腔鏡手術(shù)的麻醉課件

1、腔鏡手術(shù)的麻醉 Anesthesia for Scopic Surgery 1腔鏡手術(shù)的麻醉 Anesthesia for Scopic 第一節(jié)腹腔鏡手術(shù)的麻醉 Anesthesia for Laparoscopic Surgery 2第一節(jié)腹腔鏡手術(shù)的麻醉 Anesthesia for L歷史外科對(duì)病理生理的了解和解剖知識(shí)的，設(shè)備的改善，使腔鏡的診斷和治療得以發(fā)展起于70s初，多種婦產(chǎn)科疾病的診、治1987年 首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LPC）優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，安全，簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)期短，住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛時(shí)間減少等優(yōu)點(diǎn)“Keyhole surgery” 目前廣泛應(yīng)用：胃腸道，婦產(chǎn)和泌尿外科3歷史外

2、科對(duì)病理生理的了解和解剖知識(shí)的，設(shè)備的改善，使腔鏡的腹腔鏡主要部件 氣腹系統(tǒng)： 氣腹機(jī)、氣腹針、與針相連的硅膠管、二氧化碳攝像顯示系統(tǒng) 腹腔鏡、攝像頭、信號(hào)轉(zhuǎn)換器、監(jiān)視器、錄象機(jī)冷光源系統(tǒng)高頻電刀 腹腔鏡器械：套管針、電凝鉤、剪刀、抓鉤4腹腔鏡主要部件 氣腹系統(tǒng)：4腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn) 損傷輕、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快，住院日少腹腔內(nèi)吹入CO2(腹腔內(nèi)壓達(dá)2025 cmH2O)手術(shù)中常有體位變化腹腔鏡視野有限且高倍放大、出血量不容易估計(jì)腹壁美容效果和盆腔粘連少，節(jié)省醫(yī)療開支手術(shù)視野失去真實(shí)的立體視覺(jué)5腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn) 損傷輕、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快，住院日少5一、腹腔鏡術(shù)的病對(duì)生理的影響 心血管呼吸其他6一

3、、腹腔鏡術(shù)的病對(duì)生理的影響 心血管6（一）、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響 原因氣腹患者體位麻醉高碳酸血癥反射性迷走神經(jīng)張力7（一）、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響 原因71.健康人血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng) 主要發(fā)生在腹腔充氣開始，IAP超過(guò)10mmHg時(shí)：心輸出量（CO）（與IAP的成反比），動(dòng)脈壓，體循環(huán)和肺循環(huán)的血管阻力。HR不變或輕微CO變化 與充氣速率，IAP，患者傾斜角度，不同時(shí)間 有關(guān)無(wú)論頭低或頭高位，充氣時(shí)CO都減少（1030%）術(shù)中正常的SVO2和乳酸鹽濃度提示氣腹中CO維持正常，健康患者可以耐受81.健康人血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng) 主要發(fā)生在腹腔充氣開始，IAP超過(guò)2.氣腹?fàn)顟B(tài)局部血流動(dòng)力學(xué)改變IAP和頭高位導(dǎo)致下肢靜脈

4、血流淤滯，股靜脈血流量，血栓性并發(fā)癥腎臟功能： 尿量，RBF，RGF減少50%甚至更多；氣腹排氣后尿量可顯著PaCO2 導(dǎo)致 腦血流速率，ICP與PaCO2的升高不相關(guān)92.氣腹?fàn)顟B(tài)局部血流動(dòng)力學(xué)改變IAP和頭高位導(dǎo)致下肢靜脈血3.氣腹對(duì)心臟病患者血流動(dòng)力學(xué)改變與健康者比較，心臟病患者血流動(dòng)力學(xué)改變 質(zhì)上似；量上更顯著術(shù)前CO和CVP偏低者術(shù)中50%的患者SvO2，尤其是伴有低氧供時(shí)更明顯 術(shù)前增加前負(fù)荷以代償氣腹時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)后負(fù)荷是血流動(dòng)力學(xué)改變的主要因素 硝酸甘油，尼卡地平103.氣腹對(duì)心臟病患者血流動(dòng)力學(xué)改變與健康者比較，心臟病患者血4.腹腔鏡術(shù)中的心律失常 心律失常是否與高PaC

