高血壓急診指南文檔

1、時間反復無常，鼓著翅膀飛逝高血壓急診指南高血壓急診指南時間反復無常，鼓著翅膀飛逝高血壓急診指南中國急診高血壓診療專家共識2012年11月第一次討論稿(修改意見和說明均在隱藏頁中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會病例討論1.摘要某患者,男性,58歲,因“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛3年,加重5日”來急診就診。在勞力與休息時均有心前區(qū)疼痛發(fā)作,每次3-10分鐘,休息或者含服硝酸甘油可緩解。既往史:有“高血壓病”20年,最高180/110mmHg,正在服用“北京0號”,不規(guī)則復診,血壓控制情況不詳。入院査體:急性痛苦面容,神志清,血壓190/110mmHg,心率92次/分,律齊,雙肺呼吸音清,腹部無壓痛,雙下肢無水腫。輔助

2、檢查:1年前,UCG顯示左心室肥厚,舒張期心功能減低。2.診治過程院后立即做心電圖和血壓監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)心絞痛發(fā)作時血壓進一步升高至220/120mmHg,心率108次/分。心電圖:V1-V5導聯(lián)ST段抬高0.2-且伴有T波高尖,心絞痛緩解后幾分鐘恢復至正常基線水平心肌標志物提示肌鈣蛋白I升高?；瘜W實驗是化學課的核心內(nèi)容，新課標增加“完成基礎(chǔ)的學生實驗”內(nèi)容，并具體列出了學生需完成的八類基礎(chǔ)實驗，突出了實驗在培養(yǎng)學生科學素養(yǎng)中的重要作用。但在農(nóng)村初中化學教學中，實驗教學被大打折扣、地位弱化，學生化學實驗探究能力的培養(yǎng)陷入困境。 一、農(nóng)村初中化學實驗教學面臨的困境 （1）保障不力。一是實驗室、儀器室建

3、設(shè)滯后。農(nóng)村初中化學實驗室、儀器室多無排水設(shè)施和排換氣系統(tǒng)、供暖設(shè)備，電路設(shè)計不能滿足實驗需要。二是實驗儀器和藥品保障跟不上。三是化學實驗管理師資缺乏。農(nóng)村初中未配備過專業(yè)化學實驗管理人員，學校編制中也沒有教學輔助人員編制，僅由化學教師兼任實驗管理員。 （2）考試評價制度不力。一是中考改革降低了化學學科和化學實驗考查分值。二是化學學科中考壓力偏大?；瘜W知識點繁雜細碎，講授新課耗時長，應(yīng)考壓力大，擠占了實驗探究時間。三是學生實驗技能未列入考核項目，教育部門和學校也很少組織師生實驗技能競賽。 （3） 管理服務(wù)不到位。一是教學管理中實驗意識淡薄。學校多認為實驗做與不做對學習影響不大，反復講、練也能考

4、出很好的成績，做實驗需要投入人力、物力、財力，做不如不做。二是教學評價跟不上。對實驗管理不重視，一名化學實驗管理員的工作量被認定為3個課時，但實際工作量要大得多，且實驗管理不列入評優(yōu)選先考核項目，教師積極性不高。三是后勤服務(wù)不到位。初中化學實驗多集中在秋冬季學期，天氣轉(zhuǎn)冷，實驗室需要供暖和熱水、洗滌用品和純凈水等，一些學校不愿為此提供相關(guān)服務(wù)。 （4）師資專業(yè)化水平不高。一是學科師資補充不及時。部分初中的化學教師仍由非化學專業(yè)教師擔任。二是教師動手能力弱。化學實驗要求規(guī)范操作，未受過專業(yè)訓練的人員難以達到要求。三是教師過分依賴多媒體。用多媒體 “講實驗”比“做實驗”要輕松得多。 （5）學生實驗

5、基礎(chǔ)較差，積極性不高。一是學生實驗基礎(chǔ)差。有些農(nóng)村學生幾乎沒接觸過化學實驗，沒有實驗思想準備和實驗?zāi)芰A(chǔ)。二是學生進行科學探究的積極性不高。九年級學生認為實驗無助于提高成績，而做題見效更直接。農(nóng)村家長過多關(guān)注學生的成績，對實驗探究能力培養(yǎng)漠不關(guān)心。 二、提高農(nóng)村初中生化學實驗?zāi)芰Φ慕ㄗh （1）確立化學實驗的核心地位。初中化學實驗對發(fā)展學生的科學素養(yǎng)具有不可替代的作用，應(yīng)站在培養(yǎng)未來公民的科學素養(yǎng)的高度看待實驗教學。 （2）保障實驗教學。把農(nóng)村初中實驗室、儀器室等列入重點建設(shè)項目，定期更新和補充實驗設(shè)備、儀器和藥品。在學校公用經(jīng)費中撥出一部分投入到實驗教學中。擴大農(nóng)村學校教輔人員編制，改善實驗

