腦血管疾病危險因素及預(yù)防-課件

1、腦血管疾病危險因素及預(yù)防腦血管疾病危險因素及預(yù)防一 CVD的危險因素 不可干預(yù)的危險因素可干預(yù)的危險因素一 CVD的危險因素 不可干預(yù)的危險因素1 不可干預(yù)的危險因素 1、1 年齡 CVD的發(fā)病率、患病率和病死率與年齡呈正相關(guān)。1 不可干預(yù)的危險因素 1、1 年齡1、2 性別 流行病學(xué)資料顯示,男性卒中的發(fā)病率高于女性。1、2 性別 1、3遺傳因素 父親或母親有卒中史的子女均增加卒中風(fēng)險,其相對危險度(RR值)分別是2、4和1、4。1、3遺傳因素1、4種族 黑人比白種人發(fā)生卒中的風(fēng)險高,中國人和日本人發(fā)生卒中的風(fēng)險也較高。1、4種族2 可干預(yù)的危險因素2 可干預(yù)的危險因素2、1高血壓 是腦卒中

2、最重要的可干預(yù)的危險因素 。2、1高血壓收縮壓和舒張壓的升高都與CVD 的發(fā)病風(fēng)險正相關(guān) ,并呈線形關(guān)系。研究表明收縮壓 160 mmHg和(或)舒張壓 95 mmHg, CVD 相對風(fēng)險約為血壓正常者的 4倍。 收縮壓和舒張壓的升高都與CVD 的發(fā)病風(fēng)險正相關(guān) ,并呈線形 在控制了其他危險因素后,收縮壓每升高10mmHg,卒中發(fā)病的相對危險增加49%,舒張壓每增加5mmHg,卒中發(fā)病的相對危險增加46%。 在控制了其他危險因素后,收縮壓每升高10mmHg,卒中發(fā)2、2吸煙 能夠影響全身血管和血液系統(tǒng) ,如加速動脈硬化 ,升高纖維蛋白原水平 ,促使血小板聚集等。煙草中的尼古丁等多種有毒物質(zhì)可刺

3、激自主神經(jīng) ,使小血管痙攣、血氧含量減少、損傷動脈壁、經(jīng)常吸煙是公認(rèn)的缺血性 CVD 的危險因素 ,其危險度隨吸煙量而增加。長期被動吸煙也可增加 CVD 的發(fā)病危險。2、2吸煙2、3糖尿病 是缺血性 CVD 的獨立危險因素,其RR波動在1、86、0之間,但不是出血性CVD 的獨立危險因素。2、3糖尿病2、4心房顫動 在調(diào)整其他血管危險因素后,單獨心房顫動能夠使卒中的風(fēng)險增加34倍。 2、4心房顫動 2、5 其他心臟病 各種原因所致的心臟損害、心律失常、房顫及心力衰竭是引起 CVD 的主要危險因素 ,特別是缺血性 CVD的危險。風(fēng)濕性心臟病如房顫、瓣膜病變、冠心病及心臟黏液瘤等 ,發(fā)生 CVD的

4、危險增加。2、5 其他心臟病2、6 血脂異常 可引起動脈粥樣硬化 ,增加 CVD 的機會。脂代謝紊亂的危險性主要取決于低密度脂蛋白 LDL的含量。LDL 在血流中漂浮沉積在動脈壁形成斑塊 ,導(dǎo)致血栓形成或斑塊脫落造成栓塞。2、6 血脂異常2、7無癥狀性頸動脈狹窄 是明確的卒中獨立危險因素,其RR是2、0。2、7無癥狀性頸動脈狹窄2、8鐮狀細(xì)胞貧血2、8鐮狀細(xì)胞貧血2、9絕經(jīng)后雌激素替代治療2、9絕經(jīng)后雌激素替代治療2、10膳食和營養(yǎng) 每天增加攝入蔬菜和水果,腦卒中相對危險度減少。2、10膳食和營養(yǎng)2、11運動和鍛煉2、11運動和鍛煉2、12 肥胖 不是 CVD 的直截了當(dāng)原因。肥胖者身體存在的

