心臟手術(shù)的麻醉培訓(xùn)課件

1、內(nèi)容一、麻醉前病情估計(jì)和準(zhǔn)備二、麻醉前用藥三、麻醉誘導(dǎo)四、肺動(dòng)脈高壓五、麻醉維持六、體外循環(huán)的有關(guān)問題七、心臟復(fù)蘇和體外后處理八、心臟麻醉的新進(jìn)展心臟手術(shù)的麻醉10/6/20221內(nèi)容一、麻醉前病情估計(jì)和準(zhǔn)備心臟手術(shù)的麻醉10/2/2022一、麻醉前病情估計(jì)和準(zhǔn)備心臟手術(shù)的麻醉10/6/20222一、麻醉前病情估計(jì)和準(zhǔn)備心臟手術(shù)的麻醉10/2/20222目的了解心臟疾病的種類和嚴(yán)重程度評(píng)估心功能狀態(tài)分析心臟特殊檢查結(jié)果心臟手術(shù)的麻醉10/6/20223目的了解心臟疾病的種類和嚴(yán)重程度心臟手術(shù)的麻醉10/2/20心臟病類型先天性心臟?。菏胰?、房缺和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)在于是否發(fā)展為不可

2、逆肺動(dòng)脈高壓瓣膜性心臟?。毫私獍昴げ∽兊念愋团c程度，有無(wú)肺動(dòng)脈高壓和心功能代償情況。心臟手術(shù)的麻醉10/6/20224心臟病類型先天性心臟病：室缺、房缺和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，麻醉和手術(shù)心臟病類型冠心病： 穩(wěn)定型心絞痛 首選阻斷藥 不穩(wěn)定型心絞痛 硝酸酯類 變異型心絞痛 首選鈣拮抗藥 心肌梗死24h內(nèi)可急診行PTCA或CABG術(shù)，否則一般1個(gè)月后再行手術(shù)。 心臟手術(shù)的麻醉10/6/20225心臟病類型冠心病：心臟手術(shù)的麻醉10/2/20225心臟病類型冠脈造影非常重要，若左主干病變或多支血管嚴(yán)重病變應(yīng)警惕！預(yù)防心肌缺血措施包括： 術(shù)前充分鎮(zhèn)靜 受體阻斷藥和鈣拮抗藥不能停用 控制心率 保持合適的血壓心臟

3、手術(shù)的麻醉10/6/20226心臟病類型冠脈造影非常重要，若左主干病變或多支血管嚴(yán)重病變應(yīng)心功能評(píng)估級(jí) 體力活動(dòng)不受限制級(jí) 體力活動(dòng)輕度受限，但靜息時(shí)無(wú)心功能不全的癥狀級(jí) 體力活動(dòng)明顯受限，輕度體力活動(dòng)即可引起心悸、呼吸困難和心絞痛發(fā)作等級(jí) 不能從事任何體力活動(dòng)，即使靜息時(shí)仍有心功能不全的表現(xiàn)心臟手術(shù)的麻醉10/6/20227心功能評(píng)估級(jí) 體力活動(dòng)不受限制心臟手術(shù)的麻醉10/2/2對(duì)于任何心臟病患者，術(shù)前的心功能狀況 和體能狀況均為評(píng)估的主要依據(jù)。心臟手術(shù)的麻醉10/6/20228對(duì)于任何心臟病患者，術(shù)前的心功能狀況心臟手術(shù)的麻醉10/2/心臟特殊檢查無(wú)創(chuàng)檢查冠狀動(dòng)脈造影常規(guī)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖動(dòng)

