術(shù)后腎功能衰竭腎內(nèi)科-課件

1、 術(shù)后腎功能損害 （Postoperative renal function impairment ） 術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件1 術(shù)后腎功能損害 （Postoperati 目 錄術(shù)后腎衰竭腎移植術(shù)后常見問題和治療原則血液凈化本次課重點熟悉了解術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件2 目 錄術(shù)后腎衰竭本次課重點熟悉了解術(shù)后腎功能衰 第一節(jié) 術(shù)后急性腎衰竭(acute renal failure,ARF) 是由于圍手術(shù)期失血、感染、休克、溶血、中毒、嚴(yán)重?fù)p傷或全身性疾病引起急性腎實質(zhì)損害的一種綜合征，是以腎小球過濾急劇下降、含氮分解產(chǎn)物潴留及水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合癥。

2、術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件3 第一節(jié) 術(shù)后急性腎衰竭(acute renal f一、高危因素腎血流灌注不足腎毒性物質(zhì)1 ？2 ？3 ？4 ？1 ？ 2 ？ 3 ？ 4 ？ 5 ？術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件4一、高危因素腎血流灌注不足1 ？2 ？3 ？4 ？1 腎前性二、分類 腎 性 腎后性 術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件5 術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件5三、腎功能監(jiān)測GFR功能監(jiān)測 1、血Cr 2、血BUN GFR功能GFR功能1/3以上 血Cr不是反映GFR的敏感指標(biāo)正常值88.4176.8umol/L(12mg/dl)GFR功能GFR功能1/2以上 血BU

3、N正常值3.27.1mmol/L(820mg/dl)不是反映GFR的敏感指標(biāo)術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件6三、腎功能監(jiān)測GFR功能監(jiān)測GFR功能GFR功能1/3以上 3、血BUN/Cr 正常值為10 20 :1 10 :1 腎前性因素 腎實質(zhì)性疾病 術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件7 3、血BUN/Cr 正常值為10 4. GFR菊粉清除率肌酐清除率測定GFR的金指標(biāo)正常值2.02.3ml/s程序復(fù)雜,不常規(guī)使用術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件8 4. GFR菊粉清除率肌酐清除率測定GFR的金指標(biāo)正常值 5.自由水清除率有早期診斷價值-30-30-25-150-25-15正 常

4、腎功能有變化腎功能輕至中度損害腎功能嚴(yán)重?fù)p害術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件9 5.自由水清除率有早期診斷價值-30-30-25-15 6.血B2微蛋白測定反映GFR的良好指標(biāo)正常人血中濃度低,平均1.5mg/dlGFR功能降低時,血B2微蛋白水平升高術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件10 6.血B2微蛋白測定反映GFR的良好指標(biāo)正常人血中濃度低 7.蛋白質(zhì)負(fù)荷實驗反映腎臟儲備功能的指標(biāo)肌酐清除率是否升高?術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件11 7.蛋白質(zhì)負(fù)荷實驗反映腎臟儲備功能的指標(biāo)肌酐清除率是否升 1. FENa可準(zhǔn)確判斷腎小管功能1%急性腎小管壞死、尿路梗阻和非少尿型急性腎小管壞

5、死腎小管功能監(jiān)測術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件12 1. FENa可準(zhǔn)確判斷腎小管功能1%腎前性 2、尿量正常24h尿量10002000ml少尿:24h尿量400ml或每小時17ml無尿:24h尿量100ml術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件13 2、尿量正常24h尿量10002000ml少尿:24h 3、尿比重與尿濃縮稀釋實驗正常尿比重1.0151.025正常尿滲透壓6001000mOsm/kg.H2O術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件14 3、尿比重與尿濃縮稀釋實驗正常尿比重1.0151.0 胃腸道丟失、燒傷、出血、利尿劑以及第三間隙失液。肝病綜合征以及周圍血管擴張1、低血容量2

6、、CO減少3、腎血管疾病4、腎自動調(diào)節(jié)障礙（ 一 ）腎前性 氮質(zhì)血癥常見原因四、腎前性氮質(zhì)血癥與急性腎小管壞死腎動脈阻塞、狹窄或血栓栓塞。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、非固醇類抗炎止痛藥（NSAID）術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件15 胃腸道丟失、燒傷、出血、利尿劑以及第三間隙失液。肝病綜(二)急性腎小管壞死 1、原因、腎血流灌注不足 是主要發(fā)病原因，占、腎毒性損害 外源性 內(nèi)源性 術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件16(二)急性腎小管壞死 1、原因、腎血流灌注不足是主要 (三)、 發(fā)病機制 1、腎內(nèi)血流動力學(xué)改變 腎總血流量減少 腎總血流量減少 腎小球灌注壓下降 休克或嚴(yán)重血容

