三批二期國(guó)優(yōu)班講稿課件

1、 孫光榮 北京中醫(yī)藥大學(xué) 研究員 教授 主任醫(yī)師國(guó)家中醫(yī)藥管理局文化建設(shè)與科普專(zhuān)家委員會(huì)委員國(guó)家中醫(yī)藥管理局繼續(xù)教育委員會(huì)委員國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目培訓(xùn)班主任全國(guó)名老中醫(yī)孫光榮學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室指導(dǎo)老師全國(guó)第五批師承教育指導(dǎo)老師北京市第四批師承教育指導(dǎo)老師中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)繼續(xù)教育分會(huì)第一任主任委員中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)文化分會(huì)常務(wù)副主任委員全國(guó)中醫(yī)健康首席專(zhuān)家國(guó)家科技獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)審專(zhuān)家國(guó)家食品藥品和醫(yī)療器械審評(píng)專(zhuān)家政協(xié)湖南省第七屆、第八屆委員會(huì)常委國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“同仁堂”中醫(yī)大師享受?chē)?guó)務(wù)院終身特殊津貼的有突出貢獻(xiàn)的專(zhuān)家中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育創(chuàng)始人之一 1940.1

2、1.本次PowerPoint撰稿、 設(shè)計(jì)、制作、主講人醫(yī)案研究與撰寫(xiě)的思路與方法 孫 光 榮二O一二年十二月十四日 哈爾濱第一部分 醫(yī) 案 概 說(shuō)一代又一代中醫(yī)讀書(shū)、臨證、傳承實(shí)踐不斷繼承、不斷發(fā)展，不斷實(shí)踐、不斷創(chuàng)新的結(jié)晶是指導(dǎo)后繼者的臨證范本醫(yī)案醫(yī)案是臨證范本萌芽很早覆蓋廣闊傳承久遠(yuǎn)醫(yī)案特點(diǎn)醫(yī)案是中醫(yī)記錄、解析個(gè)案的診療全過(guò)程的敘議結(jié)合的傳統(tǒng)臨證文本 。 1 基本概念 1 .1定義明 孫一奎：醫(yī)案者何?蓋診治有成效，劑有成法，固記之于冊(cè)，俾人人可據(jù)而用之。趙守真：醫(yī)案，乃臨床經(jīng)驗(yàn)之記實(shí)，非借以逞才華尚浮夸。蓋病情變化，隱微曲折古今醫(yī)家論醫(yī)案 錯(cuò)綜復(fù)雜，全資醫(yī)者慎思、明辨、審問(wèn)之精祥，曲體其

3、情，洞悉病服何藥而劇，更何藥而輕，終以何方而獲安全，敘之方案，揆合法度。俾讀之者儼然身臨其境，可以啟靈機(jī)、資參證，融化以為己用。（臨證實(shí)驗(yàn)錄）古今醫(yī)家論醫(yī)案 第一，是中醫(yī)臨證記錄的文本，而不是西醫(yī)、中西結(jié)合醫(yī)使用的文本，也不是中醫(yī)記錄其他論述的文本。醫(yī)案第二，是中醫(yī)臨證個(gè)案記錄的文本，不是記錄某法、某方、某藥臨床治療若干病例的臨床觀察報(bào)告的文本。第三，是記錄中醫(yī)臨證診療全過(guò)程和診療結(jié)果的文本，包括初診、復(fù)診的四診資料、證候演變、辨證論治、處方用藥、護(hù)理、醫(yī)囑、預(yù)后的記錄，即診療的理、法、方、藥綜合運(yùn)用的整體表述。第四，是融合對(duì)該個(gè)案診療分析、體會(huì)的文本，包括對(duì)辨證論治的成功經(jīng)驗(yàn)和誤診誤治的教訓(xùn)

