支氣管哮喘的診斷和分級(jí)課件

1、支氣管哮喘的診斷和分級(jí)支氣管哮喘的診斷和分級(jí) 內(nèi)容提要123疾病基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷分期及分級(jí) 內(nèi)容提要123疾病基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷分期及分級(jí) 哮喘的定義是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如：嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解 哮喘的定義是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（ 炎 癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)

2、癥狀氣道阻塞環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素哮喘發(fā)病機(jī)制Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 炎 癥危險(xiǎn)因素氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素癥狀氣道阻塞環(huán)境因素宿 粘液分泌過(guò)多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞 抗原Th2 細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細(xì)胞粘 液 栓巨噬細(xì)胞/樹(shù)突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮纖維化感覺(jué)神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落炎癥是哮喘發(fā)病的核心Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 200

3、6. 粘液分泌過(guò)多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞 抗原Th2 細(xì)胞血 炎癥細(xì)胞通過(guò)炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的作用炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞Th2 細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞介質(zhì)組胺白三烯類(lèi)前列腺素類(lèi)PAF 激肽類(lèi)腺苷內(nèi)皮縮血管肽類(lèi) 一氧化氮 細(xì)胞因子炎癥趨化因子類(lèi)生長(zhǎng)因子效應(yīng)支氣管痙攣血漿滲出黏液分泌AHR結(jié)構(gòu)改變Asthma and COPD (Second Edition), 2009, Pages 399-423 炎癥細(xì)胞通過(guò)炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的作用炎癥細(xì)胞介質(zhì)效應(yīng)Asthm 急性炎癥發(fā)作時(shí)間慢 性 炎 癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程 急性炎癥發(fā)作時(shí)間慢 性 炎 癥

4、氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程 急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣流可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖細(xì)胞外基質(zhì)增多哮喘的病理生理改變 急性慢性氣道增加炎癥細(xì)胞數(shù)量支氣管收縮氣道狹窄氣道高反應(yīng) 氣流受限的形式氣道壁重塑纖維化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出)急性支氣管痙攣(平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫直接和間接的氣道高反應(yīng)性Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 氣流受限的形式氣道壁重塑慢性粘液栓形成急性支氣管痙攣繼發(fā) 癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎

5、癥（粘液分泌 水腫 血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔炎癥是哮喘發(fā)病的核心因素 肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥引起慢性氣道炎癥的 內(nèi)容提要1疾病基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷分期及分級(jí)23 內(nèi)容提要1疾病基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷分期及分級(jí)23 哮喘的臨床診斷通?；谝韵掳Y狀陣發(fā)性的氣急喘息胸悶咳嗽Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 哮喘的臨床診斷通?；谝韵掳Y狀陣發(fā)性的氣急喘息胸悶咳嗽G誘發(fā)因素呼吸道感染 嬰幼兒哮喘80由呼吸道感染誘發(fā) 常見(jiàn)為呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒 支原體、衣原體感染誘發(fā)因素呼吸道感染

6、 吸入過(guò)敏物質(zhì)塵螨、蟑螂等過(guò)敏原 煙草煙霧 動(dòng)物毛發(fā) 室外花粉和霉菌 吸入過(guò)敏物質(zhì)胃食道返流吸入刺激性氣體食物或藥物氣候變化劇烈運(yùn)動(dòng) 胃食道返流 哮喘的診斷家族史癥狀特征體格檢查過(guò)敏狀況檢查:發(fā)現(xiàn)過(guò)敏原肺功能檢查FEV1PEF變異率支氣管激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. 哮喘的診斷家族史肺功能檢查支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和 如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目通氣功能正常/不正常均可PEF日內(nèi)變異率通氣功能下降支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV170預(yù)計(jì)值支氣管激發(fā)試驗(yàn) 如何選擇肺