7、量不足術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件17 (三)、 發(fā)病機制 1、腎內(nèi)血流動力學(xué) 各種原因低血壓（MAP80mmHg）興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-血管加壓素分泌增加，腎臟分泌的PGA2和PGE2減少腎血流重新分布腎皮質(zhì)血流減少腎小管對鈉、水、尿素再吸收增加 尿鈉、尿量 尿滲透壓 血BUN、Cr腎前性氮質(zhì)血癥術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件18 術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件18 2、腎小管阻塞學(xué)說急性腎缺血或中毒腎小管上皮細(xì)胞受損脫落細(xì)胞等使腎小管閉塞腎小管內(nèi)壓升高GFR下降術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件19 2、腎小管阻塞學(xué)說急性腎缺血或中毒腎小管上皮細(xì)胞 3、

8、腎小球超濾系數(shù)下降 Kf = 單個腎小球濾過率 有效濾過壓腎毒性或缺血 血管收縮 減少毛細(xì)血管表面積術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件20 3、腎小球超濾系數(shù)下降 Kf = 單個腎小 毒性腎小管上皮細(xì)胞受損尿液返漏到腎小管周圍的間質(zhì)和血管內(nèi)腎間質(zhì)水腫4、返漏學(xué)說術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件21 毒性腎小管上皮細(xì)胞受損尿液返漏到腎小管周圍的間質(zhì)和血管(四)病理生理 1、正常GFR100ml/min24h原尿144000ml99%的水回吸收1%的水排出24h排尿量1500ml術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件22(四)病理生理 1、正常GFR100ml/min24h原尿 GFR1ml/

9、min24h原尿1440ml80%的水回吸收20%的水排出24h排尿量288ml2、急性腎小管壞死少尿期腎小管濃縮功能尿比重尿滲透壓術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件23 GFR1ml/min24h原尿1440ml80%的 GFR20ml/min24h原尿28800ml90%的水回吸收10%的水排出24h排尿量2880ml3、腎小管功能逐漸恢復(fù)多尿期術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件24 GFR20ml/min24h原尿28800m GFR4ml/min24h原尿5760ml85%的水回吸收15%的水排出24h排尿量864ml4、非少尿型急性腎衰竭BUN ，Cr術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 p

10、pt課件25 GFR4ml/min24h原尿5760四 、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥(一)、臨床表現(xiàn)1.尿量少尿型非少尿型 400ml/d510日, 最長可達(dá)60天術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件26四 、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥(一)、臨床表現(xiàn)少尿型非少尿型 4 2. 尿比重固定在1.010左右術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件27 2. 尿比重固定在1.010左右術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 3.尿常規(guī)可見尿鈉濃度 ?尿肌酐 ?術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件28 3.尿常規(guī)可見尿鈉濃度 ?尿肌酐 ?術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi) 4.電解質(zhì)紊亂(1) ?(2) ?(3) ?(4) ?(5) ?術(shù)后腎功能衰竭【

11、腎內(nèi)科】 ppt課件29 4.電解質(zhì)紊亂(1) ?(2) ?(3) 5. 水平衡失調(diào)6. 酸堿平衡失調(diào)7. 氮質(zhì)血癥9. 貧血與出血8. 高血壓10. 消化道功能紊亂術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件30 5. 水平衡失調(diào)6. 酸堿平衡失調(diào)7. 氮質(zhì)血癥9. (二)、并發(fā)癥少尿期并發(fā)癥多尿期并發(fā)癥恢復(fù)期并發(fā)癥1？2 ？3 ？4 ？5 ？6 ？術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件31 (二)、并發(fā)癥少尿期并發(fā)癥多尿期并發(fā)癥恢復(fù)期并發(fā)癥1？2五、ARF的診斷與鑒別診斷（一）、病史和臨床表現(xiàn)少尿 最主要癥狀詢問病史 ？術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件32五、ARF的診斷與鑒別診斷（一）、病史和

12、臨床表現(xiàn)少尿 最主要 （二）、實驗室檢查1.尿液檢查2.血生化檢查3.尿鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)的測定4.自由水清除率的測定術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件33 （二）、實驗室檢查1.尿液檢查2.血生化檢查3.尿鈉排泄 1.尿液檢查(1) 尿沉淀檢查(2) 尿生化檢查(3)其他檢查2. ?1. ?3.?2. 尿鈉 ?1. 尿比重 ?3. 滲透壓 ?2. 尿糖 ?1. 尿PH?3. 尿隱血 ?4. 尿蛋白 ?術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件34 1.尿液檢查(1) 尿沉淀檢查(2) 尿生化檢查(3)其 2.血生化檢查(1)BUN、Cr（2）BUN/Cr20:110:1術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科