5、O2相關(guān)有疑問(wèn)通常出現(xiàn)在充氣早期（病理生理改變最劇烈時(shí)）心律失常反映了心臟疾病患者對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變耐受性差原因 突然牽拉腹膜（反射性增加迷走張力）；輸卵管電凝（激發(fā)迷走神經(jīng)反射）；氣栓誘因 麻醉過(guò)淺、已經(jīng)服用受體阻滯劑治療 終止充氣，阿托品，心率恢復(fù)后加深麻醉114.腹腔鏡術(shù)中的心律失常 心律失常是否與高PaCO2相關(guān)有疑5.心血管效應(yīng)頭低位 ICP、眼內(nèi)靜脈壓、 上半身血管內(nèi)壓力、 氣栓危險(xiǎn)性頭高位 靜脈回流，CO平均動(dòng)脈壓、下肢靜脈淤滯截石位加重淤滯下肢不要捆綁過(guò)緊，腘窩盡量避免壓力氣腹 進(jìn)一步增加下肢的血液池 任何可能導(dǎo)致循環(huán)功能不全的附加因素都應(yīng)盡量避免。有冠狀動(dòng)脈疾病的患者 中心血容

6、量和壓力 變化較大125.心血管效應(yīng)頭低位 ICP、眼內(nèi)靜脈壓、 上半身血管（二）、呼吸功能改變 1、通氣改變 氣道壓力增高氣腹 胸肺順應(yīng)性 膈肌上抬 功能殘氣量（FRV）肺臟通氣血流重新分布（次要因素）無(wú)心血管疾病時(shí)，腹內(nèi)壓（ IAP ）超過(guò)15mmHg、，頭部抬高1020度或頭低位對(duì)生理死腔或分流沒(méi)有顯著影響 13（二）、呼吸功能改變 1、通氣改變 氣道壓力增高132、PaCO2增高 多種因素：主要機(jī)制：腹膜腔內(nèi)CO2的吸收（用N2O或氦氣無(wú)此現(xiàn)象）機(jī)械因素，如腹部膨脹，患者體位，容量控制性通氣肺通氣功能和換氣功能的損害術(shù)前用藥和麻醉藥物對(duì)自主呼吸的影響142、PaCO2增高 多種因素：1

7、43 呼吸并發(fā)癥腹腔內(nèi)充入CO2可能導(dǎo)致四項(xiàng)主要的呼吸并發(fā)癥：皮下氣腫氣胸支氣管內(nèi)插管氣栓 153 呼吸并發(fā)癥腹腔內(nèi)充入CO2可能導(dǎo)致四項(xiàng)主要的呼吸并發(fā)癥（三）、對(duì)內(nèi)臟循環(huán)的影響IAP增高對(duì)腹內(nèi)器官如肝和胃腸產(chǎn)生機(jī)械性壓迫內(nèi)臟血流量的減少與IAP 升高的程度有關(guān)內(nèi)臟微循環(huán)改變: 胃灌流量減少，使胃粘膜pH（pHi）降低(爭(zhēng)議)肝枯否細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞損傷,LC 后轉(zhuǎn)氨酶明顯升高削弱腸道的炎癥反應(yīng)腹腔鏡術(shù)后腸功能恢復(fù)快16（三）、對(duì)內(nèi)臟循環(huán)的影響IAP增高對(duì)腹內(nèi)器官如肝和胃腸產(chǎn)生機(jī)（四）、高二氧化碳血癥及酸堿失衡 CO2 很快從腹腔吸收入循環(huán)。麻醉期間吸收的CO2 較少排出體外，體內(nèi)積聚的大量CO2

