結(jié)腸患者的護(hù)理查房課件

1、護(hù)理體檢護(hù)理體檢討論案例分析護(hù)理計(jì)劃基本資料簡要病史病程演進(jìn)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施階段小結(jié)問題探討討論案例分析護(hù)理計(jì)劃基本資料護(hù)理評(píng)估問題探討10/8/2022基本資料入院診斷：結(jié)腸息肉手術(shù)日期：2013-2-12術(shù)中診斷：乙狀結(jié)腸絨毛管狀腺瘤手術(shù)方式：乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)10/3/2022基本10/8/2022病情簡介主訴：體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉16天現(xiàn)病史： 患者16天前因“急性胃腸炎”于我院消化內(nèi)科住院期間行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，病理提示“管狀絨毛狀腺瘤（低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變）”，考慮內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)難度較大，建議進(jìn)一步轉(zhuǎn)至外科行手術(shù)治療。故今為求進(jìn)一步治療，擬“結(jié)腸息肉”收住我科。 發(fā)病以來，患

2、者神志清，精神可，睡眠安，食欲可，大便黃軟，小便色清，體重?zé)o明顯下降。 既往有高血壓病史3年，給予安博諾治療?；颊哂?年前行甲狀腺切除術(shù)，服用優(yōu)甲樂防止復(fù)發(fā)。 10/3/2022病情病程演進(jìn)術(shù)前手術(shù)術(shù)后1月20日普放： 肺、心、膈未見明 顯X線病癥1月20日心電圖： 正常范圍心電圖1月22日腸鏡檢查： 結(jié)腸息肉1月26日病理： “結(jié)腸20cm”管狀絨毛狀腺瘤積極完善術(shù)前準(zhǔn)備病程演進(jìn)術(shù)前手術(shù)術(shù)后1月20日普放：術(shù)前準(zhǔn)備禁食備血、皮試、皮潔術(shù)前置胃腸減壓管腸道準(zhǔn)備： 術(shù)前一日予慶大霉素針8萬u tid po，滅滴靈片1#tid po 恒 康 正 清口服清洗腸道頭孢呋辛鈉針（明可欣）15g術(shù)前半小時(shí)

3、靜滴預(yù)防感染10/8/2022術(shù)前準(zhǔn)備禁食10/3/2022www.wondershare病程演進(jìn)術(shù)前手術(shù)術(shù)后 2月12日，于連硬麻醉下行“乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)”1月20日普放： 肺、心、膈未見明 顯X線病癥1月20日心電圖： 正常范圍心電圖1月22日腸鏡檢查： 結(jié)腸息肉1月26日病理： “結(jié)腸20cm”管狀絨毛狀腺瘤積極完善術(shù)前準(zhǔn)備 醫(yī)囑：外護(hù)級(jí)，禁食，3L/min鼻塞給氧，床頭心電監(jiān)護(hù) 留置尿管、胃腸減壓管、陶氏窩引流管 予邦亭止血，耐信保胃，歐賽針止吐，安平辰佑、力保肪寧補(bǔ)充靜脈營養(yǎng)以及補(bǔ)液治療病程演進(jìn)術(shù)前手術(shù)術(shù)后 2月12日，于連硬麻醉下行“乙狀結(jié)腸10/8/2022護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理評(píng)估：

4、 （戈登型態(tài)評(píng)估、體格檢查）護(hù)理診斷： （術(shù)前、術(shù)后）護(hù)理措施10/3/2022護(hù)理10/8/2022戈登型態(tài)評(píng)估1.健康感知-健康管理型態(tài) 無吸煙、飲酒史，既往有高血壓病史3年，給予安博諾治療。患者于3年前行甲狀腺切除術(shù)，服用優(yōu)甲樂防止復(fù)發(fā)。2.營養(yǎng)-代謝形態(tài) 食欲尚可，營養(yǎng)較充足3.排泄型態(tài) 術(shù)前自主排尿，尿自控與年齡相仿；術(shù)后留置尿管。4.活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài) 臥床休息，以床上活動(dòng)為主，生活部分自理。5.睡眠-休息型態(tài) 尚可。6.認(rèn)知-感知型態(tài) 患者神志清楚，對(duì)答切入主題，聽力、記憶力正常。10/3/2022戈登10/8/20227.自我感知-自我概念型態(tài) 情緒穩(wěn)定，積極配合治療8.角色-關(guān)系

