創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙臨床路徑

1、PAGE PAGE 10創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙臨床路徑一、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（二）診斷依據(jù)。根據(jù)國際精神與行為障礙分類第10版（人民衛(wèi)生出版社）。發(fā)生在極其嚴重的創(chuàng)傷性事件后的6個月內(nèi)（如果癥狀典型，又無其他適宜診斷可供選擇，即使事件與起病的間隔超過6個月，給予“可能”診斷）。除了有創(chuàng)傷的依據(jù)外，還必須有在白天的想象里或睡夢中存在反復(fù)的、闖入性的回憶或重演。常有明顯的情感疏遠、麻木感，以及回避可能喚起創(chuàng)傷回憶的刺激。但這些都非診斷必需。植物神經(jīng)紊亂、心境障礙、行為異常均有助于診斷，但亦非要素。（三）治療方案的選擇。根據(jù)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙防治指南（中華

2、醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會主編，2010年出版.人民衛(wèi)生出版社）中5.2.2.2 治療方法選擇。進行系統(tǒng)的病史采集及精神檢查，人格測查，應(yīng)激事件評估，社會支持量表評估，完善實驗室和相關(guān)其他檢查，制定治療策略。心理治療為主，危機干預(yù)治療等，各類心理治療包括支持、心理教育、認知、暴露、集體、森田、眼動脫敏、正念、冥想、放松等。3.藥物治療為輔助，抗精神病藥物、抗抑郁藥物、抗焦慮藥物治療。4.對伴有興奮、沖動、自傷、傷人、外逃、自殺觀念和行為木僵、拒食等癥狀的患者，為迅速控制病情，可單獨采用或合并以下治療方法：改良的快速神經(jīng)阻滯劑化療法（氟哌啶醇短期肌內(nèi)注射療法），聯(lián)合苯二氮卓類藥物治療（肌肉注射地西泮、口

3、服氯硝西泮、奧沙西泮、勞拉西泮、阿普唑侖等藥物）。5.后續(xù)心理治療，人格的成長、社會支持力量的獲得等。（四）標準住院日為35天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后的檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、甲功、激素、血藥濃度、貧血相關(guān)；（3）胸片、腹部B超、心電圖、腦電圖、頭部MRI。（4）測查量表：陽性和陰性癥狀量表（PANS

4、S）、攻擊風(fēng)險因素評估量表、自殺風(fēng)險因素評估量表、不良反應(yīng)量表（TESS）、護士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表、人格測查、應(yīng)激相關(guān)量表、焦慮抑郁量自評以及他評量表、心理治療類量表、社會支持量表等。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：內(nèi)分泌檢查、超聲心動圖、甲狀腺B超、頭顱CT或核磁共振MRI。（七）選擇用藥。1.選擇原則：（1）根據(jù)臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良反應(yīng)等）以及患者的經(jīng)濟承受能力，結(jié)合藥物的受體藥理學(xué)、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特征，遵循個體化原則，選擇最適合患者的抗精神病藥物、抗抑郁藥物、抗焦慮藥物。（2）癥狀嚴重，有自殺或興奮躁動、過度攻擊行為的患者必要

5、時可聯(lián)合使用情感穩(wěn)定劑和/或抗抑郁藥物，甚至MECT治療。2.藥物種類：優(yōu)先選用副作用少的藥物，范圍主要是一線抗抑郁藥物、短效抗焦慮藥物、第二代（非典型）抗精神病藥物。3.藥物劑量調(diào)節(jié)：遵循個體化原則，從小劑量開始，療程可能需要時間比較長。病情穩(wěn)定后，確定最佳維持劑量。（八）出院標準。1.大部分癥狀如精神病性癥狀、焦慮抑郁癥狀、失眠等得到控制，沒有自殺觀念。2.配合醫(yī)療護理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。3.能主動依從服藥，能配合心理治療并取得初步成效的患者。4.出院后能配合繼續(xù)的藥物和心理干預(yù)的患者。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時間XX

