科研設(shè)計(jì)與論文寫作基礎(chǔ)課件

1、科研設(shè)計(jì)與論文寫作基礎(chǔ)龔藝貞改變觀念循證醫(yī)學(xué)寫文章報(bào)課題主要內(nèi)容改變觀念前哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)，著名心臟病專家 Charles Sidney Burwell 教授告訴他的學(xué)生： “在十年之內(nèi)，作為醫(yī)學(xué)生你們學(xué)到的一半知識(shí)都會(huì)被證明是錯(cuò)誤的；而且麻煩的是沒有老師能夠告訴你們哪一半是錯(cuò)誤的?！?resource：Quote in Pickering G W. BMJ 1956;2:113-6美國(guó)Massey 大學(xué)的Mark Stevenson教授告誡我們：全世界每天發(fā)表46篇RCT文獻(xiàn)，每天進(jìn)入Medline的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)就有1000篇，每天產(chǎn)生的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)高達(dá)6000篇發(fā)表的文獻(xiàn)中并非都有用，只有不

2、到1%的文獻(xiàn)是縝密的臨床相關(guān)性強(qiáng)的互聯(lián)網(wǎng)給了我們太多的需要不斷更新的信息，高質(zhì)量的信息卻往往不易找到 -resourse: Mark Stevenson. Critical appraisal of the literature. Epi Centre, IVABS, Massey University, Palmerston North M.Stevensonmassey.ac.nzepicentre.massey.ac.nz/Portals/0/./227./Stevenson_critical_appraisal.pdf 美國(guó)百森商學(xué)院（Babson College）院長(zhǎng) Thomas

3、H. Davenport 教授指出：美國(guó)醫(yī)生要想保持知識(shí)更新，必須掌握10,000種疾病，3000種藥物，1100種實(shí)驗(yàn)室測(cè)試和40萬(wàn)篇每年新增的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)Doctors need to stay current on 10,000 diseases, 3,000 medications, 1,100 lab tests and 400,000 articles added to the biomedical literature each year. -by Thomas H. Davenport and John Glaser Knowledge Management Just-in-T

4、ime /archive/3049.html我國(guó)科技人員在信息檢索方面的差距 我國(guó)科技人員收集科技信息在整個(gè)科研工作中所占比例（工作和時(shí)間）平均為10-15，而美國(guó)則達(dá)到59 我國(guó)引進(jìn)的外文科技書刊中，利用率最高不超過30，有的甚至低于5 現(xiàn)代化手段的計(jì)算機(jī)聯(lián)機(jī)情報(bào)檢索我國(guó)每年平均只有幾千次，而美國(guó)平均1000萬(wàn)次 中科院生命科學(xué)與生物技術(shù)局：論目前國(guó)內(nèi)科研中的浪費(fèi) /news/show.php?id=3327我們正處在臨床醫(yī)學(xué)變革的時(shí)代 某教學(xué)醫(yī)院的一位年輕住院醫(yī)師收治了一位癲癇大發(fā)作的男子，43歲，以往健康。入院前從未發(fā)作過癲癇，最近也沒有顱腦外傷。每周喝酒1-2次，但癲癇發(fā)作當(dāng)天并沒有喝

5、酒。體檢正常，病人注射芬太尼，然后口服用藥。CT掃描正常，心電圖也無特殊發(fā)現(xiàn)。病人非常擔(dān)心他的癲癇會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)。 這位住院醫(yī)師可能會(huì)怎樣處理呢？ 作為臨床醫(yī)生遇到這種情況，高年資住院醫(yī)師會(huì)告訴年輕的住院醫(yī)師：該患者復(fù)發(fā)率高（具體沒有說明有多高），應(yīng)該把這個(gè)信息告訴病人于是，這位年輕的住院醫(yī)師按上級(jí)醫(yī)師的指示，囑咐病人不要開車，繼續(xù)服藥，定期去看家庭醫(yī)生這位病人帶著對(duì)癲癇將來會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)的懷疑和恐懼出院了這篇相關(guān)文獻(xiàn)表明：首次發(fā)作的癲癇患者一年復(fù)發(fā)率為4351%，3年復(fù)發(fā)率為5160%。如果一年半內(nèi)不復(fù)發(fā)則復(fù)發(fā)率小于20%。她把這個(gè)情況告訴病人，并建議病人服藥，定期復(fù)診，如果一年半內(nèi)不復(fù)發(fā)再來就診評(píng)