5、大量脂肪組織 ,也需要特別多血管輸送營養(yǎng) ,從而增加心臟額外負(fù)擔(dān) ,導(dǎo)致高血壓和充血性心力衰竭。超過標(biāo)準(zhǔn)體重 20%以上的肥胖者 ,發(fā)生高血壓、糖尿病及冠心病比體重正常者高 3倍 ,據(jù)近期 美國醫(yī)學(xué)會雜志 報告 ,肥胖會增加房顫的風(fēng)險。房顫引起的心律不齊估計導(dǎo)致缺血性 CVD。2、12 肥胖2、13飲酒過量 輕、中度飲酒對卒中有保護作用,而過量飲酒使卒中風(fēng)險升高。 2、13飲酒過量2、14 TIA 與 CVD 相似 , 出現(xiàn)言語不清、肢體運動無力、視力障礙、意識不清等。持續(xù)時間短 ,大部分癥狀持續(xù)時間小于15 min,一般不超過 1 h,不用治療自然就會消失,因此人們?nèi)菀缀鲆暋?、14 TIA

6、TIA 后短時間內(nèi)發(fā)生 CVD 的危險性較高,應(yīng)積極予以治療 ,阻斷其發(fā)展。TIA 后 1個月內(nèi)、一年內(nèi)、5年內(nèi)發(fā)展為腦梗死者分別為 4% 8% 、12% 13% 、24% 29% 。因此 TIA是嚴(yán)重的、需緊急治療的“卒中預(yù)警信號 ”!TIA 后短時間內(nèi)發(fā)生 CVD 的危險性較高,應(yīng)積極予以治療2、15 其他因素 包括代謝綜合征、口服避孕藥、藥物濫用、睡眠呼吸障礙病、偏頭痛、高同型半胱氨酸血癥、高脂蛋白血癥、高凝、炎癥、感染等。2、15 其他因素二預(yù)防 CVD 以其高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率極大危害著人類健康 ,循證醫(yī)學(xué)證實對 CVD 進(jìn)行綜合性預(yù)防,對降低 CVD 的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和死亡

7、率有肯定效果。二預(yù)防 CVD 以其高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率極大危害當(dāng)前 ,對 CVD 的預(yù)防主要采取三級預(yù)防策略。包括 “一級預(yù)防 ”針對已知危險因素干預(yù); “二級預(yù)防 ”針對起病誘因?qū)嵤╊A(yù)防;個體已存在危險因素且已出現(xiàn) CVD 先兆如 TIA ,應(yīng)早期診斷早期治療 ,防止嚴(yán)重 CVD 發(fā)生; “三級預(yù)防 ”對 CVD 患者 ,早期或超早期治療 ,降低致殘程度 ,即臨床治療、康復(fù)訓(xùn)練及減少后遺癥的發(fā)生。當(dāng)前 ,對 CVD 的預(yù)防主要采取三級預(yù)防策略。包括 “一級1一級預(yù)防 是指關(guān)于差不多具有一個或一個以上危險因素的個體通過控制危險因素預(yù)防 CVD 發(fā)生。依照危險因素的數(shù)量、嚴(yán)重程度、危險因

