新生兒呼吸機(jī)臨床應(yīng)用-課件

1、呼吸機(jī)臨床應(yīng)用呼吸機(jī)臨床應(yīng)用呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定及如何調(diào)整參數(shù)原發(fā)病的病理生理胸片特點(diǎn)及肺容量呼吸機(jī)數(shù)據(jù)監(jiān)測和呼吸力學(xué)監(jiān)測所需的目標(biāo)PaO2和PaCO2 改善氧合: FiO2 PIP PEEP It 影響PaCO2: PIP VR PEEP呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定及如何調(diào)整參數(shù)原發(fā)病的病理生理原發(fā)疾?。喉槕?yīng)性（肺和胸廓）阻力功能殘氣量是否有并發(fā)癥：肺不張氣胸胸腔積液心功能PPHN是否有醫(yī)源性因素：氣管插管大小插管位置插管阻塞 鎮(zhèn)靜肌松藥應(yīng)用原發(fā)疾?。喉槕?yīng)性（肺和胸廓）阻力功能殘氣量機(jī)械通氣的指南各種原因引起的呼吸衰竭：如肺部疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心血管疾病。難治性低氧血癥：FiO2為時(shí)PaO2 6.678

2、.66kPa（5065mmHg）。全身性嚴(yán)重疾?。喝缧姆螐?fù)蘇，多器官功能衰竭。嚴(yán)重腦水腫，顱內(nèi)高壓，過度通氣降低PaCO2，減輕腦水腫。機(jī)械通氣的指南各種原因引起的呼吸衰竭：如肺部疾病，神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)械通氣指征在FiO2 為0.6 的情況下,PaO2 50mmHg 或經(jīng)皮血氧飽和度 6070 mmHg伴pH值 7.25 ; 嚴(yán)重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停。具備其中之一者。已確診為RDS 者可適當(dāng)放寬指征。機(jī)械通氣指征在FiO2 為0.6 的情況下,PaO2 10cmH2O肺損傷發(fā)生率高，易導(dǎo)致BPD。足月兒PIP一般不大于25cmH2OFiO2達(dá)到60-80%，血?dú)馊圆?，可考慮換用高頻。 目標(biāo)血?dú)?

3、PaO2 50-70mmHgPaCO2 45-55mmHgRDS初設(shè)參數(shù)常頻治療:PIP20-25cmH2O，PEE慢性肺部疾病（BPD）RR20-40次/分；PEEP 5-6cmH2O； PIP 30cmH2O 秒 Vt 5-8 ml/kg目標(biāo)血?dú)釶O250-70mmHgPCO255mmHg慢性肺部疾?。˙PD）RR20-40次/分；胎糞吸入綜合征胎糞吸入RR40-60次/分；PEEP4-5cmH2O；秒或直接高頻If gas trapping occurs increase Te to 0.7-1.0 sec and decrease PEEP to 3-4cmH2O 目標(biāo)血?dú)釶O260-

4、80mmHgPCO240-50mmHg胎糞吸入綜合征胎糞吸入持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）RR50-70次/分；PIP15-25cmH2OPEEP3-4cmH2O；秒或直接高頻FiO280-100%目標(biāo)血?dú)釶O270-100mmHgPCO230-40mmHg持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）RR50-70次/分；呼吸暫停RR10-15次/分；PIP7-15cmH2OPEEP3cmH2O；FiO2目標(biāo)血?dú)釶O250-70mmHgPCO285%)PIP20-24cmH2O膈疝缺血缺氧性腦?。℉IE）吸機(jī)參數(shù) 目標(biāo)血?dú)?RR30-45/min PaO60-90mmHgPEEP 3-4cmH2O PaCO2 35