6、和住院費用增加。2.應(yīng)激源過于危重，無法消除的應(yīng)激源，家庭環(huán)境和社會基礎(chǔ)支持不利，涉及巨大經(jīng)濟和財產(chǎn)糾紛，涉及法律相關(guān)事宜，人格有很大異常，住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，不配合心理治療和暴露訓(xùn)練、反復(fù)自殺和攻擊行為等需要進一步診治，導(dǎo)致住院治療時間XX和住院費用增加。3.既往合并有其他精神或軀體疾病，精神分裂癥等精神病性障礙可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延XX療時間和增加住院費用。二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙臨床路徑表單適用對象：第一診斷為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：35天時間住院第1天住院第2天住院第

7、3天住院第1周主要診療工作病史采集，體格檢查，精神檢查，人格測查，應(yīng)激時間評估開立醫(yī)囑化驗檢查、物理檢查臨床評估、風(fēng)險評估、心理測查、心理治療評估 生活功能評估 社會支持力量評估初步診斷和治療方案向患者及家屬交待病情、知情同意完成入院病歷上級醫(yī)師查房明確診斷 確定治療方案藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險評估完成病程記錄心理治療具體方案確定上級醫(yī)師查房確定診斷 確定治療方案藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險評估完成病程記錄心理治療具體方案確定臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險評估確認檢查結(jié)果完整并錄完成病程記錄心理治療具體方案確定重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：護理常規(guī)飲食無抽搐電休克治療藥物治療心理、康復(fù)治療無抽電休克護理記錄單HYPERLIN

8、K 護士觀察量表nosie.doc t _parent護士觀察量表（NOSIE）癥狀自評量表自殺風(fēng)險因素評估量表攻擊風(fēng)險因素評估量表臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)便潛血生化全項、電解質(zhì)、甲功激素、感染性疾病篩查、血藥濃度糖化血紅蛋白胸片、心電圖、腦電圖PANSS量表日常生活能力量表相關(guān)應(yīng)激障礙評估表格社會支持量表心理治療評估量表長期醫(yī)囑：護理飲食無抽搐電休克治療藥物治療心理、康復(fù)治療無抽電休克護理記錄單HYPERLINK 護士觀察量表nosie.doc t _parent護士觀察量表（NOSIE）TESS量表自殺風(fēng)險因素評估表攻擊風(fēng)險因素評估表癥狀自評量表臨時醫(yī)囑：復(fù)查異?；瀸ΠY處理藥物副

9、作用長期醫(yī)囑：護理飲食無抽搐電休克治療藥物治療心理、康復(fù)治療無抽電休克護理記錄單HYPERLINK 護士觀察量表nosie.doc t _parent護士觀察量表（NOSIE）TESS量表自殺風(fēng)險因素評估表、攻擊風(fēng)險因素評估表處理藥物副作用癥狀自評量表臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常化驗依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑：護理常規(guī)飲食無抽搐電休克治療藥物治療心理、康復(fù)治療無抽電休克護理記錄單HYPERLINK 護士觀察量表nosie.doc t _parent護士觀察量表（NOSIE）TESS量表自殺風(fēng)險因素評估表攻擊風(fēng)險因素評估表處理藥物副作用癥狀自評量表臨時醫(yī)囑：復(fù)查異?；濸ANSS量表依據(jù)病情需要下達相關(guān)應(yīng)激

10、障礙評估表格社會支持量表心理治療評估量表主要護理工作采集護理病史護理計劃制訂入院宣傳教育護理量表評估病情變化觀察睡眠和進食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護理計劃特級護理安全檢查床邊查房、床旁交接班執(zhí)行治療方案保證入量清潔衛(wèi)生睡眠護理心理護理護理量表評估病情變化觀察睡眠和進食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護理計劃特級護理安全檢查床邊查房床旁交接班執(zhí)行治療方案保證入量清潔衛(wèi)生睡眠護理心理護理護理量表評估病情變化觀察睡眠和進食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護理計劃特級護理安全檢查床邊查房床旁交接班執(zhí)行治療方案保證入量清潔衛(wèi)