6、管理員的地位和待遇。 （3）改革中考方案，以考促教。理化學科的分值至少不應(yīng)低于語數(shù)外分值的三分之二，適時把初中畢業(yè)生實驗技能考核列入中考范圍。 （4）提高實驗管理人員專業(yè)素質(zhì)?；瘜W學科教師盡量由化學專業(yè)畢業(yè)生擔任，實驗管理員盡量由專業(yè)人員擔任，非專業(yè)人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓合格后方可上崗，為實驗管理人員提供更多的培訓機會。 （5）提高實驗教學效果。一是深入理解課程標準精神。課程標準是開展化學教學的綱領(lǐng)性和基礎(chǔ)性依據(jù)，只有真正領(lǐng)會其內(nèi)涵，才能更好地指導教學。二是加強實驗教學的趣味性、生活性。化學實驗教學中應(yīng)從化學與生活、社會的結(jié)合點入手，巧妙設(shè)置問題，利用認知矛盾合理創(chuàng)設(shè)情境。三是用好農(nóng)村資源，讓化學

7、知識融入生活。四是鼓勵和幫助學生大膽、自主參與實驗探究活動。實驗探究能力培養(yǎng)的主體是學生，農(nóng)村學生在科學探究學習中往往存在畏懼、自卑心理，教學中應(yīng)及時開展心理調(diào)適，消除實驗的神秘感，配以適當?shù)挠柧?，實現(xiàn)能力培養(yǎng)與知識傳授、成績提升的統(tǒng)一。五是推廣微型實驗。微型化學實驗成本低廉，綠色環(huán)保，節(jié)約藥品，安全性高，適合在農(nóng)村學校推廣。在實際教學中可將常規(guī)實驗和微型實驗相結(jié)合，兩者互為補充，以發(fā)揮更好的教學效果。六是用活、用好多媒體教學設(shè)備。用多媒體技術(shù)模擬一些復雜實驗的微觀發(fā)生過程，有助于學生對實驗的進一步理解，也可激發(fā)學生進一步探索的興趣。在操作之外用多媒體動畫或視頻再現(xiàn)實驗過程，既能有效促進學生反

8、思，加深理解，還能強化記憶。 一、地理課堂激趣情境創(chuàng)設(shè)的含義 所謂地理課堂激趣情境創(chuàng)設(shè)，就是根據(jù)地理教材的內(nèi)容和學生的心理特點，創(chuàng)造一個環(huán)境、一種氣氛、一個場合，使學生能很快進入探究學習的情境中，在情境中激發(fā)學習的興趣，感受學習的樂趣，使學生動起來，使地理課堂教學活起來。地理課堂教學要培養(yǎng)學生的能力，教師以情境創(chuàng)設(shè)為手段，以知識的建構(gòu)為目標，創(chuàng)設(shè)適合學生學習的地理教學環(huán)境，引導學生從情境中來，到知識中去，建構(gòu)學生自己的知識體系。 二、情境創(chuàng)設(shè)在中學地理教學中的優(yōu)勢 1.在地理教學中創(chuàng)設(shè)情境，使教學內(nèi)容更加活靈活現(xiàn) 在教學中創(chuàng)設(shè)情境激發(fā)學生興趣，已成為教師在課堂教學中常用的方法。新教材中的新增素

9、材讓教師在課堂教學中有了情境創(chuàng)設(shè)的出發(fā)點，并結(jié)合多媒體等教學工具進行展現(xiàn)。如地理必修一“水資源的合理利用”這一節(jié)，教材中給出了以色列這個沙漠中的國家在水資源利用中的奇跡，教師可以借助多媒體展示有關(guān)當?shù)厝藗兩钌a(chǎn)的圖片和視頻，使學生深切地體會當?shù)厮Y源短缺的環(huán)境因素。這樣就避免了學生因素材陌生而厭學，也使課堂內(nèi)容變得豐富多彩。 2.創(chuàng)設(shè)情境，讓地理教學更貼近生活 新課程標準要求“學習生活中有用的地理”。遵循新課程標準的理念，讓學生在生活中發(fā)現(xiàn)地理現(xiàn)象，同時用所學地理知識來解決生活中地理現(xiàn)象的過程，是學生地理能力全面培養(yǎng)和提高的過程。例如，在行星地球這一章的教學中，為了使抽象的行星運動更加具體，