5、型態(tài) 與患者溝通無障礙，家庭關(guān)系和睦，與病友相處融洽，醫(yī)患關(guān)系好。9.應(yīng)對(duì)-應(yīng)激型態(tài) 遇到問題與家人商量，享有社保，家庭經(jīng)濟(jì)較好。10.性-生殖型態(tài) 育有一子一女，配偶健在。11.價(jià)值-信念型態(tài) 無宗教信仰，積極配合治療。10/3/202210/8/2022體格檢查邵娟娟10/3/2022體格10/8/202210/3/202210/8/2022術(shù)前護(hù)理1、知識(shí)缺乏：與患者及家屬缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。 護(hù)理措施 1) 熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境，醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度， 介紹責(zé)任醫(yī)生及護(hù)士。 2) 根據(jù)病情適當(dāng)向患者及家屬講解疾病原因，手術(shù)治療的目的，意義，重要性。（對(duì)患者注意隱瞞真實(shí)病情）

6、3) 講解術(shù)前準(zhǔn)備（練習(xí)有效咳嗽，床上排尿，皮膚準(zhǔn)備，腸道準(zhǔn)備等）方法及術(shù)后注意事項(xiàng)。 4) 向患者簡單描述手術(shù)方式，麻醉方式，消除恐懼心理。 5) 告知患者注意保暖，防止感冒，保證睡眠。 10/3/2022術(shù)前護(hù)理1、知識(shí)缺乏：與患者及家屬缺乏疾病10/8/20222、焦慮 與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)有關(guān)。 護(hù)理措施： 1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度，介紹責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生。 2、向患者做好術(shù)前宣教，說明術(shù)前準(zhǔn)備的重要性和目的，使其能積極配合。 3、經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。10/3/20222、10/8/202210/3/2022術(shù)后護(hù)理10/8/202

7、21、有體液不足的危險(xiǎn) 與術(shù)中失血，體液大量丟失，術(shù)后放置胃腸減壓及引流有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人保持體液量平衡，表現(xiàn)為血壓和心率平穩(wěn)，尿量30mlh.護(hù)理措施: 1)評(píng)估病人體液狀況及術(shù)后有無出血，包括監(jiān)測患者面色，皮膚彈性，口干情況，血壓，心率，尿量，切口敷料及引流情況等。 2) 病人術(shù)后如有出血傾向，立刻通知醫(yī)生給予處理。 3)遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，并根據(jù)病情變化追加液體量。 4) 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的尿量。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)體液不足的癥狀。術(shù)后護(hù)理10/3/2022www.wondershare.c10/8/20222、 疼痛 與手術(shù)所致的組織損傷，腹部手術(shù)切口疼痛有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：避免增加病人疼痛

8、的因素，保證情緒穩(wěn)定及充足睡眠。護(hù)理措施 1） 協(xié)助患者采取相對(duì)舒適的臥位，給患者提供良好的病房環(huán)境。 2） 術(shù)后早期通過鎮(zhèn)痛泵止痛，劑量根據(jù)患者主訴疼痛程度予以調(diào)節(jié)。 3） 患者咳嗽時(shí)，用雙手協(xié)助按壓切口，避免傷口震動(dòng)引起疼痛。 4） 鼓勵(lì)患者表達(dá)其疼痛的感受，用同情安慰和鼓勵(lì)的態(tài)度支持患者，給患者以希望，并運(yùn)用轉(zhuǎn)移注意力的方法如與其聊天，聽音樂等方式。 5） 妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動(dòng)、牽拉所引起的疼痛。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能夠配合護(hù)士給予緩解疼痛措施的方法。10/3/20222、10/8/20223、舒適的改變 與手術(shù)創(chuàng)傷，各種管道限制及麻醉副作用，體 溫升高、寒顫

9、有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：盡最大可能減輕患者各種不適。護(hù)理措施： 1） 術(shù)后去枕平臥六小時(shí)，待生命體征平穩(wěn)后取舒適半臥位。 2） 出現(xiàn)惡心嘔吐，頭偏向一側(cè)，向患者說明出現(xiàn)惡心癥狀的原因，安慰鼓勵(lì)患者。 3） 術(shù)后第一日，患者出現(xiàn)高熱寒顫，達(dá)_,待寒顫結(jié)束后予物理降溫，密切關(guān)注患者體溫變化，及時(shí)做好記錄 4） 妥善安置各引流管，翻身時(shí)注意固定引流管，保持引流通暢，避免受壓，打折，彎曲。護(hù)理評(píng)價(jià)：_月_日患者主訴惡心癥狀有所減輕，體溫恢復(fù)正常，不適感有所緩解。10/3/20223、10/8/20224、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要 與禁食、水電解質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：保證患者日常營養(yǎng)需求。護(hù)理措施 1） 根據(jù)