8、貯存在骨骼，蘇醒期大量排出最好通過(guò)VT（30%）及保持RR滿足MV肺部的潛在疾病會(huì)延遲CO2 的消除，且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間的呼吸支持。 17（四）、高二氧化碳血癥及酸堿失衡 CO2 很快從腹腔吸收入循（六）、胃內(nèi)壓升高可能致胃液返流氣管插管 選用帶氣囊導(dǎo)管、氣腹過(guò)程中常規(guī)將氣囊充足18（六）、胃內(nèi)壓升高可能致胃液返流氣管插管 選用帶氣囊導(dǎo)管、二、腹腔鏡手術(shù)的麻醉（一）麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備 ：充分了解病情；積極治療并存疾??；難以耐受氣腹和CO2吸收者剖腹手術(shù)嚴(yán)格禁飲禁食；胃管、尿管；提高胃液pH; 建立上肢靜脈通路；19二、腹腔鏡手術(shù)的麻醉（一）麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備 ：19二、腹腔鏡手術(shù)的麻醉（二）麻醉原

9、則 ：提供適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，保障循環(huán)和呼吸平穩(wěn)適當(dāng)?shù)募∷珊涂刂齐跫』顒?dòng)慎重選擇麻醉藥，保證術(shù)后盡快蘇醒，早期活動(dòng)和早期出院20二、腹腔鏡手術(shù)的麻醉（二）麻醉原則 ：20（三）麻醉選擇1、全身麻醉氣管插管 + 肌肉松弛藥 施行控制呼吸優(yōu)點(diǎn) 有利于保證適當(dāng)麻醉深度和維持有效通氣；避免膈肌運(yùn)動(dòng)，利于手術(shù)操作；在監(jiān)測(cè)PaCO2下可隨時(shí)保持MV在正常范圍21（三）麻醉選擇1、全身麻醉21（三）麻醉選擇2 硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn) 病人清醒，可代償性MV；咽喉反射存在；缺點(diǎn) 對(duì)膈肌刺激及膽囊牽引肩臂放射性疼痛注意 平面412（膽囊、胃和膈疝） 或65（婦產(chǎn)科、直腸、闌尾）； 疼痛時(shí)減慢充氣速度外，輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥22

10、（三）麻醉選擇2 硬膜外麻醉22（三）麻醉選擇3 復(fù)合脊髓硬膜外麻醉（CSEA） 常用4 全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉5 局部麻醉 診斷性檢查23（三）麻醉選擇3 復(fù)合脊髓硬膜外麻醉（CSEA）23（三）麻醉選擇2 硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn) 病人清醒，可代償性MV；咽喉反射存在；缺點(diǎn) 對(duì)膈肌刺激及膽囊牽引肩臂放射性疼痛注意 平面412（膽囊、胃和膈疝） 或65（婦產(chǎn)科、直腸、闌尾）； 疼痛時(shí)減慢充氣速度外，輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥24（三）麻醉選擇2 硬膜外麻醉24（四）麻醉管理多數(shù)推薦氣管內(nèi)插管全麻手術(shù)時(shí)間一般較短，要求麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒快、并發(fā)癥少選用對(duì)循環(huán)影響輕的短效麻醉藥物：芬太尼、乙咪酯或咪唑安定與卡肌寧復(fù)合

11、誘導(dǎo)插管；N2O與安氟醚或異氟醚維持正常病人即使維持正常的通氣量，術(shù)后呼酸及CO2 排出量也會(huì)持續(xù)1h 以上。因此肺貯量受限的病人，術(shù)后過(guò)早撥管促使自主呼吸時(shí)易出現(xiàn)高二氧化碳血癥及酸中毒。25（四）麻醉管理多數(shù)推薦氣管內(nèi)插管全麻25（五）麻醉監(jiān)測(cè)應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)對(duì)呼吸與循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、氣道壓等肺部疾病時(shí)，CO2 氣腹、IAP 升高及麻醉使ETCO2與PaCO2相關(guān)性降低，推薦動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè) 26（五）麻醉監(jiān)測(cè)應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)對(duì)呼吸與循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)26三 、并發(fā)癥1、術(shù)后惡心嘔吐 （PONV）腹腔鏡膽囊切除術(shù)后最常見（62%）的并發(fā)癥機(jī)制 仍不清楚：可能包括