10、更加貼近生活，筆者利用晚自習設(shè)計了一堂有關(guān)月相的演示課，利用現(xiàn)有的地球儀、蠟燭，先讓學生進行小組合作去試探著演示，挑選完成較好的小組再進行演示，最后予以肯定。這樣不但使學生解釋了月相的變化，同時也使地理走近了生活，更重要的是增強了學生學習地理的興趣。 3.情境創(chuàng)設(shè)更易激發(fā)學生興趣 教學過程的主體是學生，讓學生“會學”成為首要任務(wù)。而興趣往往成為學生學習的動力來源。情境教學法的核心在于激發(fā)學生的情感。而情境教學法寓情于景、貼近生活，易引起學生共鳴。 三、情境創(chuàng)設(shè)在地理課堂中的實施策略 1.通過設(shè)疑激趣創(chuàng)設(shè)情境 教師根據(jù)學生樂于探究的心理特征，抓住學生好奇的心理特點，巧妙設(shè)置疑問，用語言來設(shè)置一些

11、使學生欲答不能而迫切想要得到解答的問題，會在學生的心理上產(chǎn)生“懸念”，從而引起學生學習地理的興趣，激發(fā)求知欲望。例如在講“地球的自轉(zhuǎn)和公轉(zhuǎn)”時，我會提問“為什么我們每天都會經(jīng)歷晝夜更替現(xiàn)象？雅典奧運會有時要到半夜才收看比賽，為什么？”帶著這樣的問題我指導學生用手電和地球儀做地球自轉(zhuǎn)的演示，從演示中讓學生找到解釋地球自轉(zhuǎn)和公轉(zhuǎn)所產(chǎn)生的地理現(xiàn)象的原因 2.通過直觀的展示創(chuàng)設(shè)情境 利用直觀教具，尤其是運用現(xiàn)代化教學手段，更有利于信息的傳播和吸收。現(xiàn)代化教學手段具有形聲性、展現(xiàn)性、先進性、高效性等特點，它能有效地利用圖像、聲音、色彩等形式來傳遞教學信息，使學生不但置身于課堂教學材料所描述的情境之中，還

12、能激發(fā)學生的學習熱情。例如：在講授“東亞季風”前，讓學生聽田震的黃土高坡，“不管是西北風，還是東南風，都是我的歌，我的歌?！苯又姨岢鰡栴}：黃土高坡上是否真有西北風、東南風？如果有的話，分別盛行于哪個季節(jié)？為什么會有西北風、東南風？這時，強烈的好奇心驅(qū)使學生主動進入對“東亞季風”的探索中，從而提高了課堂教學效果。 3.通過聯(lián)系實際生活創(chuàng)設(shè)情境 通過聯(lián)系生活實際的地理課，使學生體會到地理來源于生活，應(yīng)用于生活。當?shù)乩砗蛯W生的生活實際相結(jié)合時，最能激發(fā)起學生解決地理問題的興趣。因此，在素材選取時應(yīng)選擇與學生生活聯(lián)系緊密的，使他們不僅理解所學的知識，而且能夠體會到地理的應(yīng)用價值。例如：講地圖三要素中

13、的方向時，我立足讓學生學會生活中該如何辨別方向，讓學生觀察每星期早上升旗時，太陽在哪一邊，然后再結(jié)合學生非常熟悉的小學時的一首兒歌“早上起來面向太陽，前面是東，后面是西，左面是南，右面是北。”來激發(fā)學生的興趣，由此可判斷我們學校的東西南北各方位在哪里？這些平時隨處可見的知識，激起了學生的熱情，課堂氣氛變得很熱烈。 4.通過豐富多彩的語言創(chuàng)設(shè)情境 語言是一種藝術(shù)，是教師向?qū)W生傳輸信息的重要媒介。教師可以通過聯(lián)想、押韻、比喻等方法將地理現(xiàn)象和學生的認知結(jié)合起來，去激發(fā)學生的興趣。如：長江發(fā)源唐古拉，黃河水里有泥巴。意思是，長江發(fā)源于唐古拉山，黃河發(fā)源于巴顏喀拉山;把我國各省的輪廓進行形象的比喻：比

