隊(duì)列研究在中醫(yī)藥在臨床研究方案設(shè)計(jì)中的應(yīng)用課件

1、隊(duì)列研究在中醫(yī)藥臨床研究方案設(shè)計(jì)中的應(yīng)用劉建平北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心2013-06-29臨床研究分類干預(yù)性研究：試驗(yàn)性研究觀察性研究：隊(duì)列研究隊(duì)列研究的基本概念 隊(duì)列研究： 是把一群研究對(duì)象按是否暴露于某因素(接受某種治療措施)分成暴露組(治療組)和非暴露組(對(duì)照組)，隨訪適當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，比較兩組之間所研究疾病的發(fā)生率或病死率的差異，以研究這個(gè)（些）暴露(治療)因素與疾病(結(jié)局)之間的關(guān)系。為流行病學(xué)觀察性研究的經(jīng)典方法之一。這一概念已被引入療效評(píng)價(jià)，此時(shí)暴露即為治療措施，結(jié)局即為治療結(jié)果，判斷治療與結(jié)局之間的關(guān)系（治療-效果關(guān)聯(lián)）。隊(duì)列研究(cohort study)的同義詞前瞻性研究(P

2、rospective study) 隨訪研究 (Follow-up study)事件研究 (Incidence study)隊(duì)列研究 (Cohort study)縱向研究 (Longitudinal study)歷史性隊(duì)列研究 (Historical cohort study)群組研究 (group study)隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)隊(duì)列研究屬于觀察性研究其原理是推斷因果關(guān)聯(lián)，最初用于病因及危險(xiǎn)因素的研究,調(diào)查因果關(guān)聯(lián)也用于研究治療與結(jié)局的關(guān)聯(lián)(因果關(guān)聯(lián)的一種形式)適合于評(píng)價(jià)復(fù)雜性干預(yù)措施證據(jù)級(jí)別僅次于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)http:/content/pdf/1749-8546-3-12.pdf綠茶預(yù)防腫瘤RC

3、T與隊(duì)列研究22項(xiàng)隊(duì)列研究平均樣本量:38258/研究暴露形式：常規(guī)飲茶平均隨訪時(shí)間:8.5yr(6-11yr)評(píng)價(jià)結(jié)局:癌癥發(fā)生率、病死率、復(fù)發(fā)率 4項(xiàng)RCT 平均樣本量181/RCT 干預(yù)：茶多酚(膠囊) 平均隨訪時(shí)間：1年 評(píng)價(jià)結(jié)局：8-OHdG、組織病理學(xué)指標(biāo)、高危人群腫瘤發(fā)生率非小細(xì)胞肺癌中醫(yī)藥治療的隊(duì)列研究純中醫(yī)藥療法(晚期肺癌)：少見中醫(yī)綜合方案+西醫(yī)化療/放療中成藥(腫瘤相關(guān))+西醫(yī)化療/放療中成藥(非腫瘤相關(guān))+西醫(yī)治療純西醫(yī)治療(早期肺癌根治手術(shù))罕見 （國(guó)際合作）假設(shè)：中醫(yī)藥暴露的劑量-效應(yīng)關(guān)系暴 露 水 平隊(duì)列研究資料分析(同RCT)結(jié)局 患病結(jié)局 不患病暴露(中醫(yī)藥)

4、非暴露(不接受中醫(yī)藥)不同暴露水平采用等級(jí)資料的統(tǒng)計(jì)分析！12隊(duì)列研究的實(shí)施隊(duì)列的形成：多中心隊(duì)列(分層)連續(xù)病例(研究期間所有符合納入/排除標(biāo)準(zhǔn)的病例)中醫(yī)辨證分型(參考依據(jù)、動(dòng)態(tài)信息)新診斷病例（基線）復(fù)診病例(既往暴露)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)化）中醫(yī)治療方案（規(guī)范化）隨訪計(jì)劃（質(zhì)量控制）隊(duì)列研究的類型前瞻性隊(duì)列研究回顧性隊(duì)列研究(歷史前瞻性研究)隊(duì)列研究方案設(shè)計(jì)建立假說：前期工作基礎(chǔ)(經(jīng)驗(yàn)-病例-對(duì)照研究)設(shè)計(jì)樣本量估算隨訪計(jì)劃實(shí)施資料統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告設(shè)計(jì)前瞻性地點(diǎn)對(duì)象選擇(診斷/納入)基線及暴露資料收集結(jié)局隨訪提高依從性措施抽樣：一個(gè)關(guān)鍵問題選擇適合的研究人群(制定納入標(biāo)準(zhǔn))獲得一個(gè)具有“代表

