加速康復(fù)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛

1、加速康復(fù)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛第1頁目錄12345手術(shù)后疼痛及對機(jī)體影響疼痛評定急性疼痛管理組織慣用鎮(zhèn)痛藥品給藥路徑和給藥方案第2頁手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛連續(xù)時間短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或一些疾病狀態(tài)相關(guān)慢性疼痛連續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后連續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛 初始狀態(tài)下未 充分控制術(shù)后慢性痛 手術(shù)后即刻發(fā)生急性疼痛(可連續(xù)7天)第3頁術(shù)后慢性痛形成易發(fā)原因術(shù)前長于1個月中到重度疼痛、精神易激、屢次手術(shù)術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)采取放療、化療最突出原因是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁，術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為2%56%。第4頁術(shù)

2、后疼痛對機(jī)體不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功效心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞危險性呼吸功效手術(shù)損傷后傷害性感受器激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮脊髓反射性抑制，引發(fā)術(shù)后肺功效降低，尤其是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛造成呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量降低、無法有力地咳嗽，無法去除呼吸道分泌物，造成術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸造成胃腸蠕動降低和胃腸功效恢復(fù)延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動力減弱，引發(fā)尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)

3、激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮造成兒茶酚胺和分解代謝性激素分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可造成焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過分敏感、挫折、沮喪；也可造成家眷恐慌、手足無措感覺、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上不利影響長久不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛危險原因行為改變術(shù)后長久疼痛(連續(xù)1年以上)是行為、心理和精神改變風(fēng)險原因第5頁目錄12345手術(shù)后疼痛及對機(jī)體影響疼痛評定急性疼痛管理組織慣用鎮(zhèn)痛藥品給藥路徑和給藥方案第6頁疼痛評定疼痛強(qiáng)度評分法視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果

4、評定第7頁視覺模擬評分法一條長100mm標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最猛烈疼痛”，患者依據(jù)疼痛強(qiáng)度標(biāo)定對應(yīng)位置。無痛劇痛第8頁數(shù)字等級評定量表用0-10數(shù)字刻度標(biāo)示出不一樣程度疼痛強(qiáng)度等級“0”為無痛，“10”為最猛烈疼痛4以下為輕度痛，47為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10第9頁語言等級評定量表將描繪疼痛強(qiáng)度詞匯經(jīng)過口述表示 無痛 輕度痛 中度痛 重度痛 劇痛第10頁Wong-Baker面部表情量表無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛 疼痛顯著 疼痛嚴(yán)重 猛烈痛 0 2 4 6 8 10由六張從微笑或幸福直至流淚不一樣表情面部像形圖組成。這種

5、方法適合用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人或不能用言語表示患者。第11頁治療效果評定療效評定標(biāo)準(zhǔn)：評定靜息和運(yùn)動時疼痛強(qiáng)度，只有運(yùn)動時疼痛減輕才能確保患者術(shù)后軀體功效最大恢復(fù)在疼痛未穩(wěn)定控制時，應(yīng)重復(fù)評定每次藥品治療/方法干預(yù)后效果。標(biāo)準(zhǔn)上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應(yīng)評定治療效果；對于PCA患者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)、是否尋求其它鎮(zhèn)痛藥品疼痛和對治療反應(yīng)包含副作用均應(yīng)清楚地統(tǒng)計在表上對突如其來猛烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動過速或發(fā)燒)應(yīng)馬上評定，同時對可能切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新診療和治療疼痛治療結(jié)束時應(yīng)由患者對醫(yī)護(hù)人員處理疼痛滿意度，及對整體疼痛