14、如，把黑龍江比作天鵝，把湖北比作大蓋帽，把湖南比作頭像，等等。 總之，教師應(yīng)當始終把引發(fā)學習和發(fā)展的內(nèi)在動力即個性興趣和求知欲擺在首位。激發(fā)學生學習興趣的途徑和手段多種多樣，只要我們在教學實踐中勇于探索，就一定能找到對學生進行教育的有效途徑。 中國急診高血壓診療專家共識2012年11月第一次討論稿(修改意見和說明均在隱藏頁中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會2.3.4.5.6.中國急診高血壓診療專家共識前宣7.中國急診高血壓診療專家共識急診高血壓是急診科常見急癥,臨床表現(xiàn)以血壓急性升高為主,同時伴有或不伴有臟器功能損害。由于患者基礎(chǔ)條件不同,急性升高的血壓對機體組織器官影響也不盡相同,部分會使基礎(chǔ)疾病、新

15、發(fā)疾病,快速進展,造成嚴重后果。急診醫(yī)師對急性升高的血壓的處理結(jié)果直接影響患者預后。多發(fā)病急診高血壓的發(fā)病率為1-2/百萬中國高血壓患者已超過1.6億,但大約2/3的高血壓患者并未獲得充分的血壓控制,血壓控制不佳導致急診就診的比例升高其中1-2%的高血壓惠者會發(fā)生高血壓急癥。危害大高血壓急癥發(fā)病急,預后差。如未及時救治,部分的高血壓急癥患者12個月內(nèi)死亡率達50%是疾病致殘的首位疾病。缺乏統(tǒng)一的高血壓急癥的分級、綜合處理標準2. Zampaglione B, et al. Hypertension. 1996; 27: 144-148.中國急診高血壓診療專家共識定義9.中國急診高血壓診療專家共

16、識急診高血壓是急診就診并常需要緊急處理,由一系列以血壓增高為主要臨床表現(xiàn)之一的臨床綜合征,主要包括高血壓急癥及亞急癥(高血壓危象)。高血壓急癥常是在短時間內(nèi)數(shù)小時或數(shù)天內(nèi))血壓的急劇升高,(BP180/120mmHg)并伴有一個或多個急性或既往存在慢性靶器官損害,但由于血壓升高導致靶器官損害急性加重?；颊邲]有特定的血壓標準。最常累及的靶器官有:腦、心臟、大血管、腎臟和妊娠子宮等?；颊叱Ｐ枳≡汉挽o脈應(yīng)用降壓藥物。(血壓突然或明顯升髙,一般F180/120mmHg。同時伴有進行性心腦腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn).)高血壓亞急癥指血壓顯著升高(BP180/120mHg),但不伴急性靶器官損害(或慢性

17、損害急性加重)。通常不需住院,但應(yīng)立即進行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療,應(yīng)仔細評估,監(jiān)測高血壓導致的心腎損害并確定導致血壓升高的可能原因。(患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀,如頭痛,胸悶,鼻出血和煩躁不安等。)10.中國急診高血壓診療專家共識1、血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的標準,區(qū)別兩者的唯一標準是有無新近發(fā)生的急性進行性的嚴重靶器官損害。2、應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非呈正比。是否出現(xiàn)靶器官損害以及哪個靶器官受累不僅是高血壓急癥診斷的重點,也直接決定治療方案的選擇,并決定患者的預后。在判斷是否屬于高血壓急癥時,還需要注重其較基礎(chǔ)血壓升高的幅度,其比血壓的絕對值更為重要。血壓下降幅度并不是高血壓急癥和亞急癥治療效果的金標準,目標血壓僅僅是臟器功能保護的先決條件。3.高血壓腦病,惡性高血壓等,實質(zhì)均屬于高血壓急癥范疇。高血壓腦病:由于過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍,腦組織血流灌注過多引起腦水腫所致的臨床綜合征惡性高血壓:動脈血壓嚴重升高(舒張壓通常140mnHg,但不是必須),伴有血管損害,包括視網(wǎng)膜出血、滲出和/或視乳頭水腫若無視乳頭水腫的表現(xiàn),則稱為急進型高血壓。11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.2