4、態(tài)心電圖超聲心動(dòng)圖放射性核素掃描心臟手術(shù)的麻醉10/6/20229心臟特殊檢查無(wú)創(chuàng)檢查冠狀動(dòng)脈造影常規(guī)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖動(dòng)態(tài)心電二、麻醉前用藥心臟手術(shù)的麻醉10/6/202210二、麻醉前用藥心臟手術(shù)的麻醉10/2/202210治療用藥抗高血壓藥：一般用至術(shù)日晨，尤其冠心病和動(dòng) 脈瘤患者；利尿藥：手術(shù)前一晚停用洋地黃：長(zhǎng)期用藥者，術(shù)前24小時(shí)檢測(cè)血內(nèi)地 高辛濃度及血清鉀，若心室率快，則 用至手術(shù)當(dāng)天受體阻斷藥和鈣拮抗藥：一般不主張停用，尤 其冠心病心臟手術(shù)的麻醉10/6/202211治療用藥抗高血壓藥：一般用至術(shù)日晨，尤其冠心病和動(dòng) 麻醉前用藥方案術(shù)前晚：安定5mg或佳靜安定0.4mg，雷尼替丁

5、150mg，口服術(shù)前：?jiǎn)岱?mg,東莨菪堿0.3mg,術(shù)前30min肌注 或者 安定5mg或佳靜安定0.4mg，雷尼替丁 150mg，術(shù)前1h口服心臟手術(shù)的麻醉10/6/202212麻醉前用藥方案術(shù)前晚：安定5mg或佳靜安定0.4mg，雷尼替注意事項(xiàng)嗎啡禁用于支氣管哮喘和肺心病患者東莨菪堿禁用于青光眼和前列腺肥大有肺動(dòng)脈高壓及左心功能不全者，鎮(zhèn)靜藥宜選擇嗎啡老年人和心功能較差者，適當(dāng)減少鎮(zhèn)靜藥和嗎啡用量心臟手術(shù)的麻醉10/6/202213注意事項(xiàng)嗎啡禁用于支氣管哮喘和肺心病患者心臟手術(shù)的麻醉10/術(shù)前補(bǔ)液禁飲食后適當(dāng)補(bǔ)液對(duì)患者有益紫紺患者長(zhǎng)期低氧導(dǎo)致紅血球增多癥，Hct超過(guò)60%會(huì)導(dǎo)致血流淤滯

6、，禁飲食后會(huì)使血液粘滯性進(jìn)一步增加，內(nèi)臟栓塞和中風(fēng)的危險(xiǎn)增加，因此紫紺患者禁飲食后需要適當(dāng)輸注晶體液充血性心衰的患者通常需要限制液體入量，以預(yù)防心室功能的進(jìn)一步惡化 心臟手術(shù)的麻醉10/6/202214術(shù)前補(bǔ)液禁飲食后適當(dāng)補(bǔ)液對(duì)患者有益心臟手術(shù)的麻醉10/2/2三、麻醉誘導(dǎo)心臟手術(shù)的麻醉10/6/202215三、麻醉誘導(dǎo)心臟手術(shù)的麻醉10/2/202215麻醉誘導(dǎo)為避免麻醉藥對(duì)循環(huán)的抑制，需要小劑量疊加式給藥，放慢誘導(dǎo)速度。阿片類藥物對(duì)心肌收縮力基本無(wú)抑制作用，是心臟手術(shù)麻醉中最重要的麻醉藥； 安定、依托米脂、羥丁酸鈉對(duì)心臟抑制輕微； 咪唑安定、異丙酚、吸入麻醉藥抑制作用較強(qiáng)。心臟手術(shù)的麻醉1

7、0/6/202216麻醉誘導(dǎo)為避免麻醉藥對(duì)循環(huán)的抑制，需要小劑量疊加式給藥，放慢主動(dòng)脈瓣狹窄病理生理：后負(fù)荷增加，左心室肥厚，心室順應(yīng)性差，舒張功能減退；心內(nèi)膜下心肌缺血，ST段改變；處理原則： 應(yīng)保持稍慢的心率 需要更高的前負(fù)荷 注意維持外周血管阻力 嚴(yán)重左室肥厚慎用強(qiáng)心藥心臟手術(shù)的麻醉10/6/202217主動(dòng)脈瓣狹窄病理生理：后負(fù)荷增加，左心室肥厚，心室順應(yīng)性差，二尖瓣狹窄病理生理：左房到左室的血流受阻，左室充盈不足，左房淤血，左房擴(kuò)大，常伴房顫，嚴(yán)重者發(fā)展肺高壓。處理原則： 應(yīng)保持稍慢的心率 伴房顫的患者，應(yīng)控制心室率 重度狹窄誘導(dǎo)時(shí)低血壓，用強(qiáng)心藥有效 心臟手術(shù)的麻醉10/6/202