8、素是否已造成相應(yīng)的并發(fā)癥等 ,開展綜合性預(yù)防措施。 1一級預(yù)防1、1 性格活潑、樂觀心態(tài)、情緒穩(wěn)定、生活規(guī)律是預(yù)防 CVD的基本條件 主要是改變不良的生活習(xí)慣如吸煙、飲酒、不良飲食、肥胖、缺乏運動等。應(yīng)強調(diào)老年人低脂肪、低熱量、富含蛋白質(zhì)、維生素、微量元素及粗纖維食物為主。精神心理因素已被列入 CVD 的危險因素之中,應(yīng)加強對群眾的健康知識宣講 ,從而達(dá)到使 CVD 不發(fā)生或推遲發(fā)病的目的。1、1 性格活潑、樂觀心態(tài)、情緒穩(wěn)定、生活規(guī)律是預(yù)防 C1、2 健康檢查 定期監(jiān)測血壓、血脂、血糖濃度、高血小板聚集力、高同型半胱氨酸、高纖維蛋白原、高尿酸血癥等。老年人應(yīng)至少每年做體檢一次 ,并依照情況及

9、時調(diào)整上述指標(biāo) ,使其維持在正常范圍內(nèi)。1、2 健康檢查1、3 防治高血壓 在低鹽低脂飲食、減輕體重、適當(dāng)鍛煉的基礎(chǔ)上 ,堅持規(guī)范降壓治療。普通高血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下,對高血壓合并糖尿病或腎病者,血壓一般應(yīng)控制在 130 /80 mmHg以下。65歲以上患者控制在150/90mmHg以下。 1、3 防治高血壓1、4 幸免大量飲酒或酗酒 建議應(yīng)逐漸減量至戒酒 ,幸免戒斷癥狀。 1、4 幸免大量飲酒或酗酒1、5 吸煙 建議吸煙者應(yīng)該戒煙 ,提倡公共場合禁止吸煙 ,以減少被動吸煙。1、5 吸煙1、6 高脂血癥 對無心腦血管事件 ,但高脂血癥者 ,應(yīng)積極降脂治療;血脂正常 ,但已發(fā)生心

10、腦血管事件或高危高血壓、糖尿病者 ,應(yīng)用他汀類藥物及改變生活方式治療。調(diào)節(jié)血脂和防止動脈粥樣硬化:首先應(yīng)改變不健康的生活方式 ,必要時選擇降脂藥物 ,并定期復(fù)查血脂。1、6 高脂血癥降血脂藥物首先推薦他汀類。他汀類藥物是循證醫(yī)學(xué)的豐碩成果 ,以頸動脈超聲為評價手段的斑塊消退試驗顯示 ,他汀類降脂的強化干預(yù)能夠減慢甚至逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展。特別是家族遺傳性高脂血癥應(yīng)服藥。他汀類藥物除降脂外 ,還穩(wěn)定粥樣斑塊、改善內(nèi)皮功能、抑制平滑肌的增殖與移行 ,防止血栓形成。 降血脂藥物首先推薦他汀類。他汀類藥物是循證醫(yī)學(xué)的豐碩成果 ,1、7 治療心臟病 用于預(yù)防心源性腦卒中的發(fā)生,藥物主要是阿司匹林和

11、華法令。阿司匹林用于非心源性栓子引起的卒中,華法令用于房顫性卒中,華法令每天維持量為 2 4 mg,應(yīng)檢測凝血酶原時間和活動度。缺血性心臟病要用改善冠脈循環(huán)藥物或介入治療等;心房纖顫合并有高血壓和左心功能不全等 CVD 危險因素時,使用阿司匹林或華法林抗凝治療。 1、7 治療心臟病1、8 調(diào)控血糖 通過糖尿病知識教育與心理治療、飲食控制、適量運動、藥物治療、糖尿病監(jiān)測等五個方面積極干預(yù)。應(yīng)定期檢測血糖 ,輕度糖尿病患者應(yīng)控制飲食、體育鍛煉 , 2個月血糖控制不理想 ,采納藥物治療。血糖應(yīng)控制在空腹血糖 3、9 mmol/L ,餐后兩小時血糖 5、6mmol/L。1、8 調(diào)控血糖1、9 控制肥胖

