危重病人意識評估

1、關(guān)于危重病人的意識評估第1頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四一、概 述第2頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四 意識指大腦的覺醒程度，即機體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解，并能通過語言和行為表達(dá)出來，也可將他認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境刺激所作出的反應(yīng)能力，包括：定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。意識（consciousness)第3頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四放射致大腦皮層腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)丘腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)覺醒狀態(tài)與ARAS密切相關(guān)意識內(nèi)容與大腦皮層有關(guān)意識形成的假設(shè)： -Hinterbnchner假說第4

2、頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四意識障礙分為：1.意識水平下降的意識障礙（1）嗜睡（somnolent)（2）昏睡(sopor)（3）昏迷(coma)：淺、中、深2.伴有意識內(nèi)容改變的意識障礙（1）意識模糊(confusion)（2）譫妄(delirium)3.特殊類型的意識障礙（后期）（1）去皮質(zhì)綜合征(decorticated)（2）無動性緘默征(akinetic mutism)意識障礙(disturbance of consciousness)第5頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四1、格拉斯哥昏迷評分（GCS） Glascow Coma Sc

3、ore2、機體的反應(yīng)水平分級（RLS） Reaction Level Scale3、簡易GCS4、其它二、危重病人的意識評估方法：第6頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四1、格拉斯哥昏迷評分Glascow Coma Score（from Graham Teasdale & Bryan J. Jennett, 1974 ）第7頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四4分：自然睜眼（spontaneous） 3分：呼喚會睜眼（to speech） 2分：有刺激或痛楚會睜眼（to pain） 1分：對于刺激無反應(yīng)（none） C分：眼腫到睜不開 睜眼反應(yīng)（E, E

4、ye opening）第8頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四5分：說話有條理（oriented） 4分：可應(yīng)答，但有答非所問的情形（confused） 3分：可說出單字（inappropriate words） 2分：可發(fā)出聲音（unintelligible sounds） 1分：無任何反應(yīng)（none） T分：插管或氣切無法正常發(fā)聲 (tube)語言反應(yīng)（V, Verbal response）第9頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四6分：可依指令動作（obey commands） 5分：施以刺激時，可定位出疼痛位置（localize） 4分：對疼痛刺激

5、有反應(yīng)，肢體會回縮（withdrawal） 3分：對疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會彎曲（decorticate flexion） 2分：對疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會伸直（decerebrate extension）1分：無任何反應(yīng)（no response）肢體運動（M, Motor response）第10頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四昏迷程度：E+V+M 三者分?jǐn)?shù)加總來評估，得分值越高,提示意識狀態(tài)越好.輕度：GCS 13分中度：GCS 9-12分重度：GCS 8分3分：多提示腦死亡或預(yù)后極差.表述： eg. GCS 9= E2 V4 M3 at 07:30 eg. GCS 5

6、tc=E1c V1t M3 at 08:00第11頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四2、機體的反應(yīng)水平分級Reaction Level Scale, RLS 85. ( from Starmark et al )第12頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四機體處于喚醒狀態(tài)，至少表現(xiàn)有下列四項功能之一：言語應(yīng)答眼球的定向運動遵囑運動去除疼痛Hello !抬手意識反應(yīng)(consciousness)第13頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四 機體的無意識反應(yīng)，不能表現(xiàn)有意識反應(yīng)中所定義的功能。 昏 迷（coma)第14頁，共48頁，2022

7、年，5月20日，2點16分，星期四RLS 85 的操作樹圖 首先，喚醒病人！逐步增加刺激的強度：叫喊、搖動、強痛刺激。 有意識反應(yīng)嗎？至少表現(xiàn)有下列四項功能之一：言語應(yīng)答、眼球的定向運動、遵囑運動、以及去除疼痛。 意識反應(yīng)：包括清醒、嗜睡、意識模糊（RLS 1 3）。 昏迷：RLS 4 8。 有無第15頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四1、清醒 Alert（RLS 1級） 神志清楚，沒有反應(yīng)的延遲。 ( Alert,no delay in response.) 清醒：沒有嗜睡，定向準(zhǔn)確（對于氣管插管 的病人：機體沒有反應(yīng)延遲的跡象）。 意識反應(yīng) （ RLS 1 3 ）第1

