甲亢的核醫(yī)學(xué)治療課件

1、甲亢的核醫(yī)學(xué)治療甲亢的核醫(yī)學(xué)治療甲亢的核醫(yī)學(xué)治療甲亢病因彌漫性甲狀腺腫伴機(jī)能亢進(jìn)（Graves?。┱?8-90%功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤伴甲亢 （Plummer病）結(jié)節(jié)功能自主結(jié)節(jié)外正常甲狀腺組織被抑制多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢結(jié)節(jié)性腫大多年后出現(xiàn)甲亢結(jié)節(jié)間正常甲狀腺組織增生2021/4/272甲亢的核醫(yī)學(xué)治療甲亢的核醫(yī)學(xué)治療甲亢的核醫(yī)學(xué)治療甲亢病因彌漫甲亢病因彌漫性甲狀腺腫伴機(jī)能亢進(jìn)（Graves?。┱?8-90%功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤伴甲亢 （Plummer病）結(jié)節(jié)功能自主結(jié)節(jié)外正常甲狀腺組織被抑制多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢結(jié)節(jié)性腫大多年后出現(xiàn)甲亢結(jié)節(jié)間正常甲狀腺組織增生2021/4/272

2、甲亢病因彌漫性甲狀腺腫伴機(jī)能亢進(jìn)（Graves?。?021/甲狀腺炎伴甲亢亞甲炎、橋本病早期表現(xiàn)自身免疫性甲狀腺疾?。ê笫觯┑饧卓旱馀c甲狀腺疾病的關(guān)系（后述）醫(yī)源性甲亢甲狀腺素的攝入量過大青春期甲亢甲狀腺激素的需求增加2021/4/273甲狀腺炎伴甲亢2021/4/273比較罕見的原因甲狀腺癌伴甲亢垂體性甲亢異位TSH綜合癥伴甲亢肢端肥大癥伴甲亢異位甲狀腺腫伴甲亢新生兒甲亢2021/4/274比較罕見的原因2021/4/2742021/4/2752021/4/275自身免疫性甲狀腺患者血液中存在多種TSH受體抗體，各抗體成份之間相對平衡。平衡的破壞導(dǎo)致臨床癥狀的變化。橋本病以TMAb、TGI、

3、TFIAb為主，表現(xiàn)為甲狀腺功能減低；Graves病以TSAb、TGI為主，表現(xiàn)為功能亢進(jìn)。Graves病、橋本病、粘液性水腫被認(rèn)為是同一種疾病的不同臨床類型。Graves病TGAb、TMAb的持續(xù)陽性，提示合并 橋本病，功能減退的可能性較大。少數(shù)病例可由橋本病發(fā)展成為粘液性水腫，然 后轉(zhuǎn)化為Graves病。2021/4/276自身免疫性甲狀腺患者血液中存在多種TSH受體抗體，各抗體成份碘與甲狀腺疾病正常人每日需攝碘100-150微克 ， 安全 范圍50-900微克。碘入體內(nèi)后80-90%分布于甲狀腺，10% 分布于肌肉中； 甲狀腺：血漿碘濃度=25-50：1。每日排出碘量100-150微克

4、，與攝入量接 近，90%經(jīng)尿液排出， 10%經(jīng)糞便排出 ， 可以通過檢測尿碘了解攝入量。 2021/4/277碘與甲狀腺疾病正常人每日需攝碘100-150微克 ， 安缺碘致甲狀腺腫 （尿碘50微克/天）全世界10億人，我國3.7億人生活在碘缺乏的環(huán)境中，其中世界2.11億，我國3500萬患地方性甲狀腺腫。 90年世界衛(wèi)生大會要求2000年以前消滅碘缺乏病。在地方性甲狀腺腫的發(fā)病中，除碘缺乏外，生甲狀腺物質(zhì)以及營養(yǎng)物質(zhì)缺乏亦是其中的重要因素。病人激素水平正?；蛘哂蠺3輕度升高，T3/T4比值增加，TSH可代償性分泌增加。我國預(yù)防地甲病的碘鹽濃度在1/10萬-1/1萬，達(dá)到防 治的要求，提倡在特殊