12、 超重和肥胖與多種疾病的發(fā)生有緊密關(guān)系。應(yīng)限制飲食并加強鍛煉。 1、9 控制肥胖 1、10 彩色經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢測 TCD 可通過對腦血管形態(tài)、聲頻、P I、S/D、 S 觀察 ,及時準(zhǔn)確地判斷出腦血管各時期的病理發(fā)展過程 ,尤其對無癥狀患者顱內(nèi)外頸部血管狹窄以及狹窄后側(cè)支循環(huán)建立的判斷,從而預(yù)測 CVD ,為臨床及時治療和幸免 CVD 發(fā)生提供重要的診斷論據(jù)。1、10 彩色經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢測 1、11 阿司匹林 ASA應(yīng)用 ASA 在心腦血管疾病的一級預(yù)防中的療效基本得到肯定。 ASA 具有特別好的抗血小板聚集和在缺血性 CVD 的預(yù)防方面有積極作用。掌握好習(xí)慣證 ,其獲

13、益大于風(fēng)險。在預(yù)防缺血性 CVD 時, 多主張采納小劑量(75-150mg/ d),不僅能夠獲得理想的效果,還能夠減少不良反應(yīng) ,不超過 100 mg/ d為宜。但在 TIA 發(fā)作或腦梗死急性期的治療量可為 100300 mg/ d。1、11 阿司匹林 ASA應(yīng)用 1、12 其他 如 TIA、代謝綜合征、既往卒中史、藥物因素等。 1、12 其他 2 二級預(yù)防 是指對已發(fā)生過 CVD 的個體通過控制危險因素和其他措施預(yù)防 CVD 的復(fù)發(fā)。主要預(yù)防策略是尋找和去除各種危險因素。2 二級預(yù)防2、1 病因預(yù)防 關(guān)于可干預(yù)的危險因素進(jìn)行病因預(yù)防,基本與一級預(yù)防相同。如調(diào)整血壓、調(diào)控血糖、治療心房纖顫等。

14、2、1 病因預(yù)防2、2 抗血小板聚集治療 鑒于動脈粥樣硬化性形成在缺血性事件中的核心作用 ,抗血小板聚集治療已被公認(rèn)為 CVD 二級預(yù)防的基礎(chǔ)內(nèi)容。關(guān)于缺血性 CVD 患者 ,建議常規(guī)應(yīng)用阿司匹林 75150 mg/ d,能有效降低 CVD 的風(fēng)險。對有胃潰瘍病史、阿司匹林抵抗或不能耐受患者可改用氯吡格雷 75 mg/ d。2、2 抗血小板聚集治療2、3 抗凝治療 對已明確診斷為非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者應(yīng)用華法林治療。 2、3 抗凝治療2、4 干預(yù) TIA 反復(fù) TIA 患者發(fā)生完全性 CVD 的風(fēng)險極大 ,應(yīng)積極尋找并治療 TIA 的病因。2、4 干預(yù) TIA 國內(nèi)外多項臨床試驗

15、證明,心腦血管疾病多重危險因素的綜合干預(yù)措施 ,在預(yù)防老年人心腦血管疾病事件方面效果顯著好于單一危險因素的干預(yù)結(jié)果,能有效遏制老年人心腦血管事件發(fā)生率及住院率。再次證實了高齡老年人群盡管發(fā)生心腦血管疾病的危險性增大 ,但治療和預(yù)防的收益也更明顯的結(jié)論。國內(nèi)外多項臨床試驗證明,心腦血管疾病多重危險因素的綜合干預(yù)措阿司匹林的規(guī)范使用阿司匹林的規(guī)范使用 防治結(jié)合 更多獲益 -再談抗血小板藥物臨床應(yīng)用的安全性問題 防治結(jié)合 更多獲益 -再談抗血小板藥物目錄正確認(rèn)識抗血小板藥物的不良反應(yīng)規(guī)范應(yīng)用 更多獲益適宜劑量選擇最佳劑型選擇正確用藥時間目錄正確認(rèn)識抗血小板藥物的不良反應(yīng)任何藥物都是一柄“雙刃劍”抗血

