隊列研究在中醫(yī)藥在臨床研究方案設計中的應用課件

1、隊列研究在中醫(yī)藥臨床研究方案設計中的應用劉建平北京中醫(yī)藥大學循證醫(yī)學中心2013-06-29臨床研究分類干預性研究：試驗性研究觀察性研究：隊列研究隊列研究的基本概念 隊列研究： 是把一群研究對象按是否暴露于某因素(接受某種治療措施)分成暴露組(治療組)和非暴露組(對照組)，隨訪適當長的時間，比較兩組之間所研究疾病的發(fā)生率或病死率的差異，以研究這個（些）暴露(治療)因素與疾病(結(jié)局)之間的關(guān)系。為流行病學觀察性研究的經(jīng)典方法之一。這一概念已被引入療效評價，此時暴露即為治療措施，結(jié)局即為治療結(jié)果，判斷治療與結(jié)局之間的關(guān)系（治療-效果關(guān)聯(lián)）。隊列研究(cohort study)的同義詞前瞻性研究(P

2、rospective study) 隨訪研究 (Follow-up study)事件研究 (Incidence study)隊列研究 (Cohort study)縱向研究 (Longitudinal study)歷史性隊列研究 (Historical cohort study)群組研究 (group study)隊列研究的優(yōu)點隊列研究屬于觀察性研究其原理是推斷因果關(guān)聯(lián)，最初用于病因及危險因素的研究,調(diào)查因果關(guān)聯(lián)也用于研究治療與結(jié)局的關(guān)聯(lián)(因果關(guān)聯(lián)的一種形式)適合于評價復雜性干預措施證據(jù)級別僅次于隨機對照試驗http:/content/pdf/1749-8546-3-12.pdf綠茶預防腫瘤RC

3、T與隊列研究22項隊列研究平均樣本量:38258/研究暴露形式：常規(guī)飲茶平均隨訪時間:8.5yr(6-11yr)評價結(jié)局:癌癥發(fā)生率、病死率、復發(fā)率 4項RCT 平均樣本量181/RCT 干預：茶多酚(膠囊) 平均隨訪時間：1年 評價結(jié)局：8-OHdG、組織病理學指標、高危人群腫瘤發(fā)生率非小細胞肺癌中醫(yī)藥治療的隊列研究純中醫(yī)藥療法(晚期肺癌)：少見中醫(yī)綜合方案+西醫(yī)化療/放療中成藥(腫瘤相關(guān))+西醫(yī)化療/放療中成藥(非腫瘤相關(guān))+西醫(yī)治療純西醫(yī)治療(早期肺癌根治手術(shù))罕見 （國際合作）假設：中醫(yī)藥暴露的劑量-效應關(guān)系暴 露 水 平隊列研究資料分析(同RCT)結(jié)局 患病結(jié)局 不患病暴露(中醫(yī)藥)

4、非暴露(不接受中醫(yī)藥)不同暴露水平采用等級資料的統(tǒng)計分析！12隊列研究的實施隊列的形成：多中心隊列(分層)連續(xù)病例(研究期間所有符合納入/排除標準的病例)中醫(yī)辨證分型(參考依據(jù)、動態(tài)信息)新診斷病例（基線）復診病例(既往暴露)納入/排除標準（簡化）中醫(yī)治療方案（規(guī)范化）隨訪計劃（質(zhì)量控制）隊列研究的類型前瞻性隊列研究回顧性隊列研究(歷史前瞻性研究)隊列研究方案設計建立假說：前期工作基礎(chǔ)(經(jīng)驗-病例-對照研究)設計樣本量估算隨訪計劃實施資料統(tǒng)計分析報告設計前瞻性地點對象選擇(診斷/納入)基線及暴露資料收集結(jié)局隨訪提高依從性措施抽樣：一個關(guān)鍵問題選擇適合的研究人群(制定納入標準)獲得一個具有“代表