4、的認(rèn)識(shí)與總結(jié)。第五，是敘議結(jié)合的文本，不是單純記錄數(shù)據(jù)和檢驗(yàn)報(bào)告的文本。第六，中醫(yī)傳統(tǒng)的臨證記錄的特殊文本，不是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病歷、病案。醫(yī)案的格式 醫(yī)案之作醫(yī)案之學(xué)古代醫(yī)案格式示例清喻昌寓意草“議病式”1.2 沿革 全國(guó)中醫(yī)圖書(shū)聯(lián)合目錄收錄現(xiàn)存的1949年以前的醫(yī)案著作有612種。 歷代醫(yī)案一般可分為三大類(lèi)：匯編類(lèi)：如明江瓘著名醫(yī)類(lèi)案，清俞震（東扶）古今醫(yī)案按合刊類(lèi)：如清柳寶治選評(píng)柳選四家醫(yī)案獨(dú)著類(lèi)：如明孫一奎赤水玄珠醫(yī)案 2 醫(yī)案的地位與作用2.1醫(yī)案的地位醫(yī)案，是中醫(yī)臨證醫(yī)學(xué)繼承創(chuàng)新的基石與源泉 。醫(yī)案是檢驗(yàn)、比較各中醫(yī)名家中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)和臨證思辨特點(diǎn)的原始依據(jù)。醫(yī)案是學(xué)習(xí)各中醫(yī)名家中醫(yī)臨證經(jīng)

5、驗(yàn)和臨證思辨特點(diǎn)的范本。醫(yī)案是研究名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的重要信息源。2.2醫(yī)案的作用醫(yī)案，可用于指導(dǎo)中醫(yī)臨證、拓展中醫(yī)臨證研究思路、創(chuàng)新中醫(yī)臨證方法與方藥。醫(yī)案的研究，能夠深入、準(zhǔn)確地探索和歸納病證演變規(guī)律。醫(yī)案的研究，能夠客觀、真實(shí)地探索和總結(jié)前人臨證的診療成功經(jīng)驗(yàn)和誤診誤治的教訓(xùn)。2.2醫(yī)案的作用醫(yī)案的研究，能夠全面、實(shí)際地探究中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的形成和發(fā)展的軌跡。學(xué)習(xí)醫(yī)案，能夠深化中醫(yī)藥基本理論對(duì)臨證指導(dǎo)作用的認(rèn)識(shí)。學(xué)習(xí)醫(yī)案，能夠完善對(duì)中醫(yī)病證演變規(guī)律的認(rèn)知和綜合運(yùn)用理、法、方、藥的診療經(jīng)驗(yàn)與臨證思辨特點(diǎn)。學(xué)習(xí)醫(yī)案，能夠加強(qiáng)中醫(yī)藥文化素養(yǎng)。章太炎：中醫(yī)之成績(jī)醫(yī)案最著，欲求前人之經(jīng)驗(yàn)心得，醫(yī)案最有線(xiàn)

6、索可尋，由此鉆研事半功倍。余聽(tīng)鴻：醫(yī)書(shū)雖眾，不出二義。經(jīng)文、本草、經(jīng)方，為學(xué)術(shù)規(guī)矩之宗；經(jīng)驗(yàn)、方案、筆記，為靈悟變通之用，二者皆并傳不朽。名家論醫(yī)案的作用惲鐵樵：我國(guó)汗牛充棟之醫(yī)書(shū)，其真實(shí)價(jià)值不在議論而在方藥，議論多空談，藥效乃事實(shí)。故選刻醫(yī)案乃現(xiàn)在切要之圖。秦伯未：合病理、治療于一，而融會(huì)貫通，卓然成一家之言，為后世法者，厥惟醫(yī)案。名家論醫(yī)案的作用 醫(yī)案與病歷在性質(zhì)、內(nèi)容、表述方式等方面存在著顯著的區(qū)別，病歷是基礎(chǔ)，醫(yī)案是在病歷基礎(chǔ)上的升華。3 醫(yī)案與病歷的區(qū)別醫(yī)案與病歷的區(qū)別病 歷醫(yī) 案項(xiàng) 別性 質(zhì) 內(nèi) 容表 述形 成評(píng) 述地 位作 用資料性 學(xué)術(shù)性 全面收集 重點(diǎn)突出 規(guī)范化、表格化 無(wú)

7、模式 即時(shí)錄入 整理提煉 無(wú)按語(yǔ) 可有按語(yǔ) 法律 學(xué)術(shù) 查閱、追詢(xún)研究、指導(dǎo) 醫(yī)案與病歷在性質(zhì)、內(nèi)容、表述方式等方面存在著顯著的區(qū)別，病歷是基礎(chǔ)，醫(yī)案是在病歷基礎(chǔ)上的升華。醫(yī)案與病歷的區(qū)別喻昌議病式規(guī)定：要采集“某年，某月，某地，某人，年紀(jì)若干；形之肥瘦長(zhǎng)短若何，色之黑白枯潤(rùn)若何，聲之清濁長(zhǎng)短若何，人之形志苦樂(lè)若何；病始何日，初服何藥，次后再服何藥，某藥稍效，某藥不效；時(shí)下晝夜孰重，寒熱孰多，飲食喜惡多寡，二便滑澀無(wú)有；脈之三部九候何候獨(dú)異，二十四脈中何脈獨(dú)見(jiàn)，何脈兼見(jiàn)。4 醫(yī)案的內(nèi)容 其癥或內(nèi)傷，或外感，或兼內(nèi)外，或不內(nèi)外；依經(jīng)斷為何病，其標(biāo)本先后何在。汗、吐、下、和、寒、溫、補(bǔ)、瀉何施，其