6、估是否需要繼續(xù)服藥治療。當(dāng)然，病人知道自己是否復(fù)發(fā)的機(jī)率，高興地出院了。1992年以Gordon Guyatt 為首的循證醫(yī)學(xué)工作組用paradigm shift 描述從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變。近幾年來，開始大力宣揚(yáng)EBM思想,有關(guān)EBM的論文開始出現(xiàn)在中文醫(yī)學(xué)期刊1998年-2001年4月澳大利亞Cochrane中心受世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)的委托在中國(guó)舉辦了四期培訓(xùn)班。中國(guó)Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學(xué)成立。中國(guó)Cochrane中心的成立，標(biāo)志著我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)正在走近EBM。什么是“循證醫(yī)學(xué)”?循證醫(yī)學(xué)定義的拓展The integration of best rese

7、arch evidence with clinical expertise and patient values and circumstance Sackett et al 2000循證醫(yī)學(xué)是將當(dāng)前可得的最新、最好的研究證據(jù)與醫(yī)生的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)、病人的意愿和臨床實(shí)際情況有機(jī)整合的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程。目的：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當(dāng)前 最好的處理效果廣義的循證觀強(qiáng)調(diào)做任何事情都應(yīng)該：以事實(shí)為根據(jù) 循證決策不斷補(bǔ)充新證據(jù) 與時(shí)俱進(jìn)后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果 止于至善強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是，提高決策的科學(xué)性注重決策質(zhì)量，提高決策的成本效果比同時(shí)提升臨床研究及醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量以嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)原則為依據(jù)，指導(dǎo)臨床決策提供最佳的

8、臨床療效，降低醫(yī)療費(fèi)用與患者共同商談治療方案，增進(jìn)溝通，減少糾紛提供獨(dú)立思考 終生學(xué)習(xí)的模式及技巧實(shí) 踐 基 礎(chǔ)高素質(zhì)的臨床醫(yī)生最佳的研究證據(jù)臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)患者的參與“我到底有沒有病?”“我該不該吃藥?”“我一定要開刀嗎 還有沒有更好的方法?”“手術(shù)危險(xiǎn)嗎？有幾成把握？”“我的病會(huì)復(fù)發(fā)嗎？”“我還能活多久?” 。動(dòng)手術(shù)或藥物治療？心血管疾病外科醫(yī)師說動(dòng)手術(shù)內(nèi)科醫(yī)師說吃藥營(yíng)養(yǎng)師說飲食改善患者：？這樣的政策該不該推廣，有無實(shí)際效用？有沒有其他更有效的方法？錢花在刀口上嗎？成本？醫(yī)療處置的“科學(xué)化”過程從依賴“個(gè)人經(jīng)驗(yàn)”到依賴“科學(xué)證據(jù)”避免依賴權(quán)威在某程度上，對(duì)于專業(yè)人員是一種威脅威

9、脅在哪里？臨床上面臨的問題有許多不確定性,醫(yī)學(xué)理論往往繁多而不一致機(jī)率的估計(jì)可以來自個(gè)人以往的經(jīng)驗(yàn),但免不了有某種程度的偏差沒有任何一位臨床醫(yī)師擁有完全足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)看似合理的治療原則有時(shí)對(duì)病人反而有害 患者參與決策Devereaux及其同事調(diào)查了63名醫(yī)生和61名患者：100名患者中出現(xiàn)多少例嚴(yán)重的消化道出血事件。您仍愿意處方或服用華法林，以預(yù)防若100 名患者的8次卒中事件（4次小卒中，4次大卒中）？治療方案順應(yīng)個(gè)體患者的價(jià)值觀與意愿Gordon Guyatt MSc, M.D.Evidence-Based Decision-Making is Individualized Clinica

