測定 羊水檢查生后診斷病史 臨床表現(xiàn)生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年42B超實(shí)驗(yàn)室檢查五、診 斷產(chǎn)前診斷病史血型及血型抗體測定 六、治 療產(chǎn)前治療提前分娩 孕母血漿置換宮內(nèi)輸血生后治療 光療 藥物治療 支持治療 換血療法生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年43六、治 療產(chǎn)前治療提前分娩 孕母血漿置換宮內(nèi)輸血生后治療光 療適應(yīng)癥：機(jī) 制：注意事項：副作用：方 法：

18、生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年44光 療適應(yīng)癥：機(jī) 制：注意事項：副作用：方 法： 生黃疸發(fā)生在早產(chǎn)兒、低出生體重兒或同時伴有血腦屏障開放的因素。光療適應(yīng)癥 足月兒總膽紅素大于12.9mg/dl產(chǎn)前診斷Rh溶血 ，生后出現(xiàn)黃疸。換血前后生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年45黃疸發(fā)生在早產(chǎn)兒、低出生體重兒光療適應(yīng)癥 足月兒總膽紅素大于水溶性代謝產(chǎn)物光療選擇： 機(jī)制間膽排出光:460-465nm氧化、異構(gòu)化膽、腸道 尿藍(lán)光: 427-475nm 綠光: 514.5(510-530)nm白光: 160-320w生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年46水溶性代謝產(chǎn)物光療選擇：機(jī)制間膽排出光:460-465nm氧全身暴露，保護(hù)好眼

19、睛、會陰部。注 意 事 項注意保溫，防止體溫過高散熱 不顯性失水過低低體溫寒冷損傷綜合癥生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年47全身暴露，保護(hù)好眼睛、會陰部。注 意 事 項注意保溫，防止體 青銅癥副 作 用腹瀉核黃素減少DNA損傷皮疹 低鈣抽搐（3-4小時）（24小時）（72小時）（直膽4mg/dl）生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年48 青銅癥副 作 用腹瀉核黃素減少DNA損傷皮疹 低鈣抽搐（方 法間斷照射:一般照射6-12小時，停止2-4小時，共照射1-2天，嚴(yán)重者3-4天以上，待膽紅素降至安全范圍停止。優(yōu) 點(diǎn)：較持續(xù)照射效果好可減輕副作用生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年49方 法間斷照射:一般照射6-12小時，停止2-4小時，IVIG: 1g/kg阻斷抗體上FC受體藥 物 治 療 肝酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥作用：誘導(dǎo)肝酶活性增加Y蛋白量 用法： 5-8mg/kg.d，分次口服