7、功能檢查項(xiàng)目通氣功能正常/PEF日內(nèi)變異率通氣支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：通過(guò)測(cè)定患者吸入支氣管擴(kuò)張劑前、后FEV1的變化來(lái)判斷氣道阻塞的可逆性,臨床上主要用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，也用作評(píng)價(jià)支氣管舒張劑的療效方法：要求受試者試驗(yàn)前4h內(nèi)停用短效激動(dòng)劑;12h內(nèi)停用普通劑型的茶堿或激動(dòng)劑口服;對(duì)長(zhǎng)效或者緩釋劑型的支氣管舒張劑應(yīng)停用24h。首先測(cè)定受試者基礎(chǔ)FEV1，然后吸入2激動(dòng)劑（萬(wàn)托林溶液或氣霧劑），吸入后1520min重復(fù)測(cè)定FEV1 ，計(jì)算吸藥后FEV1 改善率。FEV1改善率 x 100 用藥后FEV1 - 用藥前FEV1用藥前FEV1結(jié)果陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：一秒鐘用力呼氣容積（FE

8、V1）增加12% 且FEV1增加絕對(duì)值200 ml（成人） 結(jié)果陰性不足以否定哮喘診斷林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專(zhuān)題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：FEV1改善率 支氣管激發(fā)試驗(yàn)受試者應(yīng)具備的條件疑為哮喘或哮喘患者受試時(shí)癥狀已緩解，無(wú)呼吸困難和聽(tīng)不到哮鳴音試驗(yàn)前FEV170%預(yù)計(jì)值停用茶堿類(lèi)、2-激動(dòng)劑及抗膽堿藥物及吸入糖皮質(zhì)激素12小時(shí)，停止口服糖皮質(zhì)激素48小時(shí)，停用抗組織胺藥物48小時(shí)進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)前須經(jīng)醫(yī)生檢查，心和(或)肺功能不全，高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠等不宜進(jìn)行本項(xiàng)試驗(yàn)林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專(zhuān)題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社

9、,2008:98-99支氣管激發(fā)試驗(yàn)受試者應(yīng)具備的條件疑為哮喘或哮喘患者受試時(shí)癥狀支氣管激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)：PC20是使FEV1下降 20時(shí)累積吸入的組織胺或乙酰甲膽堿量。PC207.8mol(組織胺)PC2070%者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，陽(yáng)性者可診斷 5.對(duì)于癥狀不典型的患兒咳嗽變異性哮喘 1.持續(xù)咳嗽1月 ，常在夜間和/或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或特殊氣味后加重，痰少，臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效； 2.氣管舒張劑診斷性治療有效（ 基本診斷條件） 3.有個(gè)人或家族過(guò)敏史，家族哮喘病史，變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性可作輔助診斷； 4.除外其它原因慢性咳嗽咳嗽變異性哮喘 相關(guān)檢查肺通氣功能測(cè)定

10、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)PEF變異率痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呼出氣NO檢測(cè)變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定 相關(guān)檢查肺通氣功能測(cè)定 相關(guān)診斷試驗(yàn)的臨床意義肺通氣功能測(cè)定有助于確診支氣管哮喘，也是評(píng)估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一氣道反應(yīng)性和PEF日內(nèi)變異率對(duì)于有/無(wú)哮喘癥狀但肺功能正常的患者，有助于確診哮喘痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以及呼出氣成分NO(FeNO) 評(píng)估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥，可作為氣道炎癥的無(wú)創(chuàng)性標(biāo)志物，有助于選擇最佳哮喘治療方案變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測(cè)定可證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，幫助了解導(dǎo)致個(gè)體發(fā)生和加重哮喘的危險(xiǎn)因素，也可幫助篩選出特異性免疫治療的患者 相關(guān)診斷試驗(yàn)的臨床意義

11、肺通氣功能測(cè)定有助于確診支氣 內(nèi)容提要1疾病基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷分期及分級(jí)23 內(nèi)容提要1疾病基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷分期及分級(jí)23 哮喘的鑒別診斷哮喘支氣管淋巴結(jié)結(jié)核氣道內(nèi)異物胃食道返流嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）支原體肺炎鼻后滴漏綜合癥心臟病變 哮喘的鑒別診斷哮喘支氣管淋巴結(jié)結(jié)核氣道內(nèi)異物胃食道返流嗜 氣道內(nèi)膜結(jié)核 TB接觸史；TB慢性中毒癥狀；PPD試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性或PEF變異率15%；痰涂片找到抗酸桿菌，痰TB-PCR陽(yáng)性，胸片、胸部CT檢查，必要時(shí)作纖支鏡檢查可明確診斷。 氣道內(nèi)膜結(jié)核 心源性哮喘 常見(jiàn)于左心衰竭 多有 風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病病史 陣發(fā)咳嗽，?？瘸龇奂t