13、】 ppt課件35 2.血生化檢查(1)BUN、Cr（2）BUN/Cr20: 3.尿鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)的測定判斷腎小管功能狀況1% 提示 ?術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件36 3.尿鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)的測定判斷腎小管功能狀況500 1.020 1.0尿鈉(mmol/L) 40尿肌酐/血肌酐 40 20自由水清除率(%) -1排鈉分?jǐn)?shù) （ 尿鈉 x 血肌酐 ） 1 血鈉 x 尿肌酐腎衰竭指數(shù)（ 尿 鈉 ） 1 尿肌酐/血肌酐尿沉渣 透明管型 棕色顆粒管型術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件39 (四)腎前性氮質(zhì)血癥少尿與急性腎小管壞死的鑒別1.液體補 六、治 療（一）原發(fā)病的治療術(shù)

14、后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件40 六、治 療術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件4 （二）、初發(fā)期的治療1.積極治療原發(fā)病2.甘露醇3.袢利尿劑4.血管擴張劑5.鈣通道阻滯劑6.其他術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件41 （二）、初發(fā)期的治療1.積極治療原發(fā)病2.甘露醇3.袢 初發(fā)期 腎功能開始下降確定腎功能衰竭 特點：如能確認(rèn)和消除其原發(fā)病因，并予以積極治療，則腎功能衰竭尚有恢復(fù)的可能。 術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件42 術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件42 （三）、少尿期治療1.嚴(yán)格控制水和鈉攝入量2.飲食與營養(yǎng)3.代謝性酸中毒4.高鉀血癥5.透析療法術(shù)后腎功能衰竭【腎

15、內(nèi)科】 ppt課件43 （三）、少尿期治療1.嚴(yán)格控制水和鈉攝入量2.飲食與 少尿期可持續(xù)數(shù)小時6周或更長的時間少尿病人：腎功能大多需1016天才能自發(fā)得到恢復(fù)，非少尿病人，其恢復(fù)時間約需58天 此期易發(fā)生ARF的多種并發(fā)癥，如高血壓、心衰、高鉀性心律失常酸中毒等特點術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件44 少尿期可持續(xù)數(shù)小時6周或更長的時間少尿病人：腎功能 (四) 多尿期治療掌握治療原則術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件45 (四) 多尿期治療掌握治療原則術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 （五）恢復(fù)期治療 特點：（1）腎功能開始改善，表現(xiàn)為血清 BUN和Cr逐漸降至正常。 （2）非少尿病人尿量開始

16、增加進入多尿期。 （3）應(yīng)密切注意嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。 （4）腎功能通常在4周內(nèi)恢復(fù)。 術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件46 （五）恢復(fù)期治療 術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件腎移植術(shù)后常見問題及治療原則 一、術(shù)后一般處理 術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件47腎移植術(shù)后常見問題及治療原則 一、術(shù)后一般處理 術(shù)后腎功能衰 （一）液體治療 密切監(jiān)測尿量和CVP 保持CVP在1015cmH2O，尿量在70ml/h以上 術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件48 （一）液體治療術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件48 （二）、免疫抑制劑的使用 1，盡早使用 2，早期慎用環(huán)孢霉素 術(shù)后腎功

17、能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件49 （二）、免疫抑制劑的使用術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt 二、術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷及處理 術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件50 二、術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷及處理 術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 （一）尿量減少 1.急性腎小管壞死 2.低血容量 術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件51 （一）尿量減少 1.急性腎小管壞死 2.低血容量 術(shù)后腎功 （二）腎移植的外科并發(fā)癥1.出血2.傷口感染3.淋巴漏及淋巴囊腫4.尿路并發(fā)癥術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件52 （二）腎移植的外科并發(fā)癥1.出血2.傷口感染3.淋巴漏及淋 （三）腎移植的內(nèi)科并發(fā)癥 2.骨髓抑制3.肝臟并發(fā)癥4.消化道并發(fā)癥5.繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥6.腫瘤并發(fā)癥7.心血管并發(fā)癥8.糖尿病并發(fā)癥1. 感染術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 ppt課件53 （三）腎移植的內(nèi)科并發(fā)癥 2.骨髓抑制3.肝臟并發(fā)癥4.消第三節(jié) 血液凈化一、概念術(shù)后腎功能衰竭【腎內(nèi)科】 p