無創(chuàng)呼吸機的使用課件

1、機械通氣護理機械通氣護理 概 念機械通氣是借助人工裝置呼吸機的力量，產(chǎn)生或輔助呼吸動作，達到增強和改善呼吸功能目的的一種治療措施或方法。 概 念機械通氣是借助人工裝具體適應(yīng)癥：肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性 肺病、肺炎、肺栓塞等中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力胸部外傷或胸部手術(shù)后心肺復(fù)蘇具體適應(yīng)癥：肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性禁忌證：1、大咳血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭2、伴有肺大泡3、未經(jīng)處理的氣胸4、心梗繼發(fā)呼吸衰竭5、呼吸道傳染病6、大量胸腔積液7、支氣管胸膜瘺8、血容量不足 禁忌證：1、大咳血或

2、嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭連接方式 優(yōu)點 缺點面罩或鼻罩使用方便，對醫(yī)護人員技術(shù)要求較低，可作為過渡治療易漏氣，壓迫過緊易產(chǎn)生疼痛，易引起腹脹，無效腔較大，影響二氧化碳的排出，咳嗽，吸痰時需中斷通氣。經(jīng)口氣管插管插管迅速、可使用較粗的插管病人不易耐受、插管不易固定、導(dǎo)管較長、吸痰不易徹底經(jīng)鼻氣管插管耐受比經(jīng)口插管好插管直徑最大與鼻孔相同、不能使用較粗的插管 、吸痰不易徹底、易堵經(jīng)氣管切開耐受好,、吸痰容易徹底, 不易堵塞、可長期使用經(jīng)過一次手術(shù)呼吸機與病人呼吸道連接方式 優(yōu)點 缺點面氣管插管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：22-24cm女性：20-22cm兒童：雙唇12cm

3、 + (年齡/2)氣管插管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。呼吸機的準備連接管路檢查管路模式、參數(shù)、報警系統(tǒng)注水、調(diào)節(jié)溫濕度呼吸機的準備連接管路檢查管路模式、參數(shù)、報警系統(tǒng)注水、調(diào)節(jié)溫通氣模式分類依據(jù)病人有無自主呼吸，機械通氣有：控制通氣：（麻醉病人、完全無自主呼吸病人）病人完全被動接受，整個控制全部由呼吸機來完成輔助通氣：（對于有部分自主呼吸的病人）由病人觸發(fā)的呼吸機控制通氣支持通氣支持通氣：由病人觸發(fā)，由病人完成切換。自主呼吸病人可以按自己的需要進行呼吸通氣模式分類依據(jù)病人有無自主呼吸，機械通氣有：通氣模式的選擇呼吸機為病人提供支持的程度。部分完全選擇原則：減少肺損傷的程度；避免

4、過高的壓力引起的氣壓傷；避免過高的容量引起的容量傷（彈性回縮力降低）通氣模式的選擇呼吸機為病人提供支持的程度。常用呼吸模式1、間歇正壓通氣（IPPV) 通過設(shè)置潮氣量VT和頻率f，利用固定的強制分鐘通氣量MV進行容量控制通氣，呼吸機提供全部呼吸功。 適用于自主呼吸消失或很微弱的患者，應(yīng)用于自主呼吸較強患者，則很難達到自主呼吸的協(xié)調(diào)。常用呼吸模式1、間歇正壓通氣（IPPV)常用呼吸模式2、同步間歇指令通氣(SIMV) SIMV是自主呼吸和機械通氣混合的呼吸模式，由指令呼吸來保證患者的部分通氣量或最低通氣量。 若在SIMV觸發(fā)窗內(nèi)有自主吸氣并達到觸發(fā)靈敏度，呼吸機則同步輸送一次指令通氣。 若無自主

5、呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時，在觸發(fā)窗結(jié)束后呼吸機自動給予一次指令通氣。 呼吸機以預(yù)設(shè)的頻率、潮氣量或和壓力進行通氣，在兩次正壓通氣之間允許患者自主呼吸。 適用于自主呼吸不足的患者以及在逐漸脫離呼吸機時用。常用呼吸模式2、同步間歇指令通氣(SIMV)常用呼吸模式3、持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP) 呼吸頻率和潮氣量均由病人決定, 機器僅在一定的吸入氧濃度和壓 力下送氣，使患者在提高的氣道壓力水平下自主呼吸，以便增加功能殘氣量(FRC) 在脫機前使用。常用呼吸模式3、持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)常用呼吸模式4、輔助自主呼吸(ASB) 病人呼吸觸發(fā)機器, 機器提供預(yù)定的潮氣量, 即呼吸頻率由病人決定,