8、藥宜用七方中何方，十劑中何劑，五氣中何氣，五味中何味，以何湯名為加減和合，其效驗(yàn)定于何時(shí)。一 一詳明，務(wù)令纖毫不爽。起眾信從，允為醫(yī)門(mén)矜式，不必演文可也。” 為什么要采集上述臨證信息、醫(yī)案為什么要包涵上述內(nèi)容？這是因?yàn)椋骸澳衬暾?，年上之干支，治病先明運(yùn)氣也。某月者，治病必本四時(shí)也。某地者，辨高卑燥濕五方異宜也。某齡、某形、某聲、某氣者，用之合脈，圖萬(wàn)全也。形志苦樂(lè)者，驗(yàn)七情勞逸也。始于何日者，察久近傳變也。歷問(wèn)病癥藥物驗(yàn)否者，以之斟酌己見(jiàn)也。晝夜寒熱者，辨氣分血分也。飲食二便者，察腸胃乖和也。三部九候，何候獨(dú)異，推十二經(jīng)脈受病之所也。二十四脈見(jiàn)何脈者，審陰陽(yáng)表里無(wú)差忒也。依經(jīng)斷為何病者，名正則

9、言順，事成如律度也。標(biāo)本先后何在者，識(shí)輕重次第也。汗、吐、下、和、寒、溫、補(bǔ)、瀉何施者，求一定不差之法也。七方：大、小、緩、急、奇、耦、復(fù)，乃藥之制，不敢濫也。十劑：宣、通、補(bǔ)、瀉、輕、重、滑、澀、燥、濕，乃藥之宜，不敢泛也。五氣中何氣，五味中何味者，用藥最上之法。寒、熱、溫、涼、平，合之酸、辛、甘、苦、咸也。引湯名為加減者，循古不自用也?？绦в诤螘r(shí)者，逐款辨之不差，以病之新久、五行定痊期也。若是，則醫(yī)案之在人者，工拙自定，積之?dāng)?shù)十年，治千萬(wàn)人而不爽也?！?第二部分 當(dāng)代名老中醫(yī)典型醫(yī)案研究 診 療 難 度 大 診 療 具 有 特 點(diǎn)診 療 記 錄 真 實(shí) 診 療 資 料 齊 全 醫(yī) 案 元

10、素 齊 備 能 真 實(shí) 體 現(xiàn) 學(xué) 術(shù) 經(jīng) 驗(yàn) 1 當(dāng)代名老中醫(yī)典型醫(yī)案2 名醫(yī)與名醫(yī)研究的關(guān)系 名 醫(yī) 挖 掘 名 醫(yī) 研 究讀書(shū) 臨證 傳承 采集 整理 病歷 醫(yī)案 著作 分類(lèi) 總結(jié) 提煉 學(xué)術(shù)思想 思辨特點(diǎn) 診療方藥 信息檢索 分類(lèi)研究 指導(dǎo)臨證 3 既往名老中醫(yī)醫(yī)案存在的問(wèn)題資料失真格式凌亂經(jīng)驗(yàn)不全挖掘不深4 當(dāng)代名老中醫(yī)典型醫(yī)案研究設(shè)計(jì)原則立足現(xiàn)實(shí)著眼理想立足個(gè)體實(shí)著眼群體立足繼承實(shí)著眼創(chuàng)新頂層設(shè)計(jì)思想4 當(dāng)代名老中醫(yī)典型醫(yī)案研究設(shè)計(jì)原則科學(xué)性原則 求精性原則 兩大設(shè)計(jì)原則第三部分 “國(guó)優(yōu)”人才典型醫(yī)案撰寫(xiě)要求 1 “國(guó)優(yōu)”人才典型醫(yī)案的構(gòu)成 1.1 病證名 1.2 病證概述 1.3