11、生睡眠護理心理護理護理量表評估病情變化觀察睡眠和進食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護理計劃一級護理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護理心理護理健康教育心理治療初始訪談收集患者資料人格評估應(yīng)激事件和時間評估心理治療評估各種適合的心理治療，如危機干預(yù)、集體、認知、支持、眼動脫敏等參加醫(yī)師查房各類心理治療包括支持、心理教育、認知、暴露、集體、眼動脫敏等參加三級醫(yī)師查房診斷評估各類心理治療包括支持、心理教育、認知、暴露、集體、眼動脫敏等階段性評估各類心理治療包括支持、心理教育、認知、暴露、集體、眼動脫敏等康復(fù)治療藥物知識心理知識工娛或特殊工娛行為矯正其他適宜

12、的康復(fù)治療森田治療工娛或特殊工娛行為矯正其他適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療病情變異記錄無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5周住院第3周住院第4周住院第5周主要診療工作臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險評估完成病程記錄心理治療具體方案確定臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險評估完成病程記錄心理治療具體方案確定完善化驗、心電檢查臨床評估藥物副反應(yīng)評估出院風(fēng)險、生活功能評估藥物治療方案完成病程記錄心理治療具體方案出院告知書完善化驗、心電檢查臨床評估藥物副反應(yīng)評估出院風(fēng)險、生活功能評估藥物治療方案完成病程記錄心理治療具體方案出院告知書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：護理飲食無抽搐電休克治療藥物治療心理

13、、康復(fù)治療無抽電休克護理記錄單HYPERLINK 護士觀察量表nosie.doc t _parent護士觀察量表（NOSIE）TESS量表自殺風(fēng)險因素評估表、攻擊風(fēng)險因素評估表處理藥物副作用臨時醫(yī)囑：復(fù)查異?；濸ANSS量表依據(jù)病情需要下達相關(guān)應(yīng)激障礙評估表格癥狀自評量表社會支持量表心理治療評估量表長期醫(yī)囑：護理飲食無抽搐電休克治療藥物治療心理、康復(fù)治療無抽電休克護理記錄單HYPERLINK 護士觀察量表nosie.doc t _parent護士觀察量表（NOSIE）TESS量表自殺風(fēng)險因素評估表、攻擊風(fēng)險因素評估表處理藥物副作用臨時醫(yī)囑：復(fù)查異?；濸ANSS量表日常生活能力量表依據(jù)病情需

14、要下達相關(guān)應(yīng)激障礙評估表格癥狀自評量表社會支持量表心理治療評估量表長期醫(yī)囑：護理飲食無抽搐電休克治療藥物治療心理、康復(fù)治療無抽電休克護理記錄單HYPERLINK 護士觀察量表nosie.doc t _parent護士觀察量表（NOSIE）TESS量表自殺風(fēng)險因素評估表、攻擊風(fēng)險因素評估表處理藥物副作用臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)生化全項、甲功、激素貧血三項血藥濃度糖化血紅蛋白胸片、心電圖、腦電圖PANSS量表日常生活能力量表依據(jù)病情需要下達相關(guān)應(yīng)激障礙評估表格癥狀自評量表社會支持量表心理治療評估量表出院長期醫(yī)囑：護理飲食無抽搐電休克治療藥物治療心理、康復(fù)治療無抽電休克護理記錄單HYPERL

15、INK 護士觀察量表nosie.doc t _parent護士觀察量表（NOSIE）TESS量表自殺風(fēng)險因素評估表、攻擊風(fēng)險因素評估表處理藥物副作用臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)生化全項、甲功、激素貧血三項血藥濃度糖化血紅蛋白胸片、心電圖、腦電圖PANSS量表日常生活能力量表依據(jù)病情需要下達相關(guān)應(yīng)激障礙評估表格癥狀自評量表社會支持量表心理治療評估量表出院主要護理工作護理量表評估病情變化觀察睡眠和進食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護理計劃一級護理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護理心理護理健康教育護理量表評估病情變化觀察睡眠和進食情況觀察患者安全和治