6、處理滿意度分別做出評定?？刹扇AS評分，“0”為不滿意，“10”為十分滿意第12頁目錄12345手術(shù)后疼痛及對機(jī)體影響疼痛評定急性疼痛管理組織慣用鎮(zhèn)痛藥品給藥路徑和給藥方案第13頁急性疼痛管理組織運(yùn)作方式鎮(zhèn)痛策略制訂麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開出對應(yīng)醫(yī)囑鎮(zhèn)痛辦法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)備藥品、設(shè)備，登記和標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛技術(shù)。鎮(zhèn)痛辦法執(zhí)行病人主管醫(yī)師藥師護(hù)士接收病人，監(jiān)測和評定鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)絡(luò)。 APS組成人員麻醉科醫(yī)師，主管醫(yī)師，藥師，護(hù)理人員等。APS任務(wù)定時巡視鎮(zhèn)痛病人，檢驗鎮(zhèn)痛裝置運(yùn)行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評定治療效果及副作用，處理相關(guān)問題。第14頁副作用處理標(biāo)準(zhǔn)副作用處理標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜評分4馬上

7、停用阿片藥品，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生 呼吸呼吸率8次min 馬上停用阿片藥品，強(qiáng)疼痛刺激，給氧，機(jī)械通氣，酌情準(zhǔn)備納絡(luò)酮 SpO290% (鼻導(dǎo)管給氧)85% (無鼻導(dǎo)管)循環(huán)收縮壓 180 mmHg 或 90 mmHg對癥處理脈搏率 140 次/min 或 50次/min消除原因，對癥處理惡心、嘔吐VAS評分4 地塞米松2.5 mg/次，2次/日或氟哌啶1 mg/次，2次/日或5-HT3受體阻滯劑 瘙癢抗組胺藥或小劑量納絡(luò)酮(65 歲(男性易發(fā))原有易損臟器基礎(chǔ)疾?。荷舷罎儭⒊鲅?；缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)；腎功效障礙；出、凝血機(jī)制障礙(

8、包含使用抗凝藥)同時服用皮質(zhì)激素或血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑長時間、大劑量服用高血壓、高血糖、吸煙、酗酒第21頁術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制劑主要指征與注意事項中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥品或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥品都有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥遲緩靜脈滴注不易到達(dá)有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量這類藥品血漿蛋白結(jié)合率高，故不一樣時使用兩種藥品，但同類藥品中，一個藥品效果不佳，可能另外一個藥品仍有很好作用主要指征注意事項第22頁曲馬多機(jī)制應(yīng)用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥兩種異構(gòu)體：(+)-曲馬多和(-

9、)-曲馬多前者及其代謝產(chǎn)物(+)-O-去甲基曲馬多(M1)是阿片受體激動劑二者分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取提升對脊髓疼痛傳導(dǎo)抑制作用兩種異構(gòu)體協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用并提升了耐受性曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型還有供肌肉、靜脈或皮下注射劑型用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當(dāng)與對乙酰氨基酚、環(huán)氧化酶抑制劑適用效應(yīng)相加或協(xié)同推薦劑量是手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈注射2-3mg/kg術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每二十四小時劑量300-400mg，沖擊劑量不低于20-30mg，鎖定時間5-6min 惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干 便秘和軀體依賴發(fā)生率遠(yuǎn)低于阿片類藥品 第23頁阿片類藥品

10、 阿片類藥品概述 阿片類藥品應(yīng)用 阿片類藥品常見副作用及處理第24頁阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機(jī)制分類是治療中重度急、慢性疼痛最慣用藥品經(jīng)過結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用當(dāng)前已發(fā)覺阿片類受體包含、和五型，其中和受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛 強(qiáng)阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療 布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮、地佐辛，則用于術(shù)后中至重度痛治療第25頁阿片類藥品常見副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐標(biāo)準(zhǔn)：對中高?；颊呗?lián)合使用不一樣類型抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥品劑量可采取靜脈