12、色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音 左心界擴(kuò)大，心率增快，心類(lèi)部可聞奔馬律 心臟B超和心功能檢查有助于鑒別 忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn) 心源性哮喘 胃食道返流 胃內(nèi)容物反流可以刺激食道遠(yuǎn)端黏膜咳嗽感受器，也可吸入呼吸道造成劇烈咳嗽，弱酸刺激可引起氣道痙攣出現(xiàn)喘息。 肺炎支原體肺炎 既往無(wú)反復(fù)咳嗽、氣喘病史 本次常以鼻塞、流涕、發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀起病，然后咳嗽遷延不愈 胸片可見(jiàn)斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性 冷凝集試驗(yàn)1/64陽(yáng)性或肺炎支原體抗體陽(yáng)性 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療有效 肺炎支原體肺炎 氣道異物 既往無(wú)反復(fù)咳喘史 本次發(fā)病前常有進(jìn)食進(jìn)程中 嗆咳或明確異物吸入史 體檢常有呼

13、吸音不對(duì)稱(chēng)，病側(cè)呼吸音減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱等體征 胸片、胸部CT可協(xié)助診斷 纖支鏡檢查可明確診斷并同時(shí)作異物取出術(shù) 氣道異物 鼻后滴漏綜合癥（PNDs） PNDs常有鼻炎、鼻竇炎的病史 有鼻后滴流和/或咽后壁粘液附著感 檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著，鵝卵石樣觀 鼻竇片或鼻竇CT可見(jiàn)鼻竇粘膜增厚6mm或竇腔模糊不清或有液平 經(jīng)治療（如鼻吸入糖皮質(zhì)激素、鼻血管收縮劑、鼻竇炎加用抗生素）后咳嗽癥狀緩解 鼻后滴漏綜合癥（PNDs） 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB） 主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽 胸部X線檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn) 肺通氣功能檢查正常 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，PEF變異率正常 誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞3% 口服或吸入皮質(zhì)激

14、素治療有效可助診斷 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB） 癔?。ㄐ沟桌铮?臨床表現(xiàn)多樣 突發(fā)突止，可表現(xiàn)為發(fā)作性“氣促”或“氣喘” 常于受精神刺激后發(fā)病 家人的過(guò)分關(guān)心或過(guò)度緊張可使癥狀誘發(fā)或加重， 發(fā)作時(shí)肺部無(wú)異常體征 胸片等檢查無(wú)異常 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性或PEF變異率15% 可經(jīng)暗示治療緩解 癔?。ㄐ沟桌铮?哮喘的分期急性發(fā)作期(acute exacerbation)慢性持續(xù)期(chronic persistent)臨床緩解期 (clinical remission)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期急性發(fā)作期慢性持續(xù)期臨床緩解期 支氣管哮喘防治

15、指南哮喘的分期急性發(fā)作期 是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人轮夤芟乐沃改?中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期急性發(fā)作期支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志哮喘的分期慢性持續(xù)期 是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期慢性持續(xù)期支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志哮喘的分期臨床緩解期 經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性

16、發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上判斷標(biāo)準(zhǔn):臨床緩解 臨床表現(xiàn)(癥狀體征)呼吸生理學(xué)指標(biāo)(肺功能)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期臨床緩解期判斷標(biāo)準(zhǔn):臨床緩解支氣管哮喘防治指南哮喘的分級(jí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)控制水平的分級(jí)急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的分級(jí)哮喘的分級(jí)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分級(jí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)控制水平的分級(jí)急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度兒童哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù)嚴(yán)重程度（5歲）日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急