16、小板藥物在獲益的同時亦存在風(fēng)險Hematology Am Soc Hematol Educ Program、2011;2011:62-9藥物作用機制給藥途徑頻率副作用氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物不可逆地抑制P2Y12受體口服每天一次出血皮疹、中性粒細(xì)胞減少普拉格雷活性代謝產(chǎn)物不可逆地抑制P2Y12受體口服每天一次出血噻氯匹定活性代謝產(chǎn)物不可逆地抑制P2Y12受體口服每天兩次出血胃灼熱,消化不良,惡心,嘔吐阿司匹林將COX1第529位絲氨酸殘基不可逆地乙?；诜刻煲淮纬鲅赶涣?惡心,嘔吐依替巴肽糖蛋白IIb-IIIa受體拮抗劑靜脈注射出血血小板減少癥西洛他唑抑制環(huán)核苷酸PDE3口服每天兩次出血頭

17、痛、腹瀉、心悸、頭暈不管何種抗血小板藥物均存在風(fēng)險任何藥物都是一柄“雙刃劍”抗血小板藥物在獲益的同時亦存在風(fēng)大部分阿司匹林胃腸道不良反應(yīng)癥狀較輕發(fā)生率(%)顱內(nèi)出血消化道出血消化不良/惡心/嘔吐腹瀉皮疹中性粒細(xì)胞減少癥阿司匹林325mg/dLancet 1996; 348: 132939、阿司匹林最常見的胃腸道不良反應(yīng)是消化不良/惡心/嘔吐,出血發(fā)生率較低3、362、6617、590、494、610、17大部分阿司匹林胃腸道不良反應(yīng)癥狀較輕發(fā)生率(%)顱內(nèi)出血消目錄正確認(rèn)識抗血小板藥物的不良反應(yīng)規(guī)范應(yīng)用 更多獲益適宜劑量選擇最佳劑型選擇正確用藥時間正確處理抗血小板藥物引起的消化道損傷目錄正確認(rèn)

18、識抗血小板藥物的不良反應(yīng)研究提示阿司匹林劑量100mg安全性最佳Circulation、 2003;108:1682-1687大出血發(fā)生率（%）100mg 101-199mg 200mg n=5320 n=3109 n=4110CURE研究:納入12562例使用阿司匹林的ACS患者,隨機分配到氯吡格雷組和安慰劑組并隨訪1年。患者分為3種阿司匹林劑量組:100mg、101-199mg和200mg。評估兩組不同阿司匹林劑量時的風(fēng)險獲益。最佳劑量選擇1、932、83、43、74、9研究提示阿司匹林劑量100mg安全性最佳Circulat目錄正確認(rèn)識抗血小板藥物的不良反應(yīng)有效預(yù)防抗血小板藥物胃腸道并發(fā)

19、癥合理篩查 預(yù)防為先 規(guī)范應(yīng)用 更多獲益適宜劑量選擇最佳劑型選擇正確用藥時間正確處理抗血小板藥物引起的消化道損傷目錄正確認(rèn)識抗血小板藥物的不良反應(yīng)阿司匹林腸溶片較普通阿司匹林胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率低結(jié)果顯示,阿司匹林腸溶片胃腸道不良反應(yīng)(主要是上腹不適,惡心納差)發(fā)生率明顯低于普通阿司匹林臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志2006年8月第5卷第8期普通阿司匹林組:100300 mgd,1次d,口服36個月;阿司匹林腸溶片組:80300 mgd,1次d,口服36個月;最佳劑型選擇阿司匹林腸溶片較普通阿司匹林胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率低結(jié)果顯示,阿司匹林腸溶片顯著降低胃部損害Aliment Pharmacol Ther