11、小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預(yù)防，如預(yù)防無效給予另一個5-HT3受體拮抗藥治療 地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較慣用靜脈抗嘔吐藥品。小劑量氯丙嗪也有強(qiáng)烈抗嘔吐作用。其它包含安定類藥品、抗暈動藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(0.05 mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率8次/分或SpO28次/分或SpO290%) 軀體依賴規(guī)律性給藥患者，停藥或驟然減量造成停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)燒、惡心嘔吐、腹痛腹瀉

12、等 逐步減量可防止軀體依賴發(fā)生 瘙癢使用不一樣阿片類藥品有可能減輕瘙癢 賽庚啶和羥嗪鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮慣用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無效瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，見于快速靜脈給予阿片類藥品以及長久治療，尤其是大劑量長久治療時 使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除 未完接下一張第26頁阿片類藥品常見副作用及處理副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更輕易發(fā)作，偶有連續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài) 阿片受體拮抗藥對阿片類藥品引發(fā)驚厥有拮抗作用，但對哌替啶所引發(fā)驚厥作用較弱?？墒褂帽蕉款愃幤?、巴氯芬或丹曲洛林等中樞性肌松劑

13、。 鎮(zhèn)靜與認(rèn)知功效障礙輕度鎮(zhèn)靜常可發(fā)生，如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過分鎮(zhèn)靜并警覺呼吸抑制發(fā)生 需停藥或減低藥品劑量20以上，或采取不一樣阿片藥品，也可使用中樞興奮藥品咖啡因100-200 g/6h或哌醋甲酯5-10g/6h 縮瞳受體和受體激動劑興奮動眼神經(jīng)副交感核造成瞳孔縮小，長久使用阿片類藥品患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意判別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小 體溫下降 阿片類藥品可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調(diào)整機(jī)制而引發(fā)降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功效抑制阿片類藥品可造成免疫功效抑制，嚴(yán)重疼痛也造成免疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥品后免

14、疫功效改變?nèi)晕创_定 便秘，耐受和精神依賴 是長時間使用阿片類藥品最突出副作用，但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難于出現(xiàn) 接上一張第27頁局部麻醉藥局部麻醉藥機(jī)制用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要經(jīng)過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤等方法與阿片類藥品聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。 慣用藥布比卡因 作用時間長、價格低廉,廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥品過量易造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性 左旋布比卡因 藥理特征與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因 羅哌卡因 產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛藥品濃度(0.0625%-1.5%)對運(yùn)動神經(jīng)阻滯作用相對較弱“動感分離”現(xiàn)象較布比卡因更顯著,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)

15、痛較理想局部麻醉藥 氯普魯卡因 起效快速，低濃度時有一定“動感分離”現(xiàn)象是其特點(diǎn)第28頁目錄12345手術(shù)后疼痛及對機(jī)體影響疼痛評定急性疼痛管理組織慣用鎮(zhèn)痛藥品給藥路徑和給藥方案第29頁 給藥路徑和給藥方案全身給藥局部給藥病人自控鎮(zhèn)痛口服給藥、肌肉注射給藥、靜脈注射給藥局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯、硬脊膜外腔給藥PCIA、 PCEA、 PCSA、PCNA多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥品聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合應(yīng)用第30頁 靜脈注射給藥單次或間斷靜脈注射給藥 連續(xù)靜脈注射給藥適合用于門診手術(shù)和短小手術(shù)藥品血漿濃度峰谷比大，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，需按時給藥靜脈炎、皮下滲漏為常見并發(fā)癥慣用藥品有NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、氟

16、比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲馬多和阿片類(哌替啶、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼)注射劑普通先給負(fù)荷量，快速到達(dá)鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，以維持量維持鎮(zhèn)痛作用因為術(shù)后不一樣狀態(tài)疼痛閾值改變，藥品恒量輸注半衰期不等，更主張使用病人自控方法，到達(dá)連續(xù)鎮(zhèn)痛和快速阻止暴發(fā)痛第31頁 局部給藥局部浸潤簡單易行，適合用于淺表或小切口手術(shù)如闌尾切除、疝修補(bǔ)術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)等也能夠切口長期有效局麻藥浸潤，降低全身鎮(zhèn)痛藥用量。局麻藥中加入阿片類藥品，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。適合用于對應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域術(shù)后鎮(zhèn)痛。比如肋間神經(jīng)阻滯、上肢神經(jīng)阻滯(臂叢)、椎旁神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯(腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腘窩)等。病人可保持清醒