11、 臨床資料 1.4 按語(yǔ)（醫(yī)案分析） 2 “國(guó)優(yōu)”人才典型醫(yī)案的信息要點(diǎn) 主訴發(fā)病時(shí)令診斷、立法和處方職業(yè)年齡性別婚姻狀況診斷、治療情況其他醫(yī)案分析（按語(yǔ)）居住環(huán)境思辨要點(diǎn)師承特點(diǎn)經(jīng)典詮釋3 “國(guó)優(yōu)”人才典型醫(yī)案的撰寫(xiě)內(nèi)容 醫(yī)案的撰寫(xiě)，不是診療資料的簡(jiǎn)單編輯、整理和羅列、堆砌，更不是寫(xiě)一份臨床觀察報(bào)告，而是要通過(guò)醫(yī)案的敘議，成為一個(gè)有機(jī)的、縝密的、連續(xù)的和精練的學(xué)術(shù)成果展示，充分體現(xiàn)主診者學(xué)術(shù)思想和臨證思辨特點(diǎn)。撰寫(xiě)內(nèi)容 標(biāo)題提要案體按語(yǔ)4 “國(guó)優(yōu)”人才典型醫(yī)案的撰寫(xiě)格式 4.1 標(biāo)題 標(biāo)題，既不寫(xiě)“標(biāo)題”二字，也不標(biāo)序號(hào)，但最后有一個(gè)“案”字。病/證（中醫(yī)病/證名）或?。ㄎ麽t(yī)病名）（黑體，小

12、三號(hào)，居中），如果既要標(biāo)示中醫(yī)病證名，又要標(biāo)示西醫(yī)病名，則先寫(xiě)中醫(yī)病證名，再加括號(hào)，在括號(hào)中注明西醫(yī)病名；另起一行，寫(xiě)主診（加括號(hào)，楷體，小三號(hào)）?！臼纠?肺腎氣虛、痰飲內(nèi)停（肺心病）案 （主診） 4.2 提要提要，既不寫(xiě)“提要”二字，也不標(biāo)序號(hào)。黑體，小五號(hào)，前空6格，后空6格。如果需要另起一段，提行前空8格（最好不要分段，控制在200字以下）。提要的主要內(nèi)容是：病人姓名（姓某某），性別，年齡，職業(yè)，籍貫；主訴，脈象、舌象、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；診斷，主要治療措施，療效。本案臨證思辨特點(diǎn)?！臼纠?腦膠質(zhì)瘤多為痰瘀互結(jié)、阻塞腦絡(luò)所致，頭痛、 頭脹、眼球突出、視物不明等諸證蜂起。氣行則血不 瘀，氣

13、化則痰不凝，故本案以自擬抑癌湯益氣活血、 祛痰化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)而收顯效。4.3 案體 案體，既不寫(xiě)“案體”二字，也不標(biāo)序號(hào)。仿宋體，五號(hào)，首行/提行，均前空2格。 案體，是陳述性的，應(yīng)注重層次清晰、內(nèi)容具體、敘述簡(jiǎn)潔、數(shù)據(jù)可靠。具體內(nèi)容包括：就診原因與病情描述（如：主訴，時(shí)令，病情，前醫(yī)診斷/治療，就診情形）。初診（標(biāo)示“初診：”，黑體，五號(hào)，前空2格）：四診所見(jiàn)（如：“證見(jiàn)”，“察其”，“診其”，“檢閱實(shí)驗(yàn)室報(bào)告為：”），辨證論治（如：“此為所致，法當(dāng)”），主方（如：“方擬加減治之：”）。處方：藥名（規(guī)范名稱(chēng)，對(duì)藥材產(chǎn)地/炮制法/煎服法的特殊要求加括號(hào)附于該藥名之后），劑量（g），劑數(shù)，服法，

14、禁忌。特殊醫(yī)囑（如：“囑其”）。 復(fù)診（標(biāo)示“二診：，黑體，五號(hào)，前空2格）：病情變化（如：“服用前方后”），復(fù)診思變（如：“此乃”），治療方案調(diào)整（如：“故前方去，加”或“宗之義/之訓(xùn)，法當(dāng)，方用”），調(diào)護(hù)，醫(yī)囑（三診、四診等仿此）。4.4按語(yǔ)按語(yǔ)，不標(biāo)序號(hào)，但要標(biāo)示“按：”，黑體，五號(hào)，前空2格；提行，亦前空2格。按語(yǔ)側(cè)重病因病機(jī)分析、方解、病情演變分析、調(diào)整方案分析、療效分析。應(yīng)歸結(jié)本案臨證思辨特點(diǎn)，提示后人可思、可學(xué)之處。5 “國(guó)優(yōu)”人才典型醫(yī)案的撰寫(xiě)要求4.1 提要：即本案的導(dǎo)讀。要求簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)是概括出診斷、治療（主方）、療效和臨證思辨特點(diǎn)，要對(duì)讀者有吸引力，但無(wú)描述，無(wú)引文。4

