腰椎穿刺術(shù)課件

1、腰椎穿刺術(shù)張麗萍 副主任醫(yī)師2013.10.151腰椎穿刺術(shù)張麗萍 副主任醫(yī)師12233醫(yī)生定位“有時(shí)治愈，常常幫助，總是安慰” “to cure sometimes， to relieve often，to comfort always.” 美國醫(yī)生特魯多博士墓志銘4醫(yī)生定位“有時(shí)治愈，常常幫助，總是安慰” 4人生定位 有時(shí)成功 常常失敗 總是努力5人生定位 66 腰椎穿刺7 重點(diǎn)及難點(diǎn)正確的姿勢是腰穿成功的關(guān)鍵8重點(diǎn)及難點(diǎn)正確的姿勢是腰穿成功的關(guān)鍵8概述12345注意事項(xiàng)6操作流程術(shù)前準(zhǔn)備禁忌癥適應(yīng)癥9概述12345注意事項(xiàng)6操作流程術(shù)前準(zhǔn)備禁忌癥適應(yīng)癥9一、概述：蛛網(wǎng)膜下腔解剖蛛網(wǎng)膜下腔

2、 ：在脊髓的蛛網(wǎng)膜和軟脊膜之間有一寬大的間隙 在一定部位，蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展并加深，成為蛛網(wǎng)膜下池。其中最大的是小腦延髓池，它通過正中孔和前側(cè)孔與第四腦室相通：橋池位于腦橋腹側(cè)：腳間池位于腳間凹；交叉池位于視交叉前方。 10一、概述：蛛網(wǎng)膜下腔解剖蛛網(wǎng)膜下腔 ：在脊髓的蛛網(wǎng)膜和軟脊膜一、概述：蛛網(wǎng)膜下腔解剖穿刺經(jīng)：皮膚-皮下-棘上韌帶-棘間韌帶-黃韌帶-硬膜外腔-硬脊膜-蛛網(wǎng)膜-蛛網(wǎng)膜下腔。 11一、概述：蛛網(wǎng)膜下腔解剖穿刺經(jīng)：11二適應(yīng)癥：腰椎穿刺 診斷性穿刺 治療性穿刺測定腦脊液壓力、常規(guī)、 引流血性腦脊液 生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué) 炎性分泌物或造影劑 和細(xì)菌學(xué)等檢查， 鞘內(nèi)注射藥物進(jìn)行空氣或碘水

3、脊髓造影等 放腦脊液減壓12二適應(yīng)癥：腰椎穿刺 診斷性穿刺 二、適應(yīng)癥-診斷性穿刺1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性病變2.蛛網(wǎng)膜下腔出血3.脫髓鞘性疾病4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎5.腦膜癌病及各類顱內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤6.脊髓病變和多發(fā)性神經(jīng)根病變7.脊髓造影13二、適應(yīng)癥-診斷性穿刺1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性病變13二、適應(yīng)癥-治療性穿刺鞘內(nèi)給藥引流血性腦脊液、放液14二、適應(yīng)癥-治療性穿刺鞘內(nèi)給藥14三、禁忌癥1.明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，懷疑后顱窩有占位性病變2.處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài) 3.穿刺部位有感染、脊柱結(jié)核、開放性損傷 4. 出血傾向：血液系統(tǒng)或服用抗凝劑，血小板低于5萬5.不合作者6.麻醉藥過敏者

4、15三、禁忌癥1.明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，懷疑后顱窩有占位環(huán)境清潔、無塵，室溫不低于200C。注意遮擋病人。 環(huán)境準(zhǔn)備四、術(shù)前準(zhǔn)備 16環(huán)境清潔、無塵，室溫不低于200C。注意遮擋病人。 環(huán)境準(zhǔn)備四、術(shù)前準(zhǔn)備 操作者準(zhǔn)備 術(shù)前明確患者全身狀況，洗手、帶口罩、帶帽子。17四、術(shù)前準(zhǔn)備 操作者準(zhǔn)備17四、術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備 向患者交待手術(shù)特點(diǎn)、目的、大體過程，取得患者的合作，以免患者緊張、恐懼。精神緊張、煩躁的患者，應(yīng)于術(shù)前30min肌內(nèi)注射地西泮10mg。18四、術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備18五、操作流程（一）物品準(zhǔn)備（二）核對(duì)身份（三）醫(yī)患溝通（四）穿刺體位與穿刺點(diǎn)（五）皮膚消毒（六）局部麻醉（七）

5、穿刺步驟19五、操作流程（一）物品準(zhǔn)備19（一）、物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備 常規(guī)消毒治療盤1套：含75%消毒酒精、碘伏、棉簽無菌腰椎穿刺包1套：含5ml注射器（1副），7號(hào)針頭（1個(gè)），腰椎穿刺針，洞巾（1塊），紗布，試管其他物品：無菌手套、2%利多卡因（5ml*1支），膠布20（一）、物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備 20（一）、物品準(zhǔn)備腰穿針7、9、12號(hào)21（一）、物品準(zhǔn)備腰穿針7、9、12號(hào)21（二）核對(duì)身份22（二）核對(duì)身份22（三）醫(yī)患溝通23（三）醫(yī)患溝通23（四）穿刺體位與穿刺點(diǎn)以骼后上棘連線與后正中線的交會(huì)處一般取L3-424（四）穿刺體位與穿刺點(diǎn)以骼后上棘連線與后正中線的交會(huì)處24（四）穿刺點(diǎn)選擇