8、218二尖瓣狹窄病理生理：左房到左室的血流受阻，左室充盈不足，左房主動(dòng)脈瓣返流病理生理：左室前負(fù)荷增加，左室擴(kuò)張，心肌收縮力下降，舒張壓低使冠脈灌注壓降低。處理原則： 麻醉時(shí)備阿托品和異丙腎上腺素，使心率稍快，減少返流； 降低體循環(huán)阻力 適當(dāng)增強(qiáng)心肌收縮力心臟手術(shù)的麻醉10/6/202219主動(dòng)脈瓣返流病理生理：左室前負(fù)荷增加，左室擴(kuò)張，心肌收縮力下二尖瓣關(guān)閉不全病理生理：左室前負(fù)荷增加，左室擴(kuò)大處理原則： 對(duì)麻醉誘導(dǎo)耐受良好， 保持稍快的心率，避免心動(dòng)過(guò)緩 注意：急性MI常因不能充分代償而發(fā)生急性心衰心臟手術(shù)的麻醉10/6/202220二尖瓣關(guān)閉不全病理生理：左室前負(fù)荷增加，左室擴(kuò)大心臟手術(shù)

9、的麻冠心病控制心率，維持心肌氧的供需平衡左主干病變者，維持較高的血壓嚴(yán)格避免在心率增快的同時(shí)血壓下降心臟手術(shù)的麻醉10/6/202221冠心病心臟手術(shù)的麻醉10/2/202221法四病理生理：室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、肺動(dòng)脈狹窄、右心室肥厚處理原則：外周阻力降低會(huì)使右向左分流增加，氧分壓下降，故應(yīng)保持體循環(huán)阻力；血黏度高，微循環(huán)灌注差，易酸中毒，可進(jìn)行急性等容血液稀釋。心臟手術(shù)的麻醉10/6/202222法四病理生理：室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、肺動(dòng)脈狹窄、右心室肥厚左向右分流先心病無(wú)肺動(dòng)脈高壓，無(wú)殊有肺動(dòng)脈高壓，需判斷是否發(fā)生艾森曼格綜合癥心臟手術(shù)的麻醉10/6/202223左向右分流先心病心臟手

10、術(shù)的麻醉10/2/202223注意誘導(dǎo)時(shí)要避免用藥量過(guò)大、注射過(guò)速使心血管功能遭受抑制同時(shí)，強(qiáng)烈的應(yīng)激對(duì)病人更為有害，避免麻醉過(guò)淺掌握每種心臟病的病理生理，做到防患于未燃。心臟手術(shù)的麻醉10/6/202224注意誘導(dǎo)時(shí)要避免用藥量過(guò)大、注射過(guò)速使心血管功能遭受抑制心臟四、肺動(dòng)脈高壓心臟手術(shù)的麻醉10/6/202225四、肺動(dòng)脈高壓心臟手術(shù)的麻醉10/2/202225發(fā)生機(jī)制先心?。鹤?右分流，肺充血 流量型肺高壓 肺小動(dòng)脈痙攣 肺小血管壁肌層肥厚 器質(zhì)性肺高壓 導(dǎo)致右向左分流內(nèi)膜增生 中層肥厚 心臟手術(shù)的麻醉10/6/202226發(fā)生機(jī)制先心病：左 右分流，肺充血 流量型肺高壓發(fā)生機(jī)制瓣膜?。?/p>