8、6頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四對輕度刺激的反應(yīng) ( Response to light stimulation.)嗜睡：病人處于倦睡狀態(tài)，表現(xiàn)有反應(yīng)的延遲。 意識反應(yīng) （ RLS 1 3 ）2、嗜睡 Drowsy or confused (RLS 2級）第17頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四 對強刺激的反應(yīng) ( Response to strong stimulation.) 意識模糊：病人被喚醒后，在回答下列三個問題中至少有一個錯誤：1）你叫什么名字？ 2）你在什么地方？ 3）現(xiàn)在是哪年哪月？意識反應(yīng) （ RLS 1 3 ）3、意識模糊 V

9、ery drowsy or Confused (RLS 3級）第18頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四4、昏迷 (RLS 4級）能定位疼痛，但不能去除疼痛。 Localizes but does not ward off pain.Strong stimulatiom: loud verbal approach ,shaking ,pain stimulation.昏迷（ RLS 4 8 ）：對強刺激的運動反應(yīng) 第19頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四 定位疼痛：檢查時身體處于平臥位，雙臂放于身體的側(cè)面。1）按壓乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的

10、位置；2）按壓指甲，病人能移動另一只手超越身體的中線。 第20頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四第21頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四5、昏迷（RLS 5級）能躲避疼痛. Withdrawing movements on pain stimulation.昏迷（ RLS 4 8 ）：對強刺激的運動反應(yīng) 第22頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四昏迷（ RLS 4 8 ）：對強刺激的運動反應(yīng) 6、昏迷( RLS 6 )強痛刺激時肢體屈曲（去大腦皮質(zhì)狀態(tài)）Stereotype flexion movements on pain.(

11、Decorticated state) 第23頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四 肢體的屈曲運動：對強痛刺激，腕及肘關(guān)節(jié)有緩慢而機械的屈曲運動，但沒有定位或躲避疼痛的動作。 第24頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四 肢體的背伸運動：對強痛刺激，上肢/或下肢出現(xiàn)強直性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，則應(yīng)記為RLS 6。第25頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四7、昏迷( RLS 7 )強痛刺激時肢體背伸（去大腦狀態(tài)）Stereotype flexion movements on pain stimulation. ( Decerebr

12、al state)昏迷（ RLS 4 8 ）：對強刺激的運動反應(yīng) 第26頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四8、昏迷( RLS 8 )強痛刺激時機體沒有反應(yīng)No response to pain stimulation.強痛刺激沒有反應(yīng)：重復(fù)的給予強痛刺激，病人的上、下肢或面部均沒有任何反應(yīng)。 昏迷（ RLS 4 8 ）：對強刺激的運動反應(yīng) 第27頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四RLS 4 定位疼痛 RLS 5 躲避疼痛 RLS 6 肢體的屈曲運動 RLS 7 肢體的背伸運動 昏迷（ RLS 4 8 ）：對強刺激的運動反應(yīng) RLS 8 無反應(yīng)第28頁

13、，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四3、簡易GCS（AVPU）第29頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四U:UnresponsiveA:AlertV:VoiceP:Pain意 識 水 平第30頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四 4、其它Blantyre Coma ScaleRancho Los Amigos ScalePaediatric Glascow Coma ScaleRevised Trauma Score第31頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四三、ICU譫妄的診斷第32頁，共48頁，2022年，5月20

14、日，2點16分，星期四ICU譫妄：最早被稱為ICU綜合征或ICU精神病，是由于ICU病人經(jīng)歷一系列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙。定義：譫妄是一種以意識和注意障礙，伴有認(rèn)知功能改變或者感知障礙，以病情反復(fù)波動為特征的急性腦功能障礙。ICU譫妄第33頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四1、注意力損害（標(biāo)志性癥狀）：注意力不集中，遵從指令困難，不能正常交流，晚間明顯，稱為“日落現(xiàn)象”。2、記憶力、定向力損害：近期記憶受損；時間、空間定向力下降，但人物定向力多正常。3、思維混亂：病理性贅述，思維散漫或思維奔逸。4、意識水平改變：在一天之中呈波動性，晝輕夜重，多在晚間發(fā)生