6、 潮氣量由機器決定 。 對自主呼吸不足病人的壓力支持。用于自主呼吸好但潮氣量不夠的病人。常用呼吸模式4、輔助自主呼吸(ASB)常用呼吸模式5、雙相氣道正壓（BIPAP) 在整個呼吸周期中壓力控制通氣和自主呼吸相結(jié)合，并在低壓水平上疊加一個可調(diào)的支持壓力?？偯糠滞饬縈V 中指令通氣部分由吸氣壓Pinsp、PEEP 和頻率f 設(shè)置。 適用范圍廣泛，從完全不能自主呼吸的患者到拔管前能自主呼吸的患者均適用。 在此模式中，患者始終可以自主呼吸。常用呼吸模式5、雙相氣道正壓（BIPAP)常用參數(shù)設(shè)置一、潮氣量VT 按810ml/kg設(shè)置。注意：按理想體重而不是實際體重肺保護性通氣策略中選擇小潮氣量通氣6

7、-8ml/kg甚至4-6ml/kg二、吸氣時間Tinsp 按0.8 1.2s設(shè)置。三、呼吸頻率f 按10 20次/分設(shè)置。常用參數(shù)設(shè)置一、潮氣量VT 常用參數(shù)設(shè)置四、吸入氧濃度O2 初始設(shè)置100%，根據(jù)SpO2 及血氣結(jié)果進行調(diào)節(jié)，長期使用呼吸機吸入氧濃度應(yīng)在60% 以下, 以免發(fā)生氧中毒。 在急救中如果需要在 60% 以上時, 持續(xù)時間盡可能不要超過 24 小時。 常用參數(shù)設(shè)置四、吸入氧濃度O2 常用參數(shù)設(shè)置六、自主呼吸壓力支持Pinsp 平臺壓不超過3035cmH2O；峰壓不超過40cmH2O。七、 吸氣壓力Pinsp 設(shè)定應(yīng)在35cmH2O以下，實際還需要看病人的潮氣量。 常用參數(shù)設(shè)置

8、六、自主呼吸壓力支持Pinsp 常用參數(shù)設(shè)置五、呼氣末氣道正壓 PEEP 常用范圍：3 15cmH2O 作用：增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷 張開已萎陷的肺泡，改善通氣/灌流比 減少分流量 提高血氧分壓 常用參數(shù)設(shè)置五、呼氣末氣道正壓 PEEP PEEP的應(yīng)用PEEP是指呼氣末壓力高于外界環(huán)境壓力低水平PEEP：15cmH2O，用于存在PEEPi的COPD患者；使用低頻IMV機械通氣時中等水平PEEP：520cmH2O，用于肺順應(yīng)性下降，功能殘氣量減少和肺內(nèi)分流增多的ALI/ARDS患者的治療高水平PEEP：20cmH2O，對少數(shù)ALI/ARDS患者有效PEEP的應(yīng)用PEEP是指呼氣末壓力高于外

9、界環(huán)境壓力PEEP的應(yīng)用絕對禁忌證：1、未經(jīng)治療的氣胸或張力性氣胸2、其他各種類型的氣壓傷3、支氣管胸膜瘺相對禁忌證：低血容量狀態(tài)單側(cè)肺損傷近期內(nèi)行肺切除顱內(nèi)高壓PEEP的應(yīng)用絕對禁忌證： 1. 心理護理 2.人工氣道的護理 （1）氣囊管理：a. 氣囊壓力一般維持在2530cmH2O b. 交接班檢查一次，之后46h檢查氣囊壓力一次 （2）吸痰: b. 吸痰前后給予純氧 c. 吸痰時要密切觀察病人的生命體征等情況 e. 根據(jù)痰液的粘稠度，調(diào)節(jié)濕化強度 d. 氣囊上滯留物的清除：（1）聲門下吸引術(shù) （2）氣流沖擊術(shù) e. 對于使用PEEP和呼吸道傳染性疾病的患者，最好使用 密閉式吸痰管 a. 吸