17、，對呼吸、循環(huán)功效影響小，尤其適于老年、接收抗凝治療病人和心血管功效代償不良者。使用導(dǎo)管留置連續(xù)給藥，能夠取得長時間鎮(zhèn)痛效果。適合用于胸、腹部及下肢手術(shù)后疼痛控制。其優(yōu)點(diǎn)是：不影響神智和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運(yùn)動和其它感覺功效。手術(shù)后T3T5硬膜外腔鎮(zhèn)痛，可改進(jìn)冠狀動脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血。在下腹部和下肢手術(shù)，幾乎能夠完全阻斷手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)過高應(yīng)激反應(yīng)。局部浸潤硬脊膜外腔給藥外周神經(jīng)阻滯第32頁病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛最慣用和最理想方法適合用于手術(shù)后中到重度疼痛 起效較快無鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對穩(wěn)定及時控制暴發(fā)痛用藥個體化滿意度高療效與副作用比值大優(yōu)點(diǎn)第33頁基本要素確保術(shù)

18、后到達(dá)穩(wěn)定、連續(xù)鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA時，對芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強(qiáng)藥品應(yīng)不用恒定背景劑量或僅用低劑量術(shù)后立刻給予，藥品需起效快，劑量應(yīng)能阻止術(shù)后痛，防止術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期使用速效藥品，快速阻止暴發(fā)痛。普通沖擊劑量相當(dāng)于日劑量1/101/12確保在給予第一次沖擊劑量到達(dá)最大作用后，才能給予第二次劑量，防止藥品中毒負(fù)荷劑量連續(xù)劑量沖擊劑量鎖定時間第34頁P(yáng)CA鎮(zhèn)痛療效評定 VAS 01，鎮(zhèn)靜評分01分，無顯著運(yùn)動阻滯PCA泵有效按壓數(shù)/總按壓數(shù)比值靠近1，沒有采取其它鎮(zhèn)痛藥品鎮(zhèn)痛療效評定最大鎮(zhèn)痛作用最小副作用副作用輕微或缺如病人評價滿意良 好第35頁P(yáng)CA不一樣給藥路徑靜脈PCA皮下PCA硬膜

19、外PCA外周神經(jīng)阻滯PCA英文縮寫PCIA PCSA PCEA PCNA 臨床應(yīng)用適適用于術(shù)后中、重度疼痛適適用于靜脈穿刺困難病人適適用于術(shù)后中、重 度疼痛神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采取PCA連續(xù)給藥慣用藥品阿片類藥(布托啡諾、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲馬多嗎啡、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶含有組織刺激性不宜用于PCSA常采取低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥品0.2%羅哌卡因、0.1%0.125%布比卡因、0.1%0.2%左旋布比卡因第36頁P(yáng)CIA推薦方案藥品(濃度)負(fù)荷劑量Bolus劑量鎖定時間連續(xù)輸注嗎啡(1mg/mL)14mg12mg515min0.51mg/h芬太尼(10g/mL)1030g2040g510min010g/h舒芬太尼(2g/mL)13g24g510min12g/h布托啡諾0.51mg0.20.5mg1015min0.10.2mg/h曲馬多50100mg2030mg610min115mg/h第37頁多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機(jī)制不一樣鎮(zhèn)痛藥品或鎮(zhèn)痛方法，因為每種藥品劑量減小，副作用對應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而到達(dá)最大效應(yīng)/副作用比。 臨床上常在以下類型藥品之間進(jìn)行組合： 對乙酰氨基