5、-45mmHgPIP15-25cmH2OFiO2使SPO292-96%缺血缺氧性腦?。℉IE）吸機(jī)參數(shù) 肺出血呼吸機(jī)參數(shù)可選擇FiO2 60-80% , PEEP 68cmH2O(1cmH2O = 01098kPa) , RR 3545/ min ,PIP2530cmH2O ,呼吸比( I/ E) 1 11.5 ,氣體流量( FL) 812L/ min。當(dāng) PIP 20cmH2O、 MAP 40cmH2O時(shí)仍有發(fā)紺 ,說明肺出血嚴(yán)重 ,患兒常常死亡。呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間必須依據(jù)肺出血情況及原發(fā)病對呼吸的影響綜合考慮。肺出血呼吸機(jī)參數(shù)可選擇允許性高碳酸血癥 權(quán)衡VILI和高碳酸血癥二者危害性，在不能兩

6、全情況下，把防止VILI放在優(yōu)先位置的策略，即給患兒提供較小的潮氣量或較低的PIP，使血中PaCO2的維持在患兒允許的范圍，以減少VILI的發(fā)生允許性高碳酸血癥 權(quán)衡VILI和高碳酸血癥二者危害性，在肺炎插管機(jī)械通氣問題插管取決于病人狀態(tài)病毒性肺炎進(jìn)展期5天以內(nèi)，插管指征可放松，Pco260mmHg,可插管。若面罩吸氧濃度40-60%，SPo2不穩(wěn)定，易發(fā)生ARDS。細(xì)菌性肺炎大部分Pco275mmHg以下，可耐受。 Pco275mmHg以上，可氣管插管。社區(qū)獲得性肺炎一般不重。重癥一般合并肺結(jié)構(gòu)異常。葡萄球菌及綠膿桿菌毒力強(qiáng)，可放松插管指征。肺炎插管機(jī)械通氣問題插管取決于病人狀態(tài)肺炎插管機(jī)械

7、通氣問題院內(nèi)獲得性肺炎足月兒，無肺不張，吸痰耐受好， Pco275mmHg以上可插管； Pco275mmHg以下可不插管。BPD早產(chǎn)兒肺炎插管指征可放松， Pco265mmHg以上呼吸困難嚴(yán)重可插管血?dú)夂茫珖?yán)重心臟問題也需插管。肺炎插管機(jī)械通氣問題院內(nèi)獲得性肺炎足月兒，無肺不張，吸痰允許性高碳酸血癥肺：降低潮氣量和肺膨脹壓,改變V/Q,增 加分流,部分出現(xiàn)PaO2下降,增加肺 血管阻力 腦：輕中度高碳酸血癥有神經(jīng)保護(hù)作用 （aCO270mmHg消失-氧離曲線 右移,谷氨酸),腦血管擴(kuò)張,腦血流 增加,顱內(nèi)壓力升高 Pediatr Pulmonol,2002,33:56-64允許性高碳酸血癥肺

8、：降低潮氣量和肺膨脹壓,改變V/Q,增高頻通氣High-frequency ventilation通氣頻率正常頻率4倍以上的輔助通氣 通氣頻率150次/分或的輔助通氣(美國FDA)用高頻率及小于或等于解剖死腔的潮氣量實(shí)現(xiàn)有效的動(dòng)脈氧合及二氧化碳的排出高頻通氣High-frequency ventilatio高頻震蕩通氣(HFOV)高容量策略：適合呼吸窘迫綜合征或彌漫性肺不張為主要矛盾的疾病低容量策略：（最小壓力策略）：限制性肺部疾病氣漏綜合征，肺發(fā)育不良，或梗阻性肺部疾病胎糞吸入綜合征高頻震蕩通氣(HFOV)高容量策略：適合呼吸窘迫綜合征或彌高頻震蕩通氣(HFOV)應(yīng)用指征氣漏綜合征（肺間質(zhì)氣

9、腫，需胸腔閉式引流或常頻通氣無效的氣漏）NRDS有ECMO治療的指征（MAS 、肺炎、肺發(fā)育不良、CDH所致肺動(dòng)脈高壓）高頻震蕩通氣(HFOV)應(yīng)用指征高頻通氣的臨床適應(yīng)癥早產(chǎn)兒RDS： RDS可作為選擇性應(yīng)用，一般不作為首選（考慮到IVH/PVL）其他呼吸衰竭在應(yīng)用ECMO前的最后嘗試。一般在常頻呼吸機(jī)應(yīng)用失敗后再用HFV可能有效，而HFV失敗后再用常頻呼吸機(jī)常無效；高頻通氣也可與吸入NO聯(lián)合應(yīng)用高頻通氣的臨床適應(yīng)癥早產(chǎn)兒RDS： RDS可作為選擇性應(yīng)用，高頻通氣的臨床適應(yīng)癥其他適應(yīng)癥：各種氣漏、支氣管胸膜瘺肺部均一改變的非RDS病人，如肺炎、PPHN（一般認(rèn)為PiP20-25 cmH2O，