17、緩解藥的使用活動(dòng)受限肺功能(5歲適用)急性發(fā)作(需使用全身激素治療)間歇狀態(tài)(第1級(jí))2 d/周，發(fā)作間歇無(wú)癥狀2 次/月2 d/周無(wú)FEV1或PEF 正常預(yù)計(jì)值的80%，PEF或FEV1變異率2 d/周，但非每天有癥狀3-4 次/月2 d/周，但非每天使用輕微受限FEV1或PEF 正常預(yù)計(jì)值的80%，PEF或FEV1變異率20%-30%2次/年，根據(jù)發(fā)作的頻率和嚴(yán)重度確定分級(jí)中度持續(xù)(第3級(jí))每天有癥狀1 次/周，但非每晚有癥狀每天使用部分受限FEV1或PEF達(dá)正常預(yù)計(jì)值的60%-79%，PEF或FEV1變異率30%重度持續(xù)(第4級(jí))每天持續(xù)有癥狀經(jīng)常出現(xiàn)，通常每晚均有癥狀每天多次使用嚴(yán)重受

18、限FEV1或PEF 30%注：（1）評(píng)估過(guò)去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況；（2）患兒只要具有某級(jí)嚴(yán)重程度的任一項(xiàng)特點(diǎn)，就將其列為該級(jí)別；（3）任何級(jí)別嚴(yán)重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴(yán)重的急性發(fā)作中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.兒童哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和兒童哮喘控制水平的分級(jí)哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制控制程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用活動(dòng)受限肺功能(5歲適用)定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作(需使用

19、全身激素治療)控制無(wú)(或2 d/周)無(wú)無(wú)(或2 次/周)無(wú)正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%滿(mǎn)足前述所有條件0-1 次/年部分控制2 d/周或2 d/周但多次出現(xiàn)有2 次/周有3 次/年注：（1）評(píng)估過(guò)去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況； （2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.兒童哮喘控制水平的分級(jí)哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮臨床控制無(wú)（或2次/周）日間癥狀無(wú)日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)受限無(wú)夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無(wú)需（或2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏?/p>

20、常無(wú)哮喘急性加重復(fù)合指標(biāo)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. 臨床控制無(wú)（或2次/周）日間癥狀復(fù)合指標(biāo)支氣管哮喘防治指南兒童哮喘哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過(guò)程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短走路時(shí)說(shuō)話時(shí)休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位講話方式能成句成短句說(shuō)單字難以說(shuō)話精神狀態(tài)可有焦慮，煩躁常焦慮、煩燥常焦慮、

21、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有通常有胸腹反常運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫、雙相減弱乃至消失脈率（次/min）略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則奇脈（kPa）不存在1.33可有1.333.33通常有2.75.33不存在提示呼吸肌疲勞使用2激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%80%60%80%60%或治療效應(yīng)維持2 h88，可能有紫紺呼吸衰竭PaCO2(kPa)60.920.950.900.920.90兒童哮喘哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重分期和分級(jí)是哮喘診斷中的一項(xiàng)重要內(nèi)容完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷 如

22、：支氣管哮喘 分期 如：急性發(fā)作期（重度）分級(jí) 如：未控制所有的哮喘患者診斷均應(yīng)包含上述三項(xiàng)分期和分級(jí)是哮喘診斷中的一項(xiàng)重要內(nèi)容歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用支氣管哮喘的診斷和分級(jí)課件支氣管哮喘的診斷和分級(jí)課件支氣管哮喘的診斷和分級(jí)課件自讀教材填要點(diǎn) 一、鐵路，更多的鐵路 1地位 鐵路是 建設(shè)的重點(diǎn)，便于國(guó)計(jì)民生，成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。 2出現(xiàn) 1881年，中國(guó)自建的第一條鐵路唐山 至胥各莊鐵路建成通車(chē)。 1888年，宮廷專(zhuān)用鐵路落成。交通運(yùn)輸開(kāi)平自讀教材填要點(diǎn) 一、鐵路，更多的鐵路交通運(yùn)輸開(kāi)平 3發(fā)展 (1)原因

23、： 甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵路的 。 修路成為中國(guó)人 的強(qiáng)烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通車(chē)；民國(guó)以后，各條商路修筑權(quán)收歸國(guó)有。 4制約因素 政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 3發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 二、水運(yùn)與航空 1水運(yùn) (1)1872年, 正式成立，標(biāo)志著中國(guó)新式航運(yùn)業(yè)的誕生。 (2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。 2航空 (1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開(kāi)始研制 。 (2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“ ”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快