15、，一般不會出現(xiàn)木僵或昏迷。ICU譫妄的臨床表現(xiàn)第34頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四5、睡眠-覺醒周期改變，甚至顛倒：發(fā)生率60%-70%。6、感知障礙：錯覺、幻覺（幻視多見），內(nèi)容多具有恐怖性。7、可伴有情感障礙。ICU譫妄的臨床表現(xiàn)第35頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四1、活動亢進(jìn)型：興奮、不安，常嘗試拔除導(dǎo)管、情緒不穩(wěn)。2、安靜型：退縮、情感貧乏、淡漠、昏睡及反應(yīng)下降。3、混合型 老年患者安靜型常見，該類型通常不容易被注意到，同時容易誤診為抑郁癥，危害更大。ICU譫妄的分型第36頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四1、高

16、齡（65歲），聽力或視力障礙；2、既往存在的癡呆、抑郁癥，認(rèn)知功能障礙；3、酗酒、戒斷作用；4、營養(yǎng)不良、免疫力低下；5、缺氧、低氧血癥、高碳酸血癥；6、感染、高熱；7、疼痛；8、脫水、電解質(zhì)紊亂和低血糖或高血糖；9、睡眠剝奪；危險因素或誘發(fā)因素第37頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四10、長期臥床，活動減少，約束病人；11、環(huán)境因素（ICU、限制活動、留置導(dǎo)尿管、應(yīng)用多種治療方法等）；12、低蛋白血癥；13、貧血，需多次輸血；14、藥物（抗膽堿藥，如阿托品、東莨菪堿；頭孢類抗生素；組胺受體阻滯劑；抗驚厥藥；鎮(zhèn)靜催眠藥，如安定；麻醉藥等）危險因素或誘發(fā)因素第38頁，共48

17、頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四目前ICU領(lǐng)域確認(rèn)有效的監(jiān)測工具僅有兩種：1、ICU意識紊亂評估方法 The Confused Assessment Method For the ICU(CAM-ICU)2、重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表 The Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)ICU譫妄監(jiān)測工具及診斷標(biāo)準(zhǔn)第39頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四1、ICU意識紊亂評估方法（CAM-ICU）流程圖第一步：精神狀態(tài)變化或者意識波動性的癥狀急性發(fā)作第二步：注意力不集中和第三步：思維紊亂第四步：意識水平變

18、化=譫妄和和或者第40頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四第一步：將患者的意識狀態(tài)與以往基線狀態(tài) 相比較，有變化者為陽性繼續(xù)下一步評估， 或者正常， 但是在過去的24 h 中精神狀態(tài) 有波動者為陽性繼續(xù)下一步評估 。第二步：應(yīng)用注意力篩查量表檢查注意力。 聽覺法：隨機字母A法 視覺法：圖片法具體操作方法：第41頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四第三步：通過4個能夠用“是”或者“不是”回答的問 題，和遵從檢查者指令做1個舉起雙手兩個指 頭的動作，來評價思維紊亂（共5分）。如果3分，即認(rèn)為存在思維紊亂。注意：第三步應(yīng)該在患者覺醒和比較安靜配合的情況下才能完

19、成，否則，應(yīng)該進(jìn)行第四步。具體操作方法：第42頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四第四步：應(yīng)用Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜等級（the Richmond agitation-sedation scale,RASS） 標(biāo)準(zhǔn)來評判意識狀態(tài)的變化。注意：除了RASS評分0分外，均被認(rèn)為是意識變化為陽性。具體操作方法：第43頁，共48頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜等級（RASS）標(biāo)準(zhǔn)等級 定義 描述 +4 好動 好斗，劇烈，對工作人員有緊急危險 +3 非常躁動 拉動或者拔除管道或?qū)Ч?，具有攻擊?+2 躁動 頻繁的無目的運動，與呼吸機對抗 +1 不安 焦慮不安，但運動缺乏攻擊性或力量 0 警覺和安靜 -1 昏睡 不能完全警覺，對聲音刺激有睜眼，且眼接觸10s -2 輕度鎮(zhèn)靜 對聲音刺激有睜眼，短暫的清醒和眼接觸 -3 中度鎮(zhèn)靜 運動或者對聲音刺激有睜眼動作，但是無眼接觸 -4 深度鎮(zhèn)靜 對聲音刺激無反應(yīng)，但對身