10、痰順序：氣切口氣管導(dǎo)管口鼻腔 應(yīng)用呼吸機病人的護理 1. 心理護理 a. 吸痰順序：氣切口氣管導(dǎo) （3）霧化 ：注意霧化裝置要與吸氣端連接 （4）防脫管： 4. 呼吸管路的管理 （1）呼吸管路每周更換一次。 （2）及時清除呼吸管路4的冷凝水（集水杯要放在呼吸管路的最低位),處理后 及時洗手 （3）保持好呼吸管路的密閉性，防漏氣。 * 營養(yǎng) 良好的營養(yǎng)對及早撤機有利，因此應(yīng)及早給予安置保留胃管，管喂流質(zhì)。 應(yīng)用呼吸機病人的護理a. 妥善固定b. 評估患者是否有拔管傾向c. 翻身，擦浴等操作時注意管道安全d. 加強巡視，定時檢查氣管導(dǎo)管插入深度，氣囊壓力 應(yīng)用呼吸機病人的護理a. 妥善最小閉合容量

11、（MOV）最小漏氣技術(shù)（MLT）定義：氣囊充氣后吸氣時無氣體漏出方法：1.將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲 2.抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲 3.在緩慢注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲優(yōu)點：1.不易發(fā)生誤吸 2.不影響潮氣量 缺點：比MLT易發(fā)生氣道損傷氣囊充氣后吸氣時有少量氣體漏出1.同MOV2.抽出氣體，從0.1ml開始，直到吸氣時聽到少量漏氣聲減少潛在氣道損傷1.易發(fā)生誤吸2.有少量漏氣，可影響潮氣量3.氣囊上氣道粘膜干燥 氣囊的充氣技術(shù)最小閉合容量（MOV）最小漏氣技術(shù)（MLT）定義：氣囊充氣后 5. 防止誤吸：6. 口腔護理： 7.眼睛的護理：清潔眼內(nèi)分泌物，每日

12、用金霉素眼膏涂于眼瞼內(nèi)，每日23次，然后用保鮮膜覆蓋眼睛8.注意皮膚的護理、手衛(wèi)生 a.床頭高度保持在30 45，防止嘔吐誤吸b.鼻飼前應(yīng)將氣囊維持充氣狀態(tài)c.每4小時回抽胃內(nèi)容物，注意觀察是否有胃潴留d.有條件的情況下，最好選用腸內(nèi)營養(yǎng)泵a.每天34次b.選擇合適的口腔清洗液 c.口腔護理前應(yīng)將氣囊維持充氣狀態(tài)d.根據(jù)病人的皮膚狀況，選擇合適的固定方式e.每一次口腔護理后，都要調(diào)節(jié)氣管導(dǎo)管和牙墊的位置 應(yīng)用呼吸機病人的護理 9. 機械通氣的監(jiān)護： b. 注意通氣機的報警，如有報警，應(yīng)迅速查明原因 及時排出故障10. 撤機的護理：在撤機的過程中鼓勵患者多做自主呼吸，鍛煉呼吸肌，增強自信告知患者

13、倘在這個過程中出現(xiàn)困難，一定會有相應(yīng)的呼吸支持，以確保足夠的供氧及通氣。11.氣管插管拔出的護理： b. 先徹底清除氣管及口腔分泌物,然后重新更換吸痰管伸進氣管導(dǎo)管繼續(xù)吸引，醫(yī)生放氣囊后，邊拔邊吸 c. 拔管后立即給予吸氧，密切觀察是否有喉梗阻征象出現(xiàn)，包括異常的喘鳴音、吸氣性呼吸困難、呼吸和心率的加快 d. 告知病人2小時后才可說話 a. 備好氣管插管物品 a. 密切觀察生命體征，神志變化、SPO2、尿量， 血氣分析、通氣模式、參數(shù)等，并認真做好記錄 應(yīng)用呼吸機病人的護理 9. 機械通氣的監(jiān)護： （1）原發(fā)病已基本控制或病情穩(wěn)定（2）營養(yǎng)狀況及肌力良好，斷開呼吸機后，呼吸平穩(wěn)，無輔助呼吸機參