16、療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護理計劃一級護理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護理心理護理健康教育護理量表評估病情變化觀察睡眠和進食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護理計劃二級護理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護理心理護理健康教育指導(dǎo)患者認識疾病、藥物作用和不良反應(yīng)自我處置技能訓(xùn)練護理量表評估病情變化觀察睡眠和進食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護理計劃二級護理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護理心理護理健康教育指導(dǎo)患者認識疾病、藥物作用和不良反應(yīng)自我處置技能訓(xùn)練心理治療階段性評估各類

17、心理治療包括支持、心理教育、認知、暴露、集體、眼動脫敏等階段性評估各類心理治療包括支持、心理教育、認知、暴露、集體、眼動脫敏等階段性評估各類心理治療包括支持、心理教育、認知、暴露、集體、眼動脫敏等階段性評估各類心理治療包括支持、心理教育、認知、暴露、集體、眼動脫敏等康復(fù)治療森田治療工娛或特殊工娛行為矯正其他適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療森田治療工娛或特殊工娛行為矯正其他適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療森田治療工娛或特殊工娛行為矯正家庭社會評估森田治療工娛或特殊工娛行為矯正家庭社會評估病情變異記錄無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2周住院第3周住院第4周住院第5周主要診療工作臨床評

18、估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險評估完成病程記錄心理治療具體方案確定臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險評估完成病程記錄心理治療具體方案確定完善化驗、心電檢查臨床評估藥物副反應(yīng)評估出院風(fēng)險、生活功能評估藥物治療方案完成病程記錄心理治療具體方案出院告知書完善化驗、心電檢查臨床評估藥物副反應(yīng)評估出院風(fēng)險、生活功能評估藥物治療方案完成病程記錄心理治療具體方案出院告知書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：護理飲食無抽搐電休克治療藥物治療心理、康復(fù)治療無抽電休克護理記錄單HYPERLINK 護士觀察量表nosie.doc t _parent護士觀察量表（NOSIE）TESS量表自殺風(fēng)險因素評估表、攻擊風(fēng)險因素評估表處理藥物副作用臨時醫(yī)囑：復(fù)查

19、異?；濸ANSS量表依據(jù)病情需要下達相關(guān)應(yīng)激障礙評估表格癥狀自評量表社會支持量表心理治療評估量表長期醫(yī)囑：護理飲食無抽搐電休克治療藥物治療心理、康復(fù)治療無抽電休克護理記錄單HYPERLINK 護士觀察量表nosie.doc t _parent護士觀察量表（NOSIE）TESS量表自殺風(fēng)險因素評估表、攻擊風(fēng)險因素評估表處理藥物副作用臨時醫(yī)囑：復(fù)查異?；濸ANSS量表日常生活能力量表依據(jù)病情需要下達相關(guān)應(yīng)激障礙評估表格癥狀自評量表社會支持量表心理治療評估量表長期醫(yī)囑：護理飲食無抽搐電休克治療藥物治療心理、康復(fù)治療無抽電休克護理記錄單HYPERLINK 護士觀察量表nosie.doc t _pa

20、rent護士觀察量表（NOSIE）TESS量表自殺風(fēng)險因素評估表、攻擊風(fēng)險因素評估表處理藥物副作用臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)生化全項、甲功、激素貧血三項血藥濃度糖化血紅蛋白胸片、心電圖、腦電圖PANSS量表日常生活能力量表依據(jù)病情需要下達相關(guān)應(yīng)激障礙評估表格癥狀自評量表社會支持量表心理治療評估量表出院長期醫(yī)囑：護理飲食無抽搐電休克治療藥物治療心理、康復(fù)治療無抽電休克護理記錄單HYPERLINK 護士觀察量表nosie.doc t _parent護士觀察量表（NOSIE）TESS量表自殺風(fēng)險因素評估表、攻擊風(fēng)險因素評估表處理藥物副作用臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)生化全項、甲功、激素貧血三項血藥濃度糖化血紅蛋白胸片、心電圖、腦電圖PANSS量表日常生活能力量表依據(jù)病情需要下達相關(guān)應(yīng)激障礙評估表格癥狀自評量表社會支持量表心理治療評估量表出院主要護理工作護理量表評估病情