15、.2 案體：是主診者臨證經(jīng)驗(yàn)的提煉與升華，不僅要求資料翔實(shí)，而且要求具有中醫(yī)藥文化的品位（特色特點(diǎn)），有理、有法、有方、有藥、有依據(jù)、有引文、有文采，但又必須做到要言不煩。撰寫(xiě)者必須精雕細(xì)刻，力爭(zhēng)做到字字珠璣，給人啟迪。初診：要求四診資料齊全、辨證論治明確、理法方藥嚴(yán)謹(jǐn)；復(fù)診：要求描述病情變化的實(shí)況，闡明臨證思辨的方法，理清治療方案調(diào)整的關(guān)鍵。 4.3按語(yǔ)：要求與初診、復(fù)診所述緊密吻合，必須切中肯綮。如：如何取舍四診資料（舍脈從證、舍證從脈等）、如何切入辨證綱領(lǐng)、如何把握病機(jī)、如何確定治則治法、如何組方用藥等，突出特點(diǎn)、重點(diǎn)即可，關(guān)鍵是如實(shí)體現(xiàn)主診者的臨證經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)家心法。典型醫(yī)案賞析1 醫(yī)案研

16、讀的方法與視角1.1順讀法：按醫(yī)案書(shū)寫(xiě)的順序、內(nèi)心模擬病人來(lái)診的過(guò)程閱讀，可提高臨證思辨水平，適用于理法方藥嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)錄式醫(yī)案、追憶式醫(yī)案。1.2逆讀法：先看處方，從方測(cè)證，以藥測(cè)證，再讀按語(yǔ)。逆向推測(cè)主診者的辨證論治之法，可提高辨證和用藥水平，適用于僅有主證、主脈的醫(yī)案。1.3校讀法：對(duì)同病證相同的醫(yī)案進(jìn)行比較，找出同一或不同醫(yī)家的思辨與治療的差別，可以提高臨證整體水平，適用于類(lèi)案。典型醫(yī)案賞析2 醫(yī)案研讀的內(nèi)容與視角2.1看辨識(shí)證候的關(guān)鍵：如何描述證候，如何由四診引入辨證，診斷結(jié)果是扣住什么形成的。2.2看治則治法的確立：根據(jù)什么理論、什么證候要點(diǎn)確立治則治法。2.3看組方用藥的特點(diǎn)：組方用

17、藥的本源是什么？如何針對(duì)證候圓機(jī)活法？君臣佐使如何組合搭配？有否特殊用藥和藥物的特殊炮制？2.4看按語(yǔ)的點(diǎn)睛之筆：立意、布局、引文、述理、扣題、點(diǎn)睛，闡釋什么、啟迪什么？典型醫(yī)案賞析3 示例3.1 古代醫(yī)案示例（葉天士醫(yī)案）： 鮑某，風(fēng)濕客邪留于經(jīng)絡(luò)，上下四肢流走而痛。邪行觸犯不拘一處，古稱(chēng)周痹。且數(shù)十年之久，豈區(qū)區(qū)湯散可效？凡新邪宜急散，宿邪宜緩攻。 蜣螂蟲(chóng)、全蝎、地龍、穿山甲、蜂房、川烏、麝香、乳香，上藥制末，以無(wú)灰酒煮黑大豆汁泛丸。 臨證指南醫(yī)案卷七痹典型醫(yī)案賞析3.2古代醫(yī)案賞析（葉天士醫(yī)案）： 七有：有姓氏，有癥狀，有病因分析，有組方用藥之理，有方藥，有劑型，有制法。 七無(wú)：無(wú)名字，無(wú)四診，無(wú)病程，無(wú)治則治法，無(wú)方名，無(wú)用藥劑量，無(wú)按語(yǔ)。 啟迪： 周痹之成因（風(fēng)濕客邪留于經(jīng)絡(luò)，上下四肢流走而痛。邪行觸犯不拘一處，且數(shù)十年之久）； 治療之大法（凡新邪宜急