10、醫(yī)囑補(bǔ)充各類液體，合理安排補(bǔ)液順序。 2） 禁食期間遵醫(yī)囑予以腸外營養(yǎng)，予5%白蛋白250ml ivgtt qd，保證輸液通暢。 3） 2月17日拔除胃管，指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，攝入含足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到正常飲食。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者基本營養(yǎng)能夠保證，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀。10/3/20224、10/8/20225、電解質(zhì)異常 與禁食、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：維持水電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)護(hù)理措施1）按醫(yī)囑予混合糖電解質(zhì)針（新海能）500ml ivgtt，qd，保持輸液通暢，防止水電解質(zhì)紊亂。1）_2_月_16_日血生化報(bào)告示：血鉀3.01mmol/L,

11、 血鈣1.97mmol/L，按醫(yī)囑予10%GS10ml+葡萄糖酸鈣針10ml iv st！10%KCLl5ml+0.9%NS35ml iv-vp，st！3）注意監(jiān)測患者血常規(guī)、血生化變化情況，若有異常及時(shí)通知主管醫(yī)生。護(hù)理評(píng)價(jià)：_2_月_18_日患者電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)得以維持。10/3/20225、6、低效性呼吸形態(tài) 與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。護(hù)理措施： 1）、術(shù)畢返病房后，予心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，氧氣吸入，去枕平臥6小時(shí)。 2）、嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治觥?3）、定時(shí)翻身扣背，指導(dǎo)其有效咳嗽。 4）、按醫(yī)囑

12、予0.9%NS100ml+沐舒坦90ml ivgtt,bid；0.9%NS10ml+沐舒坦15ml 霧化吸入，bid，化痰止咳治療。 5）、評(píng)估疼痛的程度,評(píng)估化痰效果。效果評(píng)價(jià)：患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。10/8/20226、低效性呼吸形態(tài) 與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：10/8/20227、排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管 與手術(shù)、麻醉有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：留置導(dǎo)尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。 護(hù)理措施： 1、妥善固定引流管，保持通暢，避免扭曲、受壓、脫出。 2、每周二次更換引流袋，觀察尿液有無異常，及時(shí)傾倒，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量。 3、保持外陰與尿道口清潔，每日會(huì)陰護(hù)理二次，防止泌尿

13、系感染等。 4、恢復(fù)進(jìn)食后鼓勵(lì)患者多飲水。 5、生命體征穩(wěn)定后予以夾管，定時(shí)開放，鍛煉膀胱功能。 效果評(píng)價(jià)：-留置導(dǎo)尿管拔除，小便自解，無不適。10/3/20227、10/8/20228、潛在并發(fā)癥 :出血，感染,吻合口瘺護(hù)理目標(biāo)：嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)立即協(xié)助醫(yī)生給予處理。護(hù)理措施 1） 觀察患者生命體征變化尤其是血壓和心率變化。 2）按醫(yī)囑予邦亭針防止出血 2） 按醫(yī)囑予頭孢呋欣針（明可欣）抗炎治療，防止感染 3） 保持腹腔引流管的通暢，觀察引流液色量質(zhì)，如出現(xiàn)顏色鮮紅，引流量異常增多應(yīng)立刻通知醫(yī)生做出處理。 4） 嚴(yán)密觀察患者有無腹痛，腹膜炎，腹腔膿腫的癥狀和體征，一但發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀

14、和體征立刻報(bào)告醫(yī)生給予處理。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)以上并發(fā)癥。10/3/20228、 如何預(yù)防吻合口瘺？（1）術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備（口服腸道抗生素、灌腸、全腸道灌洗等），可有效減少和避免術(shù)中污染、術(shù)后感染，有利于吻合口愈合。（2）加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理： a.積極改善病人營養(yǎng)狀況； b.術(shù)后7-10天內(nèi)忌灌腸，以避免刺激手術(shù)傷口和影響吻合口愈合； c.嚴(yán)密觀察病人有無腹痛、腹膜炎、腹腔膿腫等吻合口瘺的癥狀和體征 如何預(yù)防吻合口瘺？ 結(jié)腸造瘺口 (人工肛門）如何護(hù)理？ （1）造口開放前的護(hù)理：用凡士林或生理鹽水紗布外敷結(jié)腸造口，外層敷料滲濕后應(yīng)及時(shí)更換，防止感染。 （2）保護(hù)腹壁切口。 （3）注意觀察造口處腸粘膜的血液循環(huán)，腸造口有無回縮、出血及壞死 ； （4）正確使用人工肛門袋，維持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥且完整 ：a.正確測量造瘺口大小 ；b.肛門袋被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換； （5）使用造口袋后，應(yīng)觀察造口袋內(nèi)液體的顏色、性質(zhì)和量，如造口袋內(nèi)有氣體及排泄物，說明腸蠕動(dòng)恢復(fù)，可開始進(jìn)流質(zhì)。 結(jié)腸患者的護(hù)理查房課件