12、氣腹對(duì)胃腸的機(jī)械性壓迫；迷走神經(jīng)未梢的刺激和牽拉；CO2 擴(kuò)張腦血管引起顱內(nèi)壓升高因素 女性；肥胖、膽囊手術(shù)；OPs 預(yù)防 術(shù)前胃管、常規(guī)止吐藥；手術(shù)結(jié)束前恩丹西酮4mg；地塞米松與恩丹西酮聯(lián)用藥效更長(zhǎng)。 27三 、并發(fā)癥1、術(shù)后惡心嘔吐 （PONV）272. 術(shù)后疼痛1腹腔鏡顯著減輕了術(shù)后疼痛但疼痛是多因素的、劇烈的（80%需OPs鎮(zhèn)痛）原因復(fù)雜：膈神經(jīng)牽拉；術(shù)中腹膜內(nèi)酸性環(huán)境；術(shù)后腹內(nèi)殘留氣體；充入氣體的濕度和體積；切口；與N2O相比， CO2更易引起不適疼痛性質(zhì)：內(nèi)臟痛 膽道絞痛（膽囊切除）牽涉性痛 膈神經(jīng)受牽張；術(shù)后早期有時(shí)較劇烈，可能持續(xù)達(dá)2 周以上282. 術(shù)后疼痛1腹腔鏡顯著減輕

13、了術(shù)后疼痛28術(shù)后疼痛 2 預(yù)防和處理局部麻醉 ： 切口處； 腹腔內(nèi)局麻藥（80ml0.5%利多卡因或0.125%布比卡因和腎上腺素）； 輸卵管浸潤(rùn)； 右膈下使IAP 800ml耐受全肺葉切除35一、麻醉前準(zhǔn)備與評(píng)估詳細(xì)了解肺功能：常規(guī)肺功能檢查；總肺功能二、麻醉選擇雙腔支氣管內(nèi)插管、單肺通氣準(zhǔn)確插入導(dǎo)管是手術(shù)的前提和成功的關(guān)鍵選擇作用時(shí)間短，蘇醒快的藥物1 MAC以下的吸入麻醉藥對(duì)缺氧性肺血管收縮（HPV）影響小盡量避免擴(kuò)血管藥物以免抑制HPV36二、麻醉選擇雙腔支氣管內(nèi)插管、單肺通氣36三、注意問(wèn)題術(shù)前了解有無(wú)胸腔積液、氣胸手術(shù)開始前即開始OLV以萎陷術(shù)側(cè)肺OLV時(shí)吸入高濃度氧70%術(shù)中有

14、創(chuàng)測(cè)壓并血?dú)獗O(jiān)測(cè)術(shù)畢緩慢分次膨脹肺，防止肺水腫37三、注意問(wèn)題術(shù)前了解有無(wú)胸腔積液、氣胸37五、并發(fā)癥低氧血癥復(fù)張性肺水腫心律失常38五、并發(fā)癥低氧血癥38并發(fā)癥低氧血癥原因術(shù)前肺功能不全；氣管導(dǎo)管位置不當(dāng)；健側(cè)肺通氣不良預(yù)防OLV時(shí)健肺: 純氧；VT不小于10ml/kg;適當(dāng)PEEP；術(shù)側(cè)肺： 與大氣相通；吸氧；持續(xù)正壓通氣必要時(shí)：雙肺通氣39并發(fā)癥低氧血癥原因39并發(fā)癥復(fù)張性肺水腫原因萎陷肺毛細(xì)血管通透性增加；術(shù)中持續(xù)胸腔吸引回心血流增加；缺血后再灌注損傷預(yù)防緩慢復(fù)張萎陷肺；胸腔吸引時(shí)與大氣相通40并發(fā)癥復(fù)張性肺水腫原因40第三節(jié) 經(jīng)尿道前列腺電切除的麻醉 （transurethral resection of prostate,TURP）可選擇EA或CSEA 優(yōu)點(diǎn)：病人清醒，能及早發(fā)現(xiàn)水中毒和穿孔等并發(fā)癥術(shù)中注意主觀感受的監(jiān)測(cè)手術(shù)特點(diǎn)：需用通明、不含離子的液體灌洗而暴露術(shù)野，常用5%葡萄糖多在截石位下手術(shù)，可影響血壓可刺激膀胱側(cè)壁發(fā)生閉孔神經(jīng)反射41第三節(jié) 經(jīng)尿道前列腺電切除