炎性指標(biāo)和臨床意義課件

1、WBC 白細(xì)胞計(jì)數(shù)Endotoxin 內(nèi)毒素IL-6 白介素-6IL-10 白介素-10TNF 腫瘤壞死因子Procalcitonin 降鈣素原CRP C反應(yīng)蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)炎性指標(biāo)與臨床意義炎性指標(biāo)和臨床意義1WBC 白細(xì)胞計(jì)數(shù)臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)炎性指標(biāo)與臨床意降鈣素原 PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5 kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原 PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下炎性指標(biāo)和臨床意義2降鈣素原 PCT血清降鈣素(CT

2、)的前肽物質(zhì)11號染色體上轉(zhuǎn)PCT體內(nèi)外穩(wěn)定性好，有利于檢測。 血漿中的PCT非常穩(wěn)定，收集標(biāo)本24h后，PCT濃度在室溫下大約下降12，在4大約下降6 不受以下因素影響* 類固醇藥物* 檢測不受采血后細(xì)菌污染的影響* 自身免疫性疾病* 年齡、性別* 免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染 炎性指標(biāo)和臨床意義3PCT體內(nèi)外穩(wěn)定性好，有利于檢測。 炎性指標(biāo)和臨床意義3未確定PCT排出的特定途徑，經(jīng)腎臟排出很少，嚴(yán)重腎功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高雖然尿液濃度波動(dòng)范圍較大，但尿液PCT/血漿PCT14 因此，對有腎衰竭或接受人工腎替代治療的病人而言，仍可用PCT來診斷是否細(xì)菌感染 PCT清除炎

3、性指標(biāo)和臨床意義4PCT清除炎性指標(biāo)和臨床意義4在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測到其水平的增長，12h34到達(dá)峰值；快速衰減 半衰期約20-24 小時(shí) ，且不受腎功能影響，可以快速反映治療效果在疾病監(jiān)測方面，PCT有著自然的優(yōu)勢!炎性指標(biāo)和臨床意義5在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReiPCT與其他炎癥反應(yīng)因子在對感染程度嚴(yán)重性的判斷上，PCT比IL-6、IL-8能更好的區(qū)分膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休

4、克，有著更好的分析效果Impact of guiding ATB duration by PCT levels on ATB consumption in pts with severe sepsis and no proven source and pathogen.在膿毒血癥患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房當(dāng)天，進(jìn)行血清降鈣素原（PCT）、白介素6（IL-6）和白介素8（IL-8）的檢測結(jié)果進(jìn)行的比較分析Use of Procalcitonin level as part of a decision tree to discontinue antibiotics when started empiri

5、cally in the ICU in hemodynamically stable patients with no site of infection identified炎性指標(biāo)和臨床意義6PCT與其他炎癥反應(yīng)因子在對感染程度嚴(yán)重性的判斷上，PCT比PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性Mller et al., CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004在傳染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1

6、-CRP：特異性低，僅僅是急性時(shí)相反應(yīng)標(biāo)志物PCT：公認(rèn)的細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物炎性指標(biāo)和臨床意義7PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的C膿毒癥中PCT的使用(ICU)*德國重癥學(xué)會(huì)膿毒癥診斷指導(dǎo)方針PCT 2 ng/ml 表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克 PCT參考范圍（ng/mL） 全身性細(xì)菌感染 升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克 臨床評估 不可能 低風(fēng)險(xiǎn) 確定低PCT值6-24小時(shí)后可能 較有可能 非常有可能 中度風(fēng)險(xiǎn) 高風(fēng)險(xiǎn) 非常高的風(fēng)險(xiǎn) 在6-24小時(shí)后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時(shí)后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT炎性指標(biāo)和臨床意義8膿

7、毒癥中PCT的使用(ICU)*德國重癥學(xué)會(huì)膿毒癥診斷指導(dǎo)方下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用0.1PCT參考范圍（ng/mL） 細(xì)菌病因?qū)W的解釋 抗生素治療的推薦意見 臨床評估 非常不可能 強(qiáng)烈反對 6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT 不可能 反對 6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT可能 推薦考慮PCT過程 非常有可能 強(qiáng)烈推薦考慮PCT過程 炎性指標(biāo)和臨床意義9下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。 炎性指標(biāo)和臨床意義13革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌厭降鈣素原 Procalcitonin (PCT)

