DPB彌漫性泛細支氣管炎課件

1、彌漫性泛細支氣管炎彌漫性泛細支氣管炎（diffuse panbronchiolitis, DPB）是一種彌漫存在于兩肺呼吸性細支氣管的氣道慢性炎癥性疾病 （1）病變彌漫性地分布于兩肺、并累及細支氣管及呼吸性細支氣管壁的全層，故稱之為彌漫性泛細支氣管炎 （2） 受累部位細支氣管和呼吸性細支氣管，以后者為主 病因不清突出的臨床表現(xiàn)是咳嗽、咳痰和活動后氣促嚴重者可導致呼吸功能障礙早期診斷并用紅霉素治療預后好DPB 的 流 行 病 學 全球發(fā)病情況： 目前尚無統(tǒng)計資料除日本外，韓國報道次之 另外臺灣、中國大陸、新加坡、馬來西亞均有報道 美國、英國、法國、意大利等歐美國家也有報道，但一半以上是亞裔移民

2、目前認為DPB是主要發(fā)生在東亞人種的疾病 日本發(fā)病情況：1980年-1982年和1988年2次全國性DPB調(diào)查結(jié)論： （1）本病遍及日本各地，無地區(qū)分布差異 （2）患病性別：男女之比為1.4：1，男性稍高 （3）發(fā)病年齡從10-80歲各年齡組均有分布，以40-50歲為發(fā)病高峰 ( 4 ) 推算患病率為11.1/10萬 （5）發(fā)病與吸入刺激性氣體及吸煙無密切關(guān)系 （6）84.8%患者合并慢性副鼻竇炎或有既往史, 20.0%患者有慢性副 鼻竇炎家族史 （7）發(fā)病的最初診斷常為其他呼吸道疾病,如慢性支氣管炎、支氣管 擴張、支氣管哮喘、肺氣腫等占90%，而診斷為DPB的僅占10.0%國內(nèi)目前尚無流行病

3、學調(diào)查資料168例分析結(jié)果: 男性發(fā)病多于女性(101 / 67 , 1.5 : 1 ) 2發(fā)病年齡：7-82yr.平均 45.36 起病年齡 35yr : 38% 均為漢族90%以上有副鼻竇炎與吸煙無關(guān)家族遺傳傾向1.8%(3/168)冷凝集試驗陽性率44.9% ( 66 / 147 )HLA-B54 陽性率：41.7% ( 15 /36 ) 下呼吸道感染菌：以綠膿桿菌占多數(shù)（45.9% ，56 / 122 ）；少數(shù)為肺炎克雷白桿菌（6.6% ， 8 / 122 ）和流感嗜血桿菌（3.3% ，4 / 122 ）肺功能改變：絕大多數(shù)為中度阻塞性通氣障礙, 彌散功能絕大多數(shù)正常, 極個別降低初診

4、誤診率約76.4% 最常誤診的病種：支氣管擴張肺結(jié)核肺癌結(jié)節(jié)病大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療絕大部分預后好中國大陸DPB患者的臨床，影像和病理學特征與日本病例相似 病因：至今不清 相關(guān)因素 DPB同時患有慢性鼻竇炎者占80%以上 DPB呈慢性氣道炎癥改變 冷凝集試驗多陽性及紅霉素療效好，推測與肺炎支原體感染有關(guān)1 感染：2 與遺傳有關(guān) 本病有家族發(fā)病傾向日本人 HLA-B54（人類白細胞抗原BW54）多陽性（63.2%）韓國人HLA-B55-Cwl-A11 和B62-A11陽性率高, 提示HLA-A11 與疾病有高度相關(guān)性 DPB 疾病易感基因位于第6號染色體的HLA-B54和HLA-A11之間冷凝集效

5、價的升高也被認為與免疫異常有關(guān)強酸煙霧、氯氣、溶媒性氣體、化學藥品和各種粉塵等易致本病 3 刺激性有害氣體吸入與大氣污染：臨床表現(xiàn)和有關(guān)輔助檢查輔 助 檢 查痰菌檢查：呼吸道感染致病菌以流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌為常見血清冷凝集試驗(CHA) 效價往往增高其他實驗室檢查主要提示慢性非特異性炎癥肺功能及動脈血氣檢查：肺功能顯示明顯的氣流受限 FEV1/FVC% 往往降低（ 70%） 肺活量降低（ 150%預計值） 低氧血癥( PaO2 80mmHg)影像學檢查： 1、胸部X 線： 兩肺彌漫性分布的顆粒樣小結(jié)節(jié)狀陰影，下肺明顯 有過度充氣 后期出現(xiàn)卷發(fā)影和軌道征等支氣管擴張表現(xiàn) 2、胸部HRCT：