5、性”的樣本(來源)連續(xù)病例：某研究期間所有符合納入 標準的病例（經(jīng)治的病例）計算入組率（參與率）Study population基線調(diào)查：目的判斷合格性、金標準診斷、收集治療前的基礎(chǔ)資料問卷或面談性別、年齡、疾病病史（診斷時間、確診證據(jù)）生活習慣種族既往治療信息（非新診病例，用于回顧隊列）基線檢查身高、血壓、體重腫瘤分期、是否手術(shù)、是否化療/放療其他并發(fā)疾病血樣其他相關(guān)基線特征隨訪中的注意事項信息采集的即時性和準確性注意采集中醫(yī)證型治療信息的采集： - 來自患者及家屬 - 來自于醫(yī)生的信息減少測量、提高依從性結(jié)局測量臨床結(jié)局“硬”指標：生存/死亡帶瘤生存無瘤生存臨床結(jié)局“軟”指標：生活質(zhì)量其他

6、：經(jīng)濟學成本（直接成本）失訪率（1、2、3年失訪例數(shù)/觀察例數(shù)）問題和缺陷參與率(入組病例/收治病例)選擇性偏倚(診斷準確性、連續(xù)病例、一致的納入標準與排除標準)暴露狀況的錯誤分類（基線）定義暴露(專業(yè)知識)不可分別的/可分別的暴露狀況的變化（隨訪） 不同階段、不同暴露隊列研究的優(yōu)點分組自然形成（非干預性研究）適合研究綜合治療（暴露）暴露和非暴露組的結(jié)局發(fā)生率允許復雜性（暴露數(shù)據(jù) 多個結(jié)局）挖掘多種暴露與結(jié)局之間的關(guān)系暴露狀況的無偏性評估新的假設巢式病例對照研究“黃金般的財富”（信息量大）非小細胞肺癌和中醫(yī)藥治療確定病例的納入標準病理學或細胞學確診的非小細胞肺癌病人術(shù)后(分期或級別)無論有無放

7、化療(晚期？)年齡在18-75歲根據(jù)研究的要求和自然選擇治療計劃能夠并愿意參加本項研究樣本量足夠樣本量非小細胞肺癌和中醫(yī)藥治療分層：早期(?)、中期、晚期病例暴露既往暴露只接受適當?shù)闹嗅t(yī)治療接受適當?shù)闹形麽t(yī)治療只接受西醫(yī)治療新確診病例只接受適當?shù)闹嗅t(yī)治療接受適當?shù)闹形麽t(yī)治療只接受西醫(yī)治療效應指標計數(shù)資料，常用的效應測量指標為： - 危險比率(risk ratio, RR), 又稱為相對危險度(relative risk, RR) 為相對效應指標，即治療與對照比較何者為優(yōu)組間比較2x2表生存分析(Cox模型)1年生存率 = 存活病例數(shù)/觀察病例數(shù)2年生存率 = 3年生存率 =RR大小與聯(lián)系強度R

8、R危險因素與結(jié)局的關(guān)聯(lián)強度RR保護因素與結(jié)局的關(guān)聯(lián)強度1.01.1不相關(guān)0.91.0不相關(guān)1.21.4弱0.70.8弱1.52.9中0.40.6中3.09.0強0.10.3強10很強0.1很強隊列研究的注意事項研究對象選擇是否存在選擇性偏倚？資料收集的質(zhì)量：完整性、準確性、失訪率、盲法資料可比性：納入標準掌握是否準確？是否為連續(xù)病例資料？中心偏倚混雜因素：分層、匹配，多元分析資料分析：依據(jù)研究目的進行統(tǒng)計學分析機遇的作用：事件率發(fā)生大小提高隊列研究質(zhì)量的要素選擇研究對象：相對穩(wěn)定、便于隨訪，醫(yī)療記錄完整、便于查詢，無明顯的沾染，結(jié)局事件發(fā)生率較高(暴露人年數(shù))；治療組與對照組均在同一觀察人群中，反之應當注意兩者在性別、年齡、民族、經(jīng)濟水平、醫(yī)療水平等方面均具有可比性失訪率控制在5-10%隊列遷移與轉(zhuǎn)換不可避免重要的是預先定義隊列