10、lDecision-Making Chin J Evid-based Med, 2007, Vol.7(2) 85-98醫(yī)生的回答很分散， 60%的患者愿意接受22% 的出血風(fēng)險(xiǎn)以降低8% 的卒中風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)患價(jià)值觀和意愿明顯不同提示：為了確保臨床決策符合患者的價(jià)值觀和意愿，有必要讓患者參與決策證據(jù)是分等級(jí)的A small incision is better than a big one?“依據(jù)我的經(jīng)驗(yàn): 接受人工髖關(guān)節(jié)置換的患者,以微小傷口手術(shù)(mini-incision)者 比接受傳統(tǒng)手術(shù)治療者, 組織傷害小,出血量要來得少, 患者比較不痛,術(shù)后恢復(fù)比較快, 因此住院天數(shù)較短 醫(yī)療成本也比較低

11、”醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(證據(jù))是分等級(jí)的設(shè)計(jì)良好的臨床研究才是讓證據(jù)說話的基石強(qiáng)調(diào)Randomized controlled trials不是只有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)才算是證據(jù);目前的證據(jù)未必是完美的將來有可能有新的證據(jù)出現(xiàn)證據(jù)分級(jí)：老五級(jí)新五級(jí)新九級(jí)老五級(jí)新五級(jí)新九級(jí)最強(qiáng)最弱From SUNY Downstate Medical Research Library /ebm/2100.htm系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析隨機(jī)雙盲對(duì)照研究隊(duì)列研究成組病例報(bào)道個(gè)案病例報(bào)道專家意見動(dòng)物試驗(yàn)體外試驗(yàn)病例對(duì)照研究例 皮質(zhì)類固醇短程療法治療先兆早產(chǎn) Iain Charlmers 等1972年，第一篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表此后10余年

12、，先后有7篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表，但結(jié)果不一致1989年以前，由于沒有針對(duì)上述RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生并未認(rèn)識(shí)到這一療法的顯著療效，導(dǎo)致成千上萬(wàn)早產(chǎn)兒死亡和高額醫(yī)療費(fèi)用1987年Iain Charlmers 根據(jù)這7篇RCT結(jié)果進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果如圖：結(jié)論: 皮質(zhì)類固醇可有效降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，使早產(chǎn)兒死亡率下降3050成效：1994年NIH制訂官方政策，鼓勵(lì)使用此法,美國(guó)每個(gè)嬰兒可節(jié)省3000余美元，全國(guó)每年可節(jié)省15.7億美元意義: Meta分析向人們展示了其在指導(dǎo)臨床實(shí)踐中的巨大作用，產(chǎn)生了持久而巨大的影響在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)綜述中，在處理同一問題的多個(gè)結(jié)果報(bào)道時(shí)

13、，通常是平等（等權(quán)重方法）對(duì)待每個(gè)研究結(jié)果而得出結(jié)論這種文獻(xiàn)綜述一般不進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，也不考慮文獻(xiàn)的質(zhì)量，主要是以某類結(jié)果文獻(xiàn)數(shù)量的多少得出結(jié)論傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的特點(diǎn)傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述存在的兩個(gè)問題： 一是多個(gè)研究的質(zhì)量不相同 二是各個(gè)研究的樣本含量的大?。?quán)重） 不相等難保證真實(shí)性、可靠性和科學(xué)性傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的主要問題對(duì)多個(gè)同類獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行匯總和合并分析，以達(dá)到增大樣本含量，提高檢驗(yàn)效能的目的尤其是當(dāng)多個(gè)研究結(jié)果不一致或都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用Meta分析可得到更加接近真實(shí)情況的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。 Meta分析的統(tǒng)計(jì)目的循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)步驟：a、問一個(gè)可以回答的問題b、尋找最佳的文獻(xiàn)證據(jù)c、對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)

14、格評(píng)讀d、應(yīng)用在個(gè)案患者身上e、對(duì)以上四點(diǎn)進(jìn)行稽核如何找證據(jù)、用證據(jù)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、自身特點(diǎn)、病人需求制定個(gè)體化治療方案醫(yī)生不是萬(wàn)能的1、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)2、指南3、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)查詢的優(yōu)點(diǎn)以循證醫(yī)學(xué)特有的文獻(xiàn)格式，表達(dá)數(shù)據(jù)取得方法及重要結(jié)果，醫(yī)師不須花很多時(shí)間便能了解其要旨，可以節(jié)省閱讀大量文獻(xiàn)的時(shí)間。集合世界一流的學(xué)者回顧所有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)報(bào)告，做成目前最新、最接近正確的結(jié)論。由專家小組定期更新內(nèi)容。NCCN 臨床實(shí)踐指南/ PET/CT“PET或PET/CT掃描不適用于臨床I、II期或可以手術(shù)III期乳腺癌的分期。”2003-2006年，共有5項(xiàng)研究提示PET/CT對(duì)于早期乳腺癌的腋窩