6、 兩肺彌漫分布的小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié) 嚴重時可出現(xiàn)兩下肺為主的囊狀支氣管擴張 對診斷非常有幫助 3、副鼻竇CT：顯示副鼻竇積液、粘膜增厚、竇腔縮小或閉合等胸部CT篩竇炎上頜竇炎診斷方法詳實的病史全面的體檢相關(guān)的輔助檢查排除其他疾病診斷標準 臨床診斷標準（日本厚生省1998年第二次修訂的臨床診斷標準） 必須項目 1 持續(xù)咳嗽、咳痰及活動時呼吸困難 2 合并有慢性副鼻竇炎或有既往史 3 胸部X線見兩肺彌漫性散在分布的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影或胸部CT 見兩肺彌漫性小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影參考項目 1 胸部聽診斷續(xù)性濕羅音 2 FEV1/FVC% 70% 以及低氧血癥（PaO2 80mmHg） 3 血清冷

7、凝集試驗(CHA)效價增高（1：64以上）確診：必須項目1，2，3，加上參考項目中的2項以上一般診斷：必須項目1，2，3可疑診斷：必須項目1，2病理診斷大體標本: 肺表面彌漫分布多個細小灰白色結(jié)節(jié), 觸之有細沙樣, 顆粒樣不平感切面可見廣泛細支氣管為中心的結(jié)節(jié),有時可見支氣管擴張顯微鏡下組織病理學特點: 主要特點: 細支氣管和呼吸性細支氣管全壁炎 而其他肺組織區(qū)域可以完全正常 1 管壁增厚, 淋巴細胞, 漿細胞和組織細胞浸潤 2 細支氣管管腔狹窄、阻塞 3 肺泡間隔和間質(zhì)可見泡沫樣細胞改變從臨床特征上包括病史, 臨床表現(xiàn),肺功能改變等方面容易混淆的疾病 慢性支氣管炎，肺氣腫 DPB吸煙史 +

8、-副鼻竇炎 ？ +X胸片兩下肺為主的肺紋理粗亂 兩肺彌漫分布的小結(jié)節(jié)影HRCT 兩下葉為主的肺紋理粗亂 兩肺均勻分布的小葉中心 大量低密度含氣囊泡或肺大泡 性結(jié)節(jié)冷凝集試驗 +/- 大多陽性HRCT表現(xiàn)的異同COPD DPB HRCT的異同 支擴 DPBX線及CT表現(xiàn)上需要鑒別的疾病慢支, 肺氣腫支氣管擴張間質(zhì)性肺疾病：UIP、BOOP、ACIF（airway centered interstitial fibrosis） 粟粒型肺結(jié)核結(jié)節(jié)病肺淋巴管癌病肺泡細胞癌塵肺肺泡微石癥UIP粟粒型肺結(jié)核COPACIFACIF新近發(fā)現(xiàn)了兩種DPLD的新成員，即氣道中心性肺間質(zhì)纖維化（airwaycent

9、ered interstitial fibrosis，ACIF） 和急性纖維蛋白機化性肺炎(acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP)。ACIF的共同特點為: 以慢性咳嗽和緩慢進展的呼吸困難為主要臨床表現(xiàn), 肺功能呈限制性通氣功能障礙, 支氣管肺泡灌洗液多有淋巴細胞增加, 影像學表現(xiàn)為彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，伴氣道壁增厚以及周圍纖維化,病理表現(xiàn)為以細支氣管為中心的間質(zhì)纖維化；療效和預后差，治療以皮質(zhì)激素為主，加用支氣管擴張劑，但效果不佳。大約33%的患者在隨訪35 年內(nèi)死亡1,5。結(jié)節(jié)病肺泡細胞癌肺淋巴管癌病 肺轉(zhuǎn)移癌(肺淋巴管癌病)肺泡微石癥塵肺病

10、理改變主要為沿細支氣管分布的炎性病變：1、DPB：定位于細支氣管和呼吸性細支氣管特點為細支氣管全壁炎 突出的變化為管壁肥厚明顯其余部位肺組織結(jié)構(gòu)正常（HRCT上兩肺分布均勻）2、RBILD：呼吸性細支氣管炎癥及周圍肺泡內(nèi)大量巨噬細胞聚集（HRCT上病變以肺門分布為主）3、外源性過敏性肺泡炎（EAA）：小氣道壁及其周圍肺組織炎癥，較多的淋巴細胞浸潤（HRCT上以中上肺野分布為主，有時有過敏史）4、COP：特點沿著小氣道分布，小氣道和肺泡腔內(nèi)大量肉芽組織填充5、氣道中心性肺間質(zhì)纖維化（airway centered interstitial fibrosis, ACIF）：以呼吸性細支氣管為中心的

11、間質(zhì)性肺纖維化診斷難度：不大影像學改變: 最具特征性。多數(shù)病例X線可見兩肺彌漫性分布的小結(jié)節(jié)影, 高分辨CT示結(jié)節(jié)為小葉中心型（往往是提醒DPB診斷的主要線索來源）病理變化特點 ：細支氣管全壁炎 參考鼻竇炎病史 確立診斷除外其他易混淆的疾病其他參考指征可提高診斷的正確性： DLCO正常 血清冷凝集效價升高 協(xié)助診斷 HLA- BW54陽性大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效 小葉中心性彌漫性結(jié)節(jié)對臨床診斷最有幫助以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為主的綜合治療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療皮質(zhì)激素及非甾體類藥物的抗炎治療其他抗感染藥物氧療對癥、支持療法主要治療措施一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療：以紅霉素為例：原則：小劑量（200-600