10、FiO2，應(yīng)用HFV常常有效）嚴(yán)重的非均一性肺部疾病，如MAS肺發(fā)育不良，如膈疝腹脹、嚴(yán)重的胸廓畸形足月兒嚴(yán)重肺部疾病已達(dá)ECMO應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)高頻通氣的臨床適應(yīng)癥其他適應(yīng)癥：高頻震蕩通氣(HFOV)參數(shù)設(shè)定頻率：715Hz（初設(shè)與胎齡體重有關(guān)）平均氣道壓（MAP)： 高容量策略（比常頻高23cmH2O 低容量策略（與常頻相同或略低）震幅：與常頻通氣的PIP相似，見胸壁振 動(dòng)為度高頻震蕩通氣(HFOV)參數(shù)設(shè)定操作1/ 操作很簡單,只有4個(gè)參數(shù)1-1/ Pmean(PEEP) : 主管改變氧合好壞.1-2/ 振幅=吸氣峰壓-PEEP, 靠活塞來回的運(yùn)動(dòng)能量 :也管改變氧合好壞.1-3/ 振蕩頻率,

11、 主管PCO2排除 ,頻率一般根據(jù)體重設(shè)定.1-4/ 吸呼比: 活塞在吸氣位的時(shí)間.操作1/ 操作很簡單,只有4個(gè)參數(shù)實(shí)施 HFOV的實(shí)施: 開始設(shè)置:FiO2=100; Pmean比常頻高2-6cmH2O f=10-15Hz 振幅以胸壁適當(dāng)?shù)膭?dòng)度為宜.6 / 急性肺損傷,RDS,ARDS 的實(shí)施: 先將Pmean調(diào)到高于常頻的1-2CMH2O,然后,逐漸增加Pmean.每次增加1-2cmH2O,直到充分肺復(fù)張. 肺復(fù)張的標(biāo)志是: (1)當(dāng)時(shí)為宜; (2)胸片透亮度及隔肌位置:以橫隔在第8-9后肋水平為宜.如胸片顯示沖氣過度,(肺透亮度過高,膈面低于第九肋后肋,壁層胸膜膨出)或明顯.心功能受限

12、制時(shí)而,應(yīng)降低Pmean,7/撤機(jī):在氧合改善后,先降Fio2;再降Pmean.實(shí)施 HFOV的實(shí)施: 開始設(shè)置:FiO2=100; Pme高頻震蕩通氣(HFOV)參數(shù)調(diào)節(jié)（血?dú)夂托仄㏄aO2低增加MAP，根據(jù)胸片肺容量的大小確定PaCO2高合并低氧：有可能MAP過高或過低，需胸片鑒定這兩種情況氧合正常：增加震幅或降低頻率高頻震蕩通氣(HFOV)參數(shù)調(diào)節(jié)（血?dú)夂托仄└哳l震蕩通氣(HFOV)對機(jī)體影響呼吸系統(tǒng)：有效復(fù)張萎陷的肺泡，但不改變肺的順應(yīng)性心血管系統(tǒng)：對平均肺動(dòng)脈壓，中心靜脈壓，肺血管阻力指數(shù)，心輸出量未發(fā)生改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化？高頻震蕩通氣(HFOV)對機(jī)體影響HFV的撤離（續(xù)）具體撤離方法：首先降FiO2，一般當(dāng)FiO2降為小于時(shí)才考慮降MAP降振幅時(shí)MAP同時(shí)會(huì)降低，為了避免MAP降低過快，可適當(dāng)提高PEEP對于穩(wěn)定的病人，每6-12小時(shí)可適當(dāng)降MAP或振幅極低體重兒，當(dāng)MAP6-8