14、與呼吸現(xiàn)象（3）呼吸頻率300ml （4）神志清楚、反應(yīng)良好，有咳嗽反射（5）肺部感染控制或基本控制，無痰或少痰（6）氧合良好，吸入氧濃度（Fio2）60mmHg，能夠維持動脈血二氧化碳分壓（Paco2）在相對正常范圍內(nèi) 撤機指證（1）原發(fā)病已基本控制或病情穩(wěn)定 撤常見并發(fā)癥及處理（一）與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥。 1、導(dǎo)管阻塞 常見原因：A、分泌物、痰、血或異物侵入導(dǎo)管。B、導(dǎo)管折曲、壓扁。C、頭頚扭曲、頭過度后仰，可使導(dǎo)管斜口貼向氣管壁。D、牙墊過細或堅硬度不夠?qū)е鹿芮槐灰П狻：粑鼨C表現(xiàn)吸氣峰壓高限報警。潮氣量、每分通氣量不足。 處理：清除管腔內(nèi)異物、痰痂或更換導(dǎo)管常見并發(fā)癥及處理（

15、一）與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥。2、導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管 氣管插管后一般都經(jīng)過兩肺聽診而證明導(dǎo)管前端位于氣管內(nèi)。在使用呼吸機的過程中，由于固定用的膠布被分泌物弄濕或脫落，使氣管進入一側(cè)總支氣管。病人表現(xiàn)有缺O(jiān)2和CO2潴 留的征象，聽診兩側(cè)呼吸音不一樣，檢查導(dǎo)管深度與剛插好時有改變。 處理：將導(dǎo)管向外拔至氣管內(nèi)重新固定牢靠。關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)。注意觀察， 插管完后做一標記。3、導(dǎo)管脫出 由于固定不牢或病人頭頸活動幅度大、 翻身不注意、 燥動、嗆咳等，使導(dǎo)管脫出。燥動病人不合作，有時自己將導(dǎo)管拔出。一旦發(fā)生對于有2、導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管 處理： 若發(fā)生于有自主呼吸的病人危險性不太大，但若無自

16、主呼吸，可引起急性缺氧，甚至循環(huán)驟停。應(yīng)立即用面罩或簡易人工呼吸器，準備重新氣管插管。 對于氣管切開的病人。若迅速經(jīng)切開口插入導(dǎo)管困難，也應(yīng)立即用面罩或簡易人工呼吸器緊閉給氧，為防止且開口漏氣，可暫時用紗布壓住切口，待缺氧緩解后再插入導(dǎo)管，必要時先從口腔插入氣管導(dǎo)管人工通氣，再從切開口插管，然后拔除經(jīng)口氣管導(dǎo)管。 4、氣管粘膜潰瘍 發(fā)生原因：A. 最常見為氣囊 充氣過多。壓力太高，壓迫氣管壁形成缺血性粘膜潰瘍或壞死，嚴重者可累及環(huán)狀軟骨, 穿透氣管壁，甚至侵蝕大血管, 造成致命出血。 處理： 若發(fā)生于有自主呼吸的病人危 B. 導(dǎo)管固定不牢。呼吸機管道內(nèi)壓力變化引起管道伸縮, 牽動氣管導(dǎo)管上下移

17、動，發(fā)生物理摩擦，造成粘膜損傷。C. 導(dǎo)管固定不正，尖端頂住局部粘膜，引起潰瘍壞死，日后形成疤痕，致聲音撕啞，D. 吸痰不當：吸引負壓過大，吸痰次數(shù)過頻，抽動過快。濕化不足等可使粘膜損傷。F. 粘膜繼發(fā)感染。 應(yīng)針對以上原因進行預(yù)防。5、氣囊漏氣 表現(xiàn)為潮氣量每分通氣量的低限報警，患者表現(xiàn)為缺O(jiān)2和CO2 儲 留。原因為氣囊壓力不夠或氣囊破損。 處理：壓力不夠，可經(jīng)氣囊內(nèi)再少量注氣。如果是氣囊破損，即更換插管或切開導(dǎo)管。應(yīng)急措施，可暫時增加通氣量。 B. 導(dǎo)管固定不牢。呼吸機管道內(nèi)壓力變化引起管道伸6. 食管氣管瘺（二）機誡通氣直接引起的并發(fā)癥 1.氣壓傷 由于氣道壓力和潮氣量過高, 吸氣流速