12、mg/d）、長期用藥（至少6個月） 用法: 0.2-0.6g/d, 可分2-3次用, 至少用6月以上； 病情發(fā)展的病例可持續(xù)用藥2年以上；最長有人用至3年以上；平均用藥20個月優(yōu)點：療效確切，發(fā)生菌群交替少缺點：胃腸道副作用治療機制：不甚明了（1）與其抗炎作用有關(guān)和潛在的免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān)，與抗感染作用不大相關(guān) 證據(jù)： 在細菌并未清除的情況下，DPB癥狀改善 紅霉素在痰液和血清中的濃度遠遠低于主要致病菌的MIC 但這種藥物濃度可以抑制銅綠假單胞菌的生物被膜的形成 紅霉素的治療作用主要來自于其抗炎作用: 一方面提高宿主的防御機制: 1）阻斷氣道上皮的氯離子通道，減少水和粘液分泌，減少DPB患者的痰

13、量 2）抑制中性粒細胞在炎癥部位的聚集和活性：抑制氣道上皮細胞分泌IL-8，IL-6和巨噬細胞集落刺激因子，抑制核因子B和活性蛋白1的分泌，抑制中性粒細胞釋放LT-B4 、過氧化物和彈性硬蛋白酶 3）抑制末梢血淋巴細胞的增殖和活化,促進單核-巨噬細胞系統(tǒng)的 增殖和分化等,抑制下呼吸道內(nèi)的過度炎癥 另一方面抑制細菌的活性和毒力 DPB早期多合并流感嗜血桿菌感染, 晚期為綠膿桿菌感染1）紅霉素抑制綠膿桿菌血凝素和生物被膜的產(chǎn)生2）減少細菌毒性代謝產(chǎn)物(彈性硬蛋白酶和蛋白酶) 的產(chǎn)生3）抑制菌毛的形成二、皮質(zhì)激素及非甾體類藥物的抗炎治療皮質(zhì)激素：療效不肯定，但應用普遍 主要機理在于抗炎 用法：強的松

14、 1-2mg/kg/d，待癥狀緩解后，漸漸減量 療程：短于大環(huán)內(nèi)酯類藥物非甾體類藥物： 可改變氣道上皮離子和水的轉(zhuǎn)運，減少黏液分泌 但尚無臨床對照研究證實其療效 三、其他抗感染藥物： 包括對綠膿桿菌和肺炎克雷白桿菌敏感的抗生素，如哌拉西林、環(huán)丙沙星、氨基糖苷類抗生素、頭孢他定等三代頭孢菌素類和碳氫酶烯類等四、氧療、機械通氣等五、對癥、支持療法： 祛痰劑 擴張支氣管藥物 副鼻竇炎的治療 免疫增強劑等 日本資料1970-1979：紅霉素應用前 ： 5年生存率僅為57.6%58.6%63%；出現(xiàn)綠膿桿菌感染后僅為8%；1980-1984年：用氟喹諾酮類抗生素治療PA感染， 5年生存率為72% 10年

15、生存率：非PA感染者為73%； PA感染后為12%19851990年：應用紅霉素后，5年生存率達到91%93.4%97.4% 死亡率從10%下降到2%左右。 預后改善十分明顯 早期診斷，早期治療，DPB是可以治愈的預 后Arata Azuma and Shoji Kudoh. DPB in East Asia, Respirology,2006;11:249-261治療方面形成了一套完整的綜合治療方案治療成功率達100%年生存率96.1DPB綜合治療方案 包括五方面：一、大環(huán)類酯類抗生素：以阿奇霉素為主起初劑量0.5g/d, 靜脈給藥，715天 臨床表現(xiàn)及影像學變化明顯好轉(zhuǎn)后改為0.5g/d,

16、 口服 每周連服3日長期維持至少6個月 定期隨訪直至病灶完全吸收二、皮質(zhì)激素：與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素同時使用通常予以甲基強的松龍1-2mg/kg/d，靜脈用藥715天 臨床表現(xiàn)及影像學變化明顯好轉(zhuǎn)后改為強的松口服，0.5 mg/kg/d 逐漸減量總療程至少6個月主要益處： 利用其抗炎作用，短期內(nèi)（1-3天內(nèi)）改善癥狀和影像學病變 三、其他抗生素： 1、主要針對銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌等細菌感染的抗生素 2、包括：哌拉西林，氨基糖苷類抗生素，氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星），三代頭孢菌素類以及碳氫酶烯類抗生素等 益處： 明顯增加了療效 四、氧療： 有低氧血癥病例予以鼻導管吸氧，必要時進行機械通氣輔助治療 益處：改善缺氧，保持重要臟器的功能五、對癥、支持療法等 治療前 治療后15天 病例一（1） 療程2年第一例 完全治愈 隨訪7年 治療3月 治療1年病例一（2）治療年病例二治療前治療后2月斷續(xù)抗癆治療3年無效DPB綜合治療后迅速好轉(zhuǎn)