5、人群加用碘油；對甲狀腺腫患 者補(bǔ)以適量甲狀腺素抑制TSH分泌，可使腫大甲狀腺 縮小，重度腫大及疑有惡變者宜手術(shù)治療。2021/4/278缺碘致甲狀腺腫2021/4/278高碘致甲狀腺腫伴甲減 （尿碘900微克/天）正常甲狀腺對過量碘化物的攝入通過wolff-chaikoff效應(yīng)抑制激素合成，但隨著碘的進(jìn)一 步增加，這種抑制作用消失，稱“碘脫逸”。在甲狀腺自身功能有障礙的病人，如橋甲病、 甲狀腺囊性纖維化、 Graves病手術(shù)或131碘治 療后，這種抑制作用持續(xù)存在而出現(xiàn)甲減。國外不少文獻(xiàn)報道：甲狀腺炎補(bǔ)碘、Graves 病131碘治療后甲減發(fā)生增加。2021/4/279高碘致甲狀腺腫伴甲減20

6、21/4/279碘甲亢在地方性甲狀腺腫流行地區(qū)補(bǔ)碘以后，甲亢的發(fā)病率增加，可能的原因：缺碘TSH分泌增多 合成未碘化甲狀腺球蛋白 補(bǔ)碘后迅速碘化Graves病在缺碘地區(qū)未表現(xiàn)出甲亢非地甲病流行地區(qū)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中的自主功能結(jié)節(jié)或腺瘤，在攝入碘量增加時，產(chǎn)生過量甲狀腺激素。Graves病的ATD治療在缺碘地區(qū)緩解率高、復(fù)發(fā)率低；國外資料報告隨著食物碘量的增加，Graves病緩解率逐年下降。2021/4/2710碘甲亢2021/4/2710Graves?。ǘ拘詮浡约谞钕倌[）2021/4/2711Graves病（毒性彌漫性甲狀腺腫）2021/4/2711近年來，隨著人們生活節(jié)奏的加快，發(fā)生率有增

7、加的趨勢。(1/2001/100)遺傳易感性+精神因素自身免疫性疾病家族集中傾向。有家族史，發(fā)病率為8%；單卵 雙生同時發(fā)病率為47%， 雙卵雙生同時發(fā)病率 為3.1%； 與HLA-B2密切相關(guān)。62%的Graves病人起病與精神刺激有關(guān)， 病情 的變化與情緒活動有關(guān) ， 87.5%的病人睡眠質(zhì) 量差。2021/4/2712近年來，隨著人們生活節(jié)奏的加快，發(fā)生率有增加的趨勢。(1/2抗甲狀腺藥物、放射性131碘、甲狀腺次全切除是治療Graves病常用的三種方法。三種方法均不能糾正免疫功能紊亂，都有一定的局限性。在方法的選擇上：根據(jù)病情、醫(yī)療條件、病員家庭環(huán)境等因素與患者一起慎重地選擇一種較合適

8、的治療方法。中國：70%左右的病人使用ATD治療； 美國：70%的病人采用放射性131碘治療。（Wartofsky Letal, Thyroid,1991;1:129）131碘治療由于設(shè)備條件和技術(shù)力量的限制，國內(nèi)過去較少開展，但現(xiàn)在應(yīng)用越來越廣泛。2021/4/2713抗甲狀腺藥物、放射性131碘、甲狀腺次全切除是治療Grave Graves病的放射性131碘治療 1942年Hertz首創(chuàng)放射性131碘治療Gravse病， 至今歷時50余年， 治療150萬例， 國內(nèi)治療 10萬例。實(shí)踐證明： 放射性131碘治療是一種簡便、 有效、 安全的Graves病治療方法；越來越多 的臨床醫(yī)生將它作為成