11、LAP 阻塞性肺淤血 肺靜脈高壓 被動(dòng)性肺動(dòng)脈壓力上升 肺小動(dòng)脈 痙攣，并逐漸由功能性收縮轉(zhuǎn)變?yōu)槠?質(zhì)性改變 肺小動(dòng)脈內(nèi)膜增生、中層 增厚、血管硬化狹窄 肺高壓心臟手術(shù)的麻醉10/6/202227發(fā)生機(jī)制瓣膜?。篖AP 阻塞性肺淤血 肺手術(shù)危險(xiǎn)性先心病手術(shù)堵塞了右向左分流的通路，致術(shù)后右心衰體外循環(huán)使肺小血管內(nèi)中性粒細(xì)胞黏附，補(bǔ)體激活，肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步升高 如何掌握手術(shù)的適應(yīng)癥？ 如何判斷肺高壓是否可逆？心臟手術(shù)的麻醉10/6/202228手術(shù)危險(xiǎn)性先心病手術(shù)堵塞了右向左分流的通路，致術(shù)后右心衰心臟漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管可監(jiān)測(cè)CVP、PAP、PAWP，并通過(guò)熱稀釋法測(cè)定心排量CO，從而計(jì)算出一系列血流

12、動(dòng)力學(xué)參數(shù)。心臟手術(shù)的麻醉10/6/202229漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管可監(jiān)測(cè)CVP、PAP、PAWP，并通過(guò)熱稀釋正常的置入壓力及波形心臟手術(shù)的麻醉10/6/202230正常的置入壓力及波形心臟手術(shù)的麻醉10/2/202230測(cè)定CO的原理 熱稀釋法 導(dǎo)管的熱敏阻絲加熱周圍的血液 測(cè)定肺動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的溫度，計(jì)算溫差 產(chǎn)生一條熱稀釋曲線 曲線下的面積和心排量成比例心臟手術(shù)的麻醉10/6/202231測(cè)定CO的原理 熱稀釋法心臟手術(shù)的麻醉10/2/202231肺高壓的篩選吸空氣時(shí)測(cè)各項(xiàng)參數(shù)，為基礎(chǔ)值鎮(zhèn)靜，吸氧10分鐘后，再測(cè)各項(xiàng)參數(shù)靜脈注射PGE1 10-30ng/Kg/min吸NO，20-40ppm觀

13、察PAP和PVR是否降低，判斷肺高壓的可逆性。 心臟手術(shù)的麻醉10/6/202232肺高壓的篩選吸空氣時(shí)測(cè)各項(xiàng)參數(shù)，為基礎(chǔ)值心臟手術(shù)的麻醉10/能否手術(shù)需要綜合判斷靜息時(shí)SpO2心超：是否存在右向左分流漂浮導(dǎo)管測(cè)定的PAP和PAP/SAPPVR是否可逆心臟手術(shù)的麻醉10/6/202233能否手術(shù)需要綜合判斷心臟手術(shù)的麻醉10/2/202233肺高壓的處理PGE1是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，通過(guò)分布于血管平滑肌的前列腺素受體引起周圍血管和肺血管擴(kuò)張PGE1在肺內(nèi)代謝，在首過(guò)期間幾乎全部被消除，所以其擴(kuò)張肺血管的作用強(qiáng)于擴(kuò)張?bào)w血管的作用長(zhǎng)期大量使用也會(huì)致低血壓。心臟手術(shù)的麻醉10/6/202234肺高

14、壓的處理PGE1是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，通過(guò)分布于血管平肺高壓的處理NO又稱內(nèi)皮依賴性舒張因子，是以L-精氨酸為底物合成的，釋放后從內(nèi)皮細(xì)胞擴(kuò)散到血管平滑肌細(xì)胞，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使cGMP含量增加，導(dǎo)致血管擴(kuò)張吸入低濃度NO具有選擇性擴(kuò)張肺血管的作用心臟手術(shù)的麻醉10/6/202235肺高壓的處理NO又稱內(nèi)皮依賴性舒張因子，是以L-精氨酸為底物五、麻醉維持心臟手術(shù)的麻醉10/6/202236五、麻醉維持心臟手術(shù)的麻醉10/2/202236麻醉維持 常見的幾種心律失常：室上性心動(dòng)過(guò)速：1.開胸后的患者可首選電復(fù)律；2.伴低血壓者，推苯腎，可反射性使心率下降，3.異博定 3-5mg，iv，4.心