6、小腦延髓池穿刺穿刺點(diǎn)： 以眼外眥至外耳道下緣連線的延長線 與枕骨粗隆至第二頸椎棘突連線的相交點(diǎn)穿刺方向：沿寰椎上緣對(duì)準(zhǔn)眉間中心穿刺深度：平均4.3cm，最深不超過6cm穿刺針：20號(hào)并發(fā)癥：損傷動(dòng)脈蛛網(wǎng)膜下腔出血 損傷延髓癱瘓甚至死亡 25（四）穿刺點(diǎn)選擇小腦延髓池穿刺252626小腦延髓池穿刺術(shù)27小腦延髓池穿刺術(shù)27（四）穿刺點(diǎn)的選擇頸椎側(cè)方穿刺術(shù)安全、易掌握穿刺點(diǎn)：乳突尖下1cm再向后1cm（相當(dāng)于第1-2頸椎間）穿刺方向：應(yīng)與床面和頸部垂直緩慢推進(jìn)進(jìn)針深度：4.5cm 28（四）穿刺點(diǎn)的選擇頸椎側(cè)方穿刺術(shù)安全、易掌握28頸椎側(cè)方穿刺術(shù)29頸椎側(cè)方穿刺術(shù)29（五）皮膚消毒30（五）皮膚消

7、毒30（六）局部麻醉31（六）局部麻醉31（七）穿刺步驟32（七）穿刺步驟32（七）穿刺步驟術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，進(jìn)針深度約為4-6cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失有落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出以防腦脊液迅速流出，在放液前先接上測壓管測量壓力撤去測壓管，收集腦脊液2-5ml送檢；術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定；33（七）穿刺步驟術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背六、操作中注意事項(xiàng)防止腦脊液迅速流出引發(fā)腦疝；穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，拔出腰穿針，平臥休息，測血壓

8、，并作相應(yīng)處理；腰椎穿刺術(shù)常見并發(fā)癥有低顱壓綜合癥、腦疝形成、原有脊髓脊神經(jīng)根癥狀的突然加重等。 34六、操作中注意事項(xiàng)防止腦脊液迅速流出引發(fā)腦疝；34術(shù)后注意事項(xiàng)去枕平臥4-6h，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛；3日內(nèi)避免洗澡 35術(shù)后注意事項(xiàng)去枕平臥4-6h，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛；35胸腔穿刺術(shù)考核評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目(100分)1.物品準(zhǔn)備 102.核對(duì)患者身份，確定病變性質(zhì)和部位，有無禁忌癥 103.醫(yī)患溝通 104.指導(dǎo)患者擺好體位，確定穿刺點(diǎn) 155.皮膚消毒 56.局部麻醉 107.穿刺步驟 208.操作中注意事項(xiàng) 109.術(shù)后注意事項(xiàng) 1036胸腔穿刺術(shù)考核評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目(100分)3

9、6常見并發(fā)癥低顱壓綜合癥 表現(xiàn)：患者于坐起后頭痛明顯加劇，嚴(yán)重者伴有惡心嘔吐或眩暈、昏厥，平臥或頭低位時(shí)頭痛等減輕或緩解。原因：穿刺針過粗，穿刺技術(shù)不熟練或術(shù)后起床過早，使腦脊液外流所致。約持續(xù)一至數(shù)日。 37常見并發(fā)癥低顱壓綜合癥 37常見并發(fā)癥低顱壓綜合癥處理應(yīng)使用細(xì)針穿刺術(shù)后去枕平臥（最好俯臥）4-6小時(shí)并多飲開水（忌飲濃茶、糖水）補(bǔ)液（500-1000ml/d）38常見并發(fā)癥低顱壓綜合癥處理38常見并發(fā)癥腦疝形成： 原因：在顱內(nèi)壓增高（特別是后顱凹占位性病變）時(shí)，當(dāng)腰穿放液過多過快時(shí)，可在穿刺當(dāng)時(shí)或術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生腦疝表現(xiàn)：瞳孔擴(kuò)大、對(duì)光反射遲鈍或消失、對(duì)側(cè)肢體癱瘓和出現(xiàn)病理反射、不同

10、程度的意識(shí)障礙以及血壓升高、脈搏減慢而有力、呼吸慢而深的庫欣（Cushing）三主征。效 39常見并發(fā)癥腦疝形成： 原因：在顱內(nèi)壓增高（特別是后顱凹占常見并發(fā)癥腦疝處理：為預(yù)防腦疝發(fā)生，可在穿刺前先快速靜脈輸入20%甘露醇液250ml等脫水劑后以細(xì)針穿刺，緩慢滴出數(shù)滴腦脊液進(jìn)行化驗(yàn)檢查如出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)，應(yīng)立即靜脈注射20%甘露醇200-400ml和高滲利尿脫水劑等40常見并發(fā)癥腦疝處理：40常見并發(fā)癥癥狀加重原有脊髓、脊神經(jīng)根癥狀的突然加重多見于脊髓壓迫癥，因腰穿放液后導(dǎo)致椎管內(nèi)脊髓、神經(jīng)根、腦脊液和病變之間的壓力平衡改變所致。可使根性疼痛、截癱及大小便障礙等癥狀加重，在高頸段脊髓壓迫癥則可發(fā)生呼吸困難與驟停，上述癥狀不嚴(yán)重者，可先向椎管注入生理鹽水30-50ml：療效不佳時(shí)應(yīng)急請(qǐng)外科考慮手術(shù)處理。 41常見并發(fā)癥癥狀加重原有脊髓、脊神經(jīng)根癥狀的突然加重41常見并發(fā)癥損傷穿刺不當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)感染和馬尾部的神經(jīng)根損傷等，較少見 42常見并發(fā)癥損傷穿刺不當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)感染和馬尾部的神經(jīng)根損傷等腰椎穿刺術(shù)視頻43腰椎穿刺術(shù)視頻43經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More