8、細(xì)菌感染/膿毒癥嚴(yán)重程度判斷膿毒癥治療效果監(jiān)測及預(yù)后評估炎性指標(biāo)和臨床意義14降鈣素原 Procalcitonin (PCT)細(xì)菌感細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷 在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷炎性指標(biāo)和臨床意義15細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷 在感染疾病嚴(yán)重程度的PCT血中濃度膿毒癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(n=109)F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001

9、通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程炎性指標(biāo)和臨床意義16膿毒癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(n=109)F. Stber抗生素的有效管理降鈣素原 Procalcitonin (PCT)炎性指標(biāo)和臨床意義17抗生素的有效管理降鈣素原 Procalcitonin 炎性指標(biāo)和臨床意義18炎性指標(biāo)和臨床意義18PCT best performing biomarker for bacterial infection/sepsis對于細(xì)菌感染/膿毒血癥，目前PCT是最好的生物學(xué)指標(biāo) 細(xì)菌感染后快速升高細(xì)菌感染時(shí)高的靈敏度和特異

10、性感染的嚴(yán)重程度快速反映抗生素的治療效果總結(jié)早期診斷改善細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷準(zhǔn)確性疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評估治療決策的支持炎性指標(biāo)和臨床意義19PCT best performing biomarker 非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括:大創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷后的前兩天持續(xù)性或重癥心源性休克，或持續(xù)性器官灌注異常的病人免疫刺激藥物 (OKT3,TNFa,IL-2.)血液透析 （長期血液透析患者血漿PCT值可達(dá)1.5ng/ml）中暑出生48小時(shí)以內(nèi)的新生兒小細(xì)胞肺癌和甲狀腺C-細(xì)胞癌PCT略微增加感染早期 ( 6-12 小時(shí)后重新檢測!)之前進(jìn)行過有效的抗生素治療非典型性肺炎(肺炎支原體、肺

11、炎衣原體)局部感染 (腎炎)PCT檢測的局限性炎性指標(biāo)和臨床意義20非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括:PCT略微增加PC非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn) (ng/mL)評論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性僅為 53%, 高峰期敏感性90%, 念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6軍團(tuán)菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺結(jié)核2 (平均 4.16)敏感性30% 特異性82%, 建議在HIV患者中使用Int J Tub

12、erc Lung Dis.2006支原體0.5 (平均 0.2-0.96 )敏感性20%, 反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國當(dāng)代兒科雜志 2007炎性指標(biāo)和臨床意義21非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn) (ng/mPCT與真菌感染重癥醫(yī)學(xué)雜志.2006;32:1577-83 菌血癥念珠菌血癥 單單一次PCT檢測不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律炎性指標(biāo)和臨床意義22PCT與真菌感染重癥醫(yī)學(xué)雜志.2006;32:1577-8PCT作為全身嚴(yán)重感染標(biāo)志物的優(yōu)勢 WBC、體溫、CRP及細(xì)胞因子（如IL-6、TNF-)等是臨床上常規(guī)的感染檢測指標(biāo)。

13、WBC 用于診斷感染的準(zhǔn)確性很低，不同微生物感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以升高、降低甚至缺乏，尚有許多因素能夠影響WBC計(jì)數(shù)，缺乏敏感性和特異性。ESR可作為許多感染和非感染疾病診斷的輔助參考指標(biāo)，但無特異性，影響因素多。炎性指標(biāo)和臨床意義23PCT作為全身嚴(yán)重感染標(biāo)志物的優(yōu)勢 WBC、體溫、CRP及細(xì)PCT作為全身嚴(yán)重感染標(biāo)志物的優(yōu)勢CRP 由肝細(xì)胞產(chǎn)生的一種急性相蛋白質(zhì)，分子量23KD，IL-6是CRP合成的主要刺激因子。多種感染及非感染因素均可引起CRP升高，血CRP對細(xì)菌感染診斷準(zhǔn)確性較差。 在炎癥開始8-12h后才能從血清中檢測出，明顯遲于PCT水平的升高。在全身嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，血PCT增加較