15、淋巴結(jié)分期并不敏感，敏感性約20-61%。此外，堪薩斯大學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，入組83例患者，18%的患者存在可疑的PET/CT檢查結(jié)果，其中87%為假陽(yáng)性?！癙ET/CT對(duì)于III期乳腺癌來說是一種可選擇的檢查方法（2B類）?！睆?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（RS）評(píng)估對(duì)于腫瘤大小為0.6-1.0cm的2級(jí)或3級(jí)或有不良預(yù)后特征者，或?qū)τ谀[瘤1.0cm者，考慮21基因RT-PCR進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)：若未進(jìn)行21基因檢查，則推薦輔助內(nèi)分泌治療輔助化療（1類）；對(duì)于低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者（RS18）推薦輔助內(nèi)分泌治療（2B類）；對(duì)于中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者（RS為18-30）推薦輔助內(nèi)分泌治療輔助化療（2B類）；對(duì)于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者（PS31）則推

16、薦輔助內(nèi)分泌+輔助化療（2B類）NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式有證查證用證 循證實(shí)踐指南 循證證據(jù)手冊(cè) 其他證據(jù)無證創(chuàng)證用證 原始研究 二次研究 方法學(xué)研究報(bào)課題基礎(chǔ)研究臨床研究科研課題立項(xiàng)原則目的性:結(jié)合學(xué)科發(fā)展的前景與可行性以及本單位和科室的條件確定研究課題。科學(xué)性:科研材料的收集、整理材料的方式是否具有科學(xué)依據(jù)，是否合理。可行性:實(shí)驗(yàn)方案是否切實(shí)可行，是否具備實(shí)驗(yàn)條件，研究過程中各階段時(shí)間分配是否合理等。實(shí)用性:課題結(jié)果是否能解決什么實(shí)際問題，是否能回答某個(gè)科學(xué)問題？是否具有社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益等。先進(jìn)性:科研選題前要充分查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，確認(rèn)是否已經(jīng)有這方面的研究，進(jìn)展如何？自

17、己的研究思路或成果有什么創(chuàng)新之處，避免重復(fù)。創(chuàng)新性:選題時(shí)要立足創(chuàng)新思維，廣泛閱讀前沿論文。必要時(shí)可以求助于導(dǎo)師或前輩幫助判斷。創(chuàng)新性表現(xiàn)為理論硯點(diǎn)、或技術(shù)方法上的創(chuàng)新以及應(yīng)用領(lǐng)域的創(chuàng)新等?？蒲辛㈨?xiàng)題目例彈性成像聯(lián)合超聲造影技術(shù)無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)肝臟缺血再灌注損傷的機(jī)制及價(jià)值研究2012肝癌射頻治療效果的超聲彈性成像評(píng)判體系建立與原理研究肝臟鐵超負(fù)荷的MRI定量研究丙型病毒性肝炎的臨床轉(zhuǎn)歸及難治性丙型病毒性肝炎機(jī)制和治療方案優(yōu)化的研究國(guó)家自然科學(xué)基金申報(bào)書臨床醫(yī)生寫文章1、meta分析（二次文獻(xiàn)分析）2、臨床數(shù)據(jù)分析（罕見或大宗）注意：按照投稿須知準(zhǔn)備文章，排版、倫理證明等 數(shù)據(jù)真實(shí) 嚴(yán)禁一稿多投 圖片表格規(guī)范保存和處理 論文翻譯 9 epidemiological studies with 4,191 cases and3,780 controls.Conclusion:Our results indicate that ATM D1853N polymorphism is not a risk factor for developing breast cancer.44 studies were included in the meta-analysis.Conclusion: MR imaging of the breast has high sensitivity and