18、過快,吸氣時間過長, 未發(fā)現(xiàn)的肺大泡,導(dǎo)致肺泡過度膨脹, 甚至破裂, 臨床以氣胸, 縱膈氣腫, 皮下氣腫等形式出現(xiàn). 如發(fā)現(xiàn)患者突然大汗淋漓, 焦慮不安, 呼吸急促, 頸靜脈怒張, 血壓降低等時, 需立即通知醫(yī)生, 準備好搶救物品, 閉式引流用物等。 2. 通氣不足 a. 氣囊漏氣、呼吸機管道連接不緊 b. 呼吸機調(diào)節(jié)不當或出現(xiàn)故障 c. 明顯人機對抗, 影響通氣效果。 處理: 針對原因進行預(yù)防處理。6. 食管氣管瘺3. 通氣過度或呼吸性堿中毒 a. 控制呼吸時, 每分通氣量(MV)過大, 大于12L/分 。 b. 輔助呼吸時自主通氣增多, 而機械輔助量又沒有及時減少, 使總的通氣量增多 。

19、處理: 根據(jù)血氣分析結(jié)果及時調(diào)整通氣量, 尤其是對于自主呼吸漸加強的病人。己發(fā)生通氣過度, 應(yīng)適當降低機械通氣量, 或適當給予鎮(zhèn)靜劑以抑制自主呼吸。4. 低血壓、休克、心輸出量減少(三). 肺部感染 長時間呼吸機治療, 常發(fā)生呼吸道和肺部感染。一方面, 患者機體衰弱, 抵抗力下降 。3. 通氣過度或呼吸性堿中毒 另一方面, 氣管插管或氣管切開破壞了呼吸道屏障, 削弱咳嗽反射和纖毛運動, 損傷上皮導(dǎo)致炎癥反應(yīng), 抑制吞咽, 惡化口腔衛(wèi)生等不利影響均增加氣道細菌定植和感染機會, 吸痰時無菌操作不嚴, 呼吸機管道消毒不嚴, 廣譜抗生素的應(yīng)用等均可導(dǎo)致肺部感染。 常見報警原因-氣道壓力偏高病人因素 原

20、因 措施氣道阻力增加 、分泌物增多、氣道痙攣、異物、氣道內(nèi)腫瘤，狹窄有效吸痰、加強氣道護理，減少對氣道的刺激、予平喘治療導(dǎo)管插入過深，導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管或脫出，病人自行拔管妥善固定、每班記錄氣管導(dǎo)管深度、按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥、使用約束帶人機對抗使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑氣管導(dǎo)管被咬扁，氣囊疝，肺情況的改變針對原因處理 常見報警原因-氣道壓力偏高病人因素 常見報警原因-氣道壓力高呼吸機因素 原因 措施呼吸機管道折疊、受壓、管道內(nèi)有積水選擇長度、軟硬度合適的管道、調(diào)整導(dǎo)管位置、及時清倒管路內(nèi)積水呼吸機設(shè)置不當根據(jù)病人情況設(shè)置報警限值吸氣或呼氣活瓣故障 常見于為病人進行霧化吸入時，藥物可以在呼氣閥或吸氣

21、管內(nèi)的過濾器上積聚，使流經(jīng)此回路的氣體受阻及時更換呼吸機保證患者安全、霧化時關(guān)閉濕化器,必要時關(guān)閉流量傳感器 常見報警原因-氣道壓力高呼吸機因素 常見報警原因-氣道壓偏低、分鐘通氣量低、泄漏等病人因素 原因 措施氣囊漏氣 氣囊充氣不足或破裂套囊適量充氣或更換導(dǎo)管 面（鼻）罩密閉不嚴（見于無創(chuàng)性機械通氣病人）選擇適合的面（鼻）罩，密封氣囊適度充氣保持臉部的清潔，對有義齒的病人，應(yīng)當佩戴義齒。采用三點或四點固定方法。做好病人解釋、教育工作 常見報警原因-氣道壓偏低、分鐘通氣量低、泄漏等病人因素常見報警原因-氣道壓偏低、分鐘通氣量低、泄漏等呼吸機因素 原因 措施呼吸機管道脫離將通氣系統(tǒng)重新接上病人回路的漏氣（管道、濕化器、呼出閥）檢查漏氣部位并接好 低壓報警設(shè)置太高一般情況下，低壓報警閥值常設(shè)置比吸氣峰壓低510cmH2o常見報警原因-氣道壓偏低、分鐘通氣量低、泄漏等呼吸機因素 常見報警原因-通氣量原因措施病人自主呼吸增強：缺氧、發(fā)熱、疼痛、氣道受刺激使用鎮(zhèn)靜藥，肌肉松弛劑或調(diào)整通氣設(shè)定條件 。呼吸機設(shè)置通氣條件不當：通氣量報警上限設(shè)置太低；觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于敏感調(diào)整報警限氣道漏氣檢查