14、CRP早和快，當(dāng)感染控制后回到正常范圍也較CRP快；但在局部感染時(shí)PCT一般不升高，而CRP可升高。 所以在沒有全身感染時(shí)，CRP是一個(gè)重要的觀察指標(biāo)，而在全身嚴(yán)重感染時(shí)，PCT為一個(gè)敏感性、特異性更高的指標(biāo)。而細(xì)胞因子如IL-6、IL-1、TNF-半衰期很短（數(shù)分鐘至幾小時(shí)）。 IL6：一種前炎癥細(xì)胞因子，膿毒癥時(shí)IL6的水平可以診斷感染及判定預(yù)后,其他非感染因素也會(huì)引起IL6的非特異性升高。相比而言，PCT半衰期較長（20-24h），是個(gè)理想的感染檢測指標(biāo)。炎性指標(biāo)和臨床意義24PCT作為全身嚴(yán)重感染標(biāo)志物的優(yōu)勢CRP 由肝細(xì)胞產(chǎn)生的一種IL-6分子結(jié)構(gòu)184個(gè)氨基酸的小分子多肽炎性指標(biāo)和

15、臨床意義25IL-6分子結(jié)構(gòu)184個(gè)氨基酸的小分子多肽炎性指標(biāo)和臨床意義IL-6: 多來源 多作用IL-6PC12 細(xì)胞CRPFibrinogenSAAetc.骨髓瘤細(xì)胞系膜細(xì)胞肝細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞分化角化細(xì)胞B 細(xì)胞Ig 產(chǎn)生T 細(xì)胞分化B 細(xì)胞T細(xì)胞 表皮角化細(xì)胞系膜細(xì)胞單核細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維母細(xì)胞巨噬細(xì)胞合胞體滋養(yǎng)層細(xì)胞巨核細(xì)胞血小板產(chǎn)生破骨細(xì)胞激活造血肝細(xì)胞多向細(xì)胞集落形成細(xì)胞Naka T, et al. Arthritis Res 2002; 4(Suppl 3):S233S242.增殖炎性指標(biāo)和臨床意義26IL-6: 多來源 多作用IL-6PC12 細(xì)胞C急性炎癥的早期標(biāo)志物外傷、創(chuàng)傷、

16、應(yīng)激、感染、腦死亡和腫瘤等導(dǎo)致的急性炎癥時(shí)，IL-6迅速升高血液培養(yǎng)報(bào)告之前即可判斷發(fā)熱患者是否存在感染21. Song M, et al. 20052.Groeneveld AB, et al. 20013. M. Meisner: Prpcalcitonin (PCT) Thieme (Stuttgart, New York), 2000腹膜炎術(shù)后患者3術(shù)后第七天再次發(fā)生膿毒癥IL-6迅速升高術(shù)后第九天PCT升高患者最終死亡炎性指標(biāo)和臨床意義27急性炎癥的早期標(biāo)志物外傷、創(chuàng)傷、應(yīng)激、感染、腦死亡和腫瘤等導(dǎo)IL-6的臨床意義慢性炎癥的量化標(biāo)志物慢性炎癥參與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA)發(fā)生發(fā)展的重要的

17、炎癥介質(zhì)量化的反應(yīng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)程度和關(guān)節(jié)損害可與RA早期診斷的特異性指標(biāo)Anti-CCP聯(lián)合使用Park JY., et al. 2007Gabay C., et al. 2006炎性指標(biāo)和臨床意義28IL-6的臨床意義慢性炎癥的量化標(biāo)志物慢性炎癥Park JIL-6的臨床意義膿毒癥的早期預(yù)警指標(biāo)IL-6在膿毒癥的早期階段快速升高IL-6 水平的升高提示患者有發(fā)生膿毒癥的高危風(fēng)險(xiǎn)膿毒癥患者各種生物標(biāo)志物的水平變化炎性指標(biāo)和臨床意義29IL-6的臨床意義膿毒癥的早期預(yù)警指標(biāo)IL-6在膿毒癥的早BNP分子量3.5kd(32 個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的多肽類神經(jīng)激素)。正常產(chǎn)生部位主要由心室分泌清除 主要 血液透析中性內(nèi)肽酶不能體內(nèi)半衰期22min與GFR相關(guān)性輕微炎性指標(biāo)和臨床意義30BNP分子量3.5kd(32 個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的多肽類神經(jīng)激