20、1999; 13: 1109-111441例志愿者隨機分至阿司匹林腸溶片100mg或普通阿司匹林100mg。結(jié)果顯示,與普通阿司匹林相比,阿司匹林腸溶片100mg/d對胃腸道損害明顯減少43、532、521、500、51P=0、009P=0、0002P=0、006P=0、037胃竇 胃體 胃底胃竇 胃體 胃底第1天第7天阿司匹林腸溶片阿司匹林平片平均胃粘膜損傷評分( SD)最佳劑型選擇阿司匹林腸溶片顯著降低胃部損害Aliment Pharmac目錄正確認(rèn)識抗血小板藥物的不良反應(yīng)規(guī)范應(yīng)用,更多獲益適宜劑量選擇最佳劑型選擇正確用藥時間目錄正確認(rèn)識抗血小板藥物的不良反應(yīng)進(jìn)食延長阿司匹林腸溶片在胃內(nèi)停

21、留時間CLIN PHARMACOL THER 1987;41:11-7交叉研究,八名健康受試者(4名男性和4名女性)空腹或進(jìn)食后(早餐, 4小時后午餐)接受阿司匹林腸溶片(648mg),評估阿司匹林腸溶片吸收變異與胃停留時間(GRT)的關(guān)系。結(jié)果顯示:進(jìn)食后GRT的明顯延長(0、80、5 vs 5、93、3小時;P0、005)。胃內(nèi)滯留時間(hr)男性禁食男性進(jìn)食女性禁食女性進(jìn)食禁食進(jìn)食最佳用藥時間進(jìn)食延長阿司匹林腸溶片在胃內(nèi)停留時間CLIN PHARMAC進(jìn)食延遲阿司匹林腸溶片的吸收吸收達(dá)峰值時間(h)進(jìn)食后阿司匹林在體內(nèi)吸收達(dá)峰值的時間明顯延遲,未進(jìn)食組和進(jìn)食組阿司匹林腸溶片吸收達(dá)峰值的時

22、間分別為 8、3 2、9 和 13、8 4、5 小時。P 0、025CLIN PHARMACOL THER 1987;41:11-7禁食進(jìn)食最佳用藥時間8、313、8進(jìn)食延遲阿司匹林腸溶片的吸收吸收達(dá)峰值時間(h)進(jìn)食后阿司匹餐前服用阿司匹林腸溶片可降低胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率選擇晚餐后服用阿司匹林腸溶片100mg出現(xiàn)腹部不適癥狀和大便潛血陽性的患者(n=43),經(jīng)過停藥及相應(yīng)的保護胃粘膜治療至癥狀完全消失、大便潛血陰性至少1周后重新服用,改為晚餐前20-30min。觀察不同時間給予阿司匹林后患者出現(xiàn)胃腸道副作用的情況。服藥時間上腹痛燒灼感反酸噯氣飽脹不適大便潛血(+)晚餐后服藥161484126

23、晚餐前服藥130140P0、001中 國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2005年5月第8卷第5期最佳用藥時間餐前服用阿司匹林腸溶片可降低胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率選擇晚餐后阿司匹林改為睡前服用并未能達(dá)到直截了當(dāng)臨床獲益然而此研究以血小板活性為觀察指標(biāo),而非臨床終點,故不能將其結(jié)果直截了當(dāng)引申至臨床效應(yīng),且樣本量小,研究期限短,因此臨床價值不大,還需要未來更多深入研究。Thromb Haemost、 2014 Sep 11;112(6) 阿司匹林關(guān)于血小板的抑制作用是不可逆性的,持續(xù)于整個血小板生命周期(710天),因此每天晨起或睡前服用阿司匹林的作用是相同的。隨機開放交叉試驗,健康受試者(n = 14)分別在覺醒或睡前服用阿司匹林(80毫克),共兩周,每3小時測量血小板活性。此最新研究顯示:與晨起服用相比,睡前服用阿司匹林能夠削弱早晨血小板活性。清晨服用阿司匹林（9:00）睡前服用阿司匹林（23:00）早高峰9:00 12:00 15:00 18:00 21:00 24:00 0