24、發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處 二、水運(yùn)與航空輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處 三、從驛傳到郵政 1郵政 (1)初辦郵政： 1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè) ，郵傳正式脫離海關(guān)。 (2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國(guó)首次參加 。郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì) 三、從驛傳到郵政郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì) 2電訊 (1)開(kāi)端：1877年，福建巡撫在 架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國(guó)自辦電報(bào)的開(kāi)端。 (2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。 3交通通訊變化的影響 (1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和 ， 轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。 (2

25、)交通近代化使中國(guó)同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。 (3)促進(jìn)了中國(guó)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活 。臺(tái)灣出行方式多姿多彩 2電訊臺(tái)灣出行方式多姿多彩合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開(kāi)山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開(kāi)山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘 依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。 提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車(chē)， 近代的小火輪、火車(chē)同時(shí)使用)。 原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國(guó)的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國(guó)民

26、族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。 依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。串點(diǎn)成面握全局串點(diǎn)成面握全局支氣管哮喘的診斷和分級(jí)課件 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響 1原因 (1)先進(jìn)的中國(guó)人為救國(guó)救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國(guó)社會(huì)發(fā)展。 (2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國(guó)人民的反抗，控制和操縱中國(guó)交通建設(shè)。 (3)工業(yè)革命的成果傳入中國(guó)，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響 2特點(diǎn) (1)近代中國(guó)交通業(yè)逐漸開(kāi)始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。 (2)近代中國(guó)交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控

27、制和操縱。 (3)地域之間的發(fā)展不平衡。 3影響 (1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國(guó)與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。 (2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。 2特點(diǎn)1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長(zhǎng)江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說(shuō)明該企業(yè)的創(chuàng)辦()A打破了外商對(duì)中國(guó)航運(yùn)業(yè)的壟斷B阻止了外國(guó)對(duì)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)侵略C標(biāo)志著中國(guó)近代化的起步D使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；

28、洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國(guó)近代化的開(kāi)端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng) 二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響 (1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開(kāi)闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。 (2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡(jiǎn)便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會(huì)生活。 二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步

29、對(duì)人們社會(huì)生活的影響2清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬(wàn)鈞柁，動(dòng)如繞指柔?！边@是在描寫(xiě) ()A電話 B汽車(chē)C電報(bào) D火車(chē)解析：從“萬(wàn)鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車(chē)。答案：D2清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖支氣管哮喘的診斷和分級(jí)課件典題例析 例1上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造總局的汽車(chē) B洋人發(fā)明的火車(chē) C輪船招商局的輪船 D福州船政局的軍艦典題例析 例1上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳?/p>

30、斷最有可能是輪船招商局的輪船。 答案C 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居題組沖關(guān)1中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是 ()A公路運(yùn)輸 B鐵路運(yùn)輸C輪船運(yùn)輸 D航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國(guó)航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國(guó)的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C題組沖關(guān)1中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是2. 右圖是1909年民呼日?qǐng)?bào)上登載的一幅漫畫(huà)，其要表達(dá)的主題是( )A帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益B西方國(guó)家學(xué)習(xí)中國(guó)文化C西方列強(qiáng)掀起瓜分中國(guó)狂潮D西方八國(guó)組成聯(lián)軍侵略中國(guó)2. 右圖是1909年民呼日?qǐng)?bào)上登載的解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車(chē)形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫(huà)正反映了帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說(shuō)法錯(cuò)誤，C項(xiàng)不能反映漫畫(huà)的主題，D項(xiàng)時(shí)間上不一致。答案：A解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車(chē)形狀，20世紀(jì)初的支氣管哮喘的診斷和分級(jí)課件典題例析 例2(2010福建高考)上海是近代中國(guó)茶葉的一個(gè)外銷(xiāo)中心。1884年，福建茶葉市場(chǎng)出現(xiàn)了茶葉收購(gòu)價(jià)格與上海出口價(jià)格同步變動(dòng)的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是 () A電報(bào)業(yè) B大眾報(bào)業(yè) C鐵路交通業(yè) D輪船航運(yùn)業(yè) 解析材料主要