5、性”的樣本(來源)連續(xù)病例：某研究期間所有符合納入 標(biāo)準(zhǔn)的病例（經(jīng)治的病例）計(jì)算入組率（參與率）Study population基線調(diào)查：目的判斷合格性、金標(biāo)準(zhǔn)診斷、收集治療前的基礎(chǔ)資料問卷或面談性別、年齡、疾病病史（診斷時(shí)間、確診證據(jù)）生活習(xí)慣種族既往治療信息（非新診病例，用于回顧隊(duì)列）基線檢查身高、血壓、體重腫瘤分期、是否手術(shù)、是否化療/放療其他并發(fā)疾病血樣其他相關(guān)基線特征隨訪中的注意事項(xiàng)信息采集的即時(shí)性和準(zhǔn)確性注意采集中醫(yī)證型治療信息的采集： - 來自患者及家屬 - 來自于醫(yī)生的信息減少測(cè)量、提高依從性結(jié)局測(cè)量臨床結(jié)局“硬”指標(biāo)：生存/死亡帶瘤生存無瘤生存臨床結(jié)局“軟”指標(biāo)：生活質(zhì)量其他

6、：經(jīng)濟(jì)學(xué)成本（直接成本）失訪率（1、2、3年失訪例數(shù)/觀察例數(shù)）問題和缺陷參與率(入組病例/收治病例)選擇性偏倚(診斷準(zhǔn)確性、連續(xù)病例、一致的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn))暴露狀況的錯(cuò)誤分類（基線）定義暴露(專業(yè)知識(shí))不可分別的/可分別的暴露狀況的變化（隨訪） 不同階段、不同暴露隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)分組自然形成（非干預(yù)性研究）適合研究綜合治療（暴露）暴露和非暴露組的結(jié)局發(fā)生率允許復(fù)雜性（暴露數(shù)據(jù) 多個(gè)結(jié)局）挖掘多種暴露與結(jié)局之間的關(guān)系暴露狀況的無偏性評(píng)估新的假設(shè)巢式病例對(duì)照研究“黃金般的財(cái)富”（信息量大）非小細(xì)胞肺癌和中醫(yī)藥治療確定病例的納入標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診的非小細(xì)胞肺癌病人術(shù)后(分期或級(jí)別)無論有無放

7、化療(晚期？)年齡在18-75歲根據(jù)研究的要求和自然選擇治療計(jì)劃能夠并愿意參加本項(xiàng)研究樣本量足夠樣本量非小細(xì)胞肺癌和中醫(yī)藥治療分層：早期(?)、中期、晚期病例暴露既往暴露只接受適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)治療接受適當(dāng)?shù)闹形麽t(yī)治療只接受西醫(yī)治療新確診病例只接受適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)治療接受適當(dāng)?shù)闹形麽t(yī)治療只接受西醫(yī)治療效應(yīng)指標(biāo)計(jì)數(shù)資料，常用的效應(yīng)測(cè)量指標(biāo)為： - 危險(xiǎn)比率(risk ratio, RR), 又稱為相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk, RR) 為相對(duì)效應(yīng)指標(biāo)，即治療與對(duì)照比較何者為優(yōu)組間比較2x2表生存分析(Cox模型)1年生存率 = 存活病例數(shù)/觀察病例數(shù)2年生存率 = 3年生存率 =RR大小與聯(lián)系強(qiáng)度R

8、R危險(xiǎn)因素與結(jié)局的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度RR保護(hù)因素與結(jié)局的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度1.01.1不相關(guān)0.91.0不相關(guān)1.21.4弱0.70.8弱1.52.9中0.40.6中3.09.0強(qiáng)0.10.3強(qiáng)10很強(qiáng)0.1很強(qiáng)隊(duì)列研究的注意事項(xiàng)研究對(duì)象選擇是否存在選擇性偏倚？資料收集的質(zhì)量：完整性、準(zhǔn)確性、失訪率、盲法資料可比性：納入標(biāo)準(zhǔn)掌握是否準(zhǔn)確？是否為連續(xù)病例資料？中心偏倚混雜因素：分層、匹配，多元分析資料分析：依據(jù)研究目的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析機(jī)遇的作用：事件率發(fā)生大小提高隊(duì)列研究質(zhì)量的要素選擇研究對(duì)象：相對(duì)穩(wěn)定、便于隨訪，醫(yī)療記錄完整、便于查詢，無明顯的沾染，結(jié)局事件發(fā)生率較高(暴露人年數(shù))；治療組與對(duì)照組均在同一觀察人群中，反之應(yīng)當(dāng)注意兩者在性別、年齡、民族、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療水平等方面均具有可比性失訪率控制在5-10%隊(duì)列遷移與轉(zhuǎn)換不可避免重要的是預(yù)先定義隊(duì)列