9、人甲亢治療的首選方 法。國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊.1997；17（ 3 ）：1312021/4/2714 Graves病的放射性131碘治療 1942年Hertz首治療原理甲狀腺有高度選擇性濃聚碘的功能, 口服131碘 后 80-90% 濃聚于甲狀腺， 131 碘釋放出能量 364Kev的 射線, 破壞部分甲狀腺組織，減少 甲狀腺激素的合成和分泌，達(dá)到治療甲亢的目 的； 射線的射程1-2mm, 不會損傷周圍器官 和組織。2021/4/2715治療原理甲狀腺有高度選擇性濃聚碘的功能, 口服131碘20治療過程 采用一次服藥法，門診治療, 一般不需住院。國際原子能機(jī)構(gòu)(IAEA)規(guī)定, 131碘用量55

10、5MBq (15mCi)需要隔離。治療前必要的檢查：甲狀腺激素水平和免疫狀態(tài)(TGAb/TMAb/TRAb)甲狀腺攝 131碘功能測定(最高攝碘率/有效半衰期)甲狀腺顯像(甲狀腺位置/形態(tài)/大小/重量/腺葉內(nèi) 各部分的功能狀態(tài)核素分布)服藥后一般2-3周出現(xiàn)療效，2-3月可痊愈。 14-22%的患者要5-6個月才完全發(fā)揮療效。2021/4/2716治療過程 采用一次服藥法，門診治療, 一般不需住院。2021療效分型1型-痊愈型:1a型：2-3月T3、T4降到正常水平以下，TSH隨之 升高，1-2個月T3、T4、TSH恢復(fù)正常。1b型：2-3周T3、T4接近正常，2-3月完全正常。2型-緩解不全

11、型: 治療后6個月以內(nèi)T3、T4略有下 降，但仍高于正常，癥狀、體征有好轉(zhuǎn)但未消失。需要第二次131碘治療。3型-未定型: 治療后T3、T4呈波動性下降，2-3月 降到正常范圍 ，3-4月又上升超過正常，癥狀亦與 激素水平變化平行。 觀察1年左右，仍無緩解可考慮第二次治療。2021/4/2717療效分型1型-痊愈型:2021/4/2717治療效果比較公認(rèn)的療效：2021/4/2718治療效果比較公認(rèn)的療效：2021/4/2718治療的安全性五、六十年代人們因?yàn)閾?dān)心電離輻射的軀體效應(yīng)和遺傳效應(yīng)，對放射性131碘治療Graves病作了較多的限制；經(jīng)過50年的臨床實(shí)踐，這些顧慮已基本消除。2021/

12、4/2719治療的安全性五、六十年代人們因?yàn)閾?dān)心電離輻射的軀體效應(yīng)和遺傳致甲狀腺癌？甲亢病人甲狀腺癌的自然發(fā)生率0.15-2.5%。 截止1988年，131碘治療甲亢100萬例，自然例 數(shù)為1500， 文獻(xiàn)報告28例， 其中10例為相隔 時間10年。1974年B.M.Dobyns研究顯示：2021/4/2720致甲狀腺癌？甲亢病人甲狀腺癌的自然發(fā)生率0.15-2.5%131碘治療甲狀腺癌發(fā)生的機(jī)率較低，可能是甲狀腺細(xì)胞被破壞，不能進(jìn)行分裂，不會形成惡性生長。鑒于兒童131碘治療后容易發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)，而結(jié)節(jié)易發(fā)生癌變，所以認(rèn)為兒童甲亢在其它方法禁忌或者無效才使用。2021/4/2721131碘治

13、療甲狀腺癌發(fā)生的機(jī)率較低，可能是甲狀腺細(xì)胞被破壞，致白血?。?31碘治療中骨髓的吸收劑量為0.59cGy/37MBq(6rad/10mCi)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于致白血病的劑量。1984年B.M.Dobyns研究顯示(20個醫(yī)療單位)白血病的自然人群發(fā)病率為3.65-4.13/10萬人, 我國至84年采用131碘治療甲亢5萬余例，報道 3例。2021/4/2722致白血?。?31碘治療中骨髓的吸收劑量為0.59cGy/37影響生育和遺傳？J.Robbins：無論男性或女性，131碘治療時性腺受到的輻射劑量為0.2cGy，相當(dāng)于一次靜脈腎盂造影或子宮輸卵管造影所受的輻射劑量。國內(nèi)外大量研究顯示：均未發(fā)現(xiàn)13