15、律平35mg，iv心臟手術(shù)的麻醉10/6/202237麻醉維持 常見的幾種心律失常：心臟手術(shù)的麻醉10/2/2麻醉維持快速房顫： 1.靜推西地蘭 2.增加芬太尼用量，誘導(dǎo)以芬太尼為主 3.鈣拮抗藥，多用異博定 3-5mg，iv 4.阻斷藥，可減慢心室率，多用美托洛爾1- 5mg，iv心臟手術(shù)的麻醉10/6/202238麻醉維持快速房顫：心臟手術(shù)的麻醉10/2/202238麻醉維持竇速：1.加深麻醉 2. 阻斷藥 3.新斯的明 0.5mg，iv注意：完全性LBBB、病竇綜合征，新斯的明禁用 RBBB、A-V傳導(dǎo)阻滯，慎用 加用新斯的明時(shí)注意加肌松藥心臟手術(shù)的麻醉10/6/202239麻醉維持竇速

16、：1.加深麻醉心臟手術(shù)的麻醉10/2/20223麻醉維持室早和短陣室速： 1.靜推利多卡因12mg/kg，利多卡因1mg/ml靜脈維持 2.糾正低鉀和低鎂 3.頑固性室性心律失常，可達(dá)龍，負(fù)荷量150mg，維持量1mg/kg/h心臟手術(shù)的麻醉10/6/202240麻醉維持室早和短陣室速：心臟手術(shù)的麻醉10/2/202240麻醉維持血壓的維持決定血壓的因素：前負(fù)荷（血容量） 后負(fù)荷（外周血管阻力） 心肌收縮力（心排血量） 酸堿平衡（糾正酸中毒） 心臟手術(shù)的麻醉10/6/202241麻醉維持血壓的維持心臟手術(shù)的麻醉10/2/202241六 、體外循環(huán)的問題心臟手術(shù)的麻醉10/6/202242六 、

17、體外循環(huán)的問題心臟手術(shù)的麻醉10/2/202242體外循環(huán)的組成管道儲(chǔ)血器氧合器泵微栓過(guò)濾器變溫水箱監(jiān)測(cè)裝置心臟手術(shù)的麻醉10/6/202243體外循環(huán)的組成管道心臟手術(shù)的麻醉10/2/202243體外循環(huán)對(duì)生理學(xué)的影響預(yù)充液的稀釋作用，使Hct、膠滲壓、血小板和凝血因子濃度降低血液與管道接觸激活補(bǔ)體和炎癥介質(zhì)，引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征肝素的影響低溫的影響無(wú)搏動(dòng)性灌注對(duì)器官血供的影響心臟手術(shù)的麻醉10/6/202244體外循環(huán)對(duì)生理學(xué)的影響預(yù)充液的稀釋作用，使Hct、膠滲壓、血保護(hù)措施體外循環(huán)前急性等容或非等容血液稀釋預(yù)充液中加白蛋白和人工膠體肝素涂層的管道抗纖溶藥（抑肽酶、氨甲環(huán)酸）激素和蛋白

18、酶抑制藥（抑肽酶、烏司他丁等）體外循環(huán)結(jié)束前超濾心臟手術(shù)的麻醉10/6/202245保護(hù)措施體外循環(huán)前急性等容或非等容血液稀釋心臟手術(shù)的麻醉10體外循環(huán)期間的要求足夠的灌注量80-100ml/Kg/min，MAP 50-80 mmHg，CVP 5-6cmH2O，尿量 1ml/Kg/h合理的血液稀釋度 Hct 2125%機(jī)體氧供需平衡 PO2200mmHg, PCO2 40 mmHg, SvO275%電解質(zhì)和酸堿平衡保持在正常范圍心臟手術(shù)的麻醉10/6/202246體外循環(huán)期間的要求足夠的灌注量80-100ml/Kg/min七、心臟復(fù)蘇和體外后處理心臟手術(shù)的麻醉10/6/202247七、心臟復(fù)蘇和體外后處理心臟手術(shù)的麻醉10/2/202247心臟復(fù)跳糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，尤其血鉀主動(dòng)脈開放后，心臟不能自動(dòng)復(fù)跳，首選除顫，除顫無(wú)效且室顫較粗，靜推利多卡因，室顫細(xì)小心臟興奮性差，腎上腺素+硝酸甘油心臟手術(shù)的麻醉10/6/202248心臟復(fù)跳糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，尤