14、1碘治療以后畸形、早產(chǎn)、死胎的發(fā)生率增加。131碘治療后的婦女，均能生育健康子女。鑒于遺傳效應(yīng)的長期性，需長期隨訪才能得出正確的結(jié)論，將妊娠婦女列為131碘治療的禁忌是必要的。2021/4/2723影響生育和遺傳？J.Robbins：無論男性或女性，131碘國際甲狀腺研究進(jìn)展1998(Thyroid International)文獻(xiàn)：Dr. Per Ball, M.D, PHD 癌癥流行病科Radiumhement,Karolinska大學(xué)醫(yī)院,斯得哥爾摩,瑞典.結(jié)論：不能限制任何懷疑或者已確診甲狀腺疾患的病人使用131碘，唯一值得重視的是年輕病人，因?yàn)槲覀儗和械闹掳┳饔昧私獠欢啵煌渌?/p>

15、療一樣， 131碘治療也應(yīng)遵循ALARA原則 ，即給予“達(dá)到最滿意療效的最小劑量”。2021/4/2724國際甲狀腺研究進(jìn)展1998(Thyroid Intern不良反應(yīng)和并發(fā)癥75%-80%的患者無任何反應(yīng)。少數(shù)病人會出現(xiàn)各種各樣的反應(yīng)。2021/4/2725不良反應(yīng)和并發(fā)癥75%-80%的患者無任何反應(yīng)。2021/早期反應(yīng)少數(shù)病人出現(xiàn)一過性厭食、乏力、頭暈及局部甲狀腺位置輕度疼痛，不作處理或?qū)ΠY治療。少數(shù)病人服用131碘后出現(xiàn)癥狀加重，極少數(shù)因有感染、精神刺激等誘因而出現(xiàn)甲亢危象。2021/4/2726早期反應(yīng)少數(shù)病人出現(xiàn)一過性厭食、乏力、頭暈及局部甲狀腺位置輕甲亢危象發(fā)生率：國內(nèi)報道1%

16、左右，M.T.Mc Dermott報道0.34% 。天津醫(yī)大附院3000例、華西醫(yī)大附院2000例治療病例 未發(fā)現(xiàn)真正的甲亢危象。但是甲亢危象的死亡率可以高達(dá)20-30% ， 所以應(yīng)引 起重視。原因：病情嚴(yán)重者131碘治療前未采用抗甲狀腺藥物控制 癥狀， 或者131碘治療后感染、 強(qiáng)烈的精神刺激作用下造 成大量甲狀腺素迅速分泌入血。治療：迅速減少甲狀腺激素的合成和釋放，降低機(jī)體的 反應(yīng)。復(fù)方碘溶液、丙基硫氧嘧啶、受體阻滯劑、 皮質(zhì)激素等。2021/4/2727甲亢危象發(fā)生率：2021/4/2727晚期反應(yīng)國內(nèi)報道2-5%(國外5-10%)的患者131碘治療后2-6 個月出現(xiàn)甲狀腺功能低下， 稱

17、為早發(fā)甲低。1-4月 后自行緩解， 一般不必治療，重癥者補(bǔ)以適量甲狀 腺片。與131碘的強(qiáng)度和個體對射線的敏感性有關(guān)。國內(nèi)報道2.7%-5.2% (國外10%) 的病人131碘治療1年 或數(shù)年以后發(fā)生甲狀腺機(jī)能低下， 稱為晚發(fā)甲低。 并且其發(fā)生率以每年1.84左右的速度遞增。其發(fā)病率的高低與131碘劑量大小無關(guān)。晚發(fā)甲低的發(fā)生非131碘治療獨(dú)有，抗甲狀腺藥物、甲狀 腺次全切除，甚至未經(jīng)任何治療的病人都可能出現(xiàn)。2021/4/2728晚期反應(yīng)國內(nèi)報道2-5%(國外5-10%)的患者131碘131碘治療以后晚發(fā)甲低發(fā)生的可能原因自體免疫過程有關(guān)， 甲低發(fā)生者TGA、TMA 滴度較高。與TSH受體抗

18、體的活力的改變有關(guān)。與膳食中碘含量的增加和抗甲狀腺藥物應(yīng)用減少有關(guān)。前者抑制甲狀腺激素的合成，而后者具有抗輻射作用。2021/4/2729131碘治療以后晚發(fā)甲低發(fā)生的可能原因自體免疫過程有關(guān)， 甲晚發(fā)甲低的治療對亞臨床甲低， 即僅TSH升高， 可密切隨訪 觀察，不應(yīng)給甲狀腺制劑。(也有主張早給藥)對伴 T3、T4 激素降低的病人， 補(bǔ)以適量的甲 狀腺素便足以維持生命活動的需要， 不致造 成嚴(yán)重不利影響。部分病人雖然激素水平減低， 但沒有任何不 適，生活質(zhì)量不受影響。2021/4/2730晚發(fā)甲低的治療對亞臨床甲低， 即僅TSH升高， 可密切隨訪綜上所述131碘治療是治療Graves病簡便、有

19、效、安全的方法，成本效果比高，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的要求131碘治療晚發(fā)甲低是該治療美中不足之處，也是臨床研究的重要課題；不能因?yàn)榧椎偷某霈F(xiàn)否認(rèn)其它優(yōu)越性，而代之療效更不滿意的方法；只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并科學(xué)合理給藥，就能提高治愈率，將甲低的發(fā)生降到最低水平。2021/4/2731綜上所述131碘治療是治療Graves病簡便、有效、安全的方Graves病131碘治療適應(yīng)癥 Lazarrus認(rèn)為(J Rcoll physician Lond,1995;29:464)只有妊娠和哺乳期婦女是禁忌癥；除10歲以下兒童 慎用外，其余年齡均可安全使用。朱禧星認(rèn)為(實(shí)用內(nèi)科學(xué)第九版1946頁)年齡在25歲以上的甲

20、亢病人；抗甲狀腺藥物治療復(fù)發(fā)、無效、過敏者；甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)者；甲亢合并心臟病、糖尿病、肝腎損害等手術(shù) 禁忌者；甲亢合并突眼者。2021/4/2732Graves病131碘治療適應(yīng)癥 Lazarrus認(rèn)為(J 我們的體會甲狀腺不大或輕度腫大、質(zhì)地柔軟、年齡小、病情輕、初發(fā)或者病程短、女性未育、抗體滴度高，不要首先使用131碘治療；甲狀腺中度腫大、質(zhì)地中硬、年齡較大、病情重、久治不愈、男性病人、已婚已育、抗體陰性，可以放心使用131碘治療；年齡 19 mm， 重者可導(dǎo)致失明 ， 稱為 Graves病眼、 浸潤性突眼、惡性突眼等。極少數(shù)病人具有典型甲亢突眼的表現(xiàn)，但甲狀腺功能正常，稱為眼型 G

21、raves病。2021/4/2735Graves病合并突眼癥50-70%的Graves病合并突Graves眼?。ń櫺酝谎郏┠壳罢J(rèn)為該病系自身免疫性疾病，其發(fā)生與EPS、甲狀 腺刺激性抗體、甲狀腺球蛋白抗體有關(guān)。無論采取何種治療，均有部分病人(10-30%)突眼加重。 觀點(diǎn)一認(rèn)為： 宜采用抗甲狀腺藥物治療 ， 但藥量不宜 過大，避免TSH上升過快加重突眼 ； 觀點(diǎn)二認(rèn)為： 放射性 131碘治療利大于弊， 可使突眼改 善。皮質(zhì)激素 、 免疫抑制劑以及局部治療是控制突眼進(jìn)一 步發(fā)展的有效手段 ； 必要時對嚴(yán)重突眼者可采用球后 放射及手術(shù)眶內(nèi)減壓。2021/4/2736Graves眼?。ń櫺酝谎郏┠壳罢J(rèn)為該病系自身免疫性疾病，Graves病合并肌病甲亢肌病包括肌無力、 周期性麻痹和伴重癥肌無力； 肌無力癥在甲亢治愈后多自行消失