兇險型前置胎盤

1、關于兇險型前置胎盤第1頁，共27頁，2022年，5月20日，10點53分，星期四形成兇險型前置胎盤定義：是指附著于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的前置胎盤。可能導致胎盤粘連和胎盤植入，引起產后出血。兇險型前置胎盤包括一系列胎盤異常情況，如胎盤粘連、胎盤植入、胎盤穿透；是由于子宮手術后疤痕處繼發(fā)局部缺氧性改變，導致蛻膜發(fā)育不良和滋養(yǎng)細胞過度侵蝕性改變，最終引起瘢痕處的異常血管生成。第2頁，共27頁，2022年，5月20日，10點53分，星期四產前診斷重要性對于改善孕產婦及圍產兒預后，防止產后大出血，失血性休克、胎兒窘迫、早產等不良妊娠結局有重要意義，尤其診斷胎盤是否為植入型兇險型前置胎盤非常重要1.預

2、測陰道大出血風險；2.產前充分準備，備藥備血；3.確定最佳終止妊娠時機；第3頁，共27頁，2022年，5月20日，10點53分，星期四產前診斷重要性產前或產時診斷為前置胎盤平均出血量4500ml（100-15000ml）產前高度懷疑兇險型前置胎盤者平均出血量7800ml（2500-17000ml）產前診斷兇險型前置胎盤，輸血量7u（0-27）產時診斷兇險型前置胎盤，輸血量13.5u（4-31u）第4頁，共27頁，2022年，5月20日，10點53分，星期四診斷產前診斷胎盤是否植入主要依賴于超聲和核磁共振檢查：1.病史：既往剖宮產史，或子宮肌瘤剔除等有子宮瘢痕，孕早期、中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)附著于前壁

3、低位胎盤前置狀態(tài)，子宮瘢痕全部或部分被胎盤覆蓋2.本次妊娠中有過無痛性陰道流血的孕婦應高度懷疑，應加強定期隨訪，增加隨訪次數(shù)第5頁，共27頁，2022年，5月20日，10點53分，星期四診斷3.若伴有陰道流血，根據(jù)病情需要隨時進行超聲檢查4.若無癥狀，建議30-32周復查以便確定圍產期監(jiān)護級別、分娩時機和方式；中孕期超聲提示胎盤前置狀態(tài)的患者中，孕晚期仍有39%的患者提示為前置胎盤。第6頁，共27頁，2022年，5月20日，10點53分，星期四輔助檢查經陰道超聲是診斷前置胎盤的金標準。對于兇險型前置胎盤患者陰道大出血的預測、是否存在胎盤植入、及早識別高危病例起著舉足輕重的作用；對于兇險型前置胎

4、盤患者，可以選擇MRI檢查，目的在于了解是否存在胎盤植入，植入的部位、深度及面積?？梢愿宄@示胎盤植入肌層的程度及宮旁侵犯情況。以指導術中手術路徑及保護臨近器官。第7頁，共27頁，2022年，5月20日，10點53分，星期四超聲診斷胎盤植入表現(xiàn)胎盤內出現(xiàn)不規(guī)則和大小不一的“干酪”樣無回聲區(qū)胎盤后低回聲區(qū)消失或不規(guī)則；膀胱壁與子宮漿膜層的強回聲線變薄、中斷；局部團塊突向膀胱。第8頁，共27頁，2022年，5月20日，10點53分，星期四彩色多普勒超聲表現(xiàn)廣泛性或局灶性胎盤實質內腔隙血流，血流速度快；胎盤周圍血管明顯擴張膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管第9頁，共27頁，2022年，5月20日，10

5、點53分，星期四終止妊娠時機選擇產科醫(yī)生面臨的問題在于預測可能發(fā)生大出血及早產的高危情況，以便確定圍產期監(jiān)護級別及掌握適當?shù)姆置鋾r機；嚴密監(jiān)測患者癥狀如子宮收縮、陰道流血，通過影像學檢查預測是否短期內發(fā)生陰道大出血的風險，如宮頸長度3cm、覆蓋宮頸內口的胎盤較厚1cm、覆蓋宮頸內口的胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)，以上均提示短期內發(fā)生大出血風險，應考慮短期內擇期剖宮產。第10頁，共27頁，2022年，5月20日，10點53分，星期四終止妊娠時機選擇國內指南對于無癥狀前置胎盤合并植入者妊娠滿36周擇期剖宮產若妊娠晚期反復多次少量出血，抓緊促胎肺成熟治療，在妊娠34-35周左右終止妊娠研究認為34-35周之

6、間擇期剖宮產并不明顯增加新生兒患病率。第11頁，共27頁，2022年，5月20日，10點53分，星期四擇期剖宮產擇期剖宮產是處理兇險型前置胎盤的首選。必須重點考慮避免緊急剖宮產和醫(yī)源性早產接受緊急剖宮產術中平均輸血量是擇期者的兩倍；緊急剖宮產+子宮切除術病死率明顯增高第12頁，共27頁，2022年，5月20日，10點53分，星期四緊急剖宮產一旦發(fā)生嚴重出血而危及孕婦生命時，無論孕周大小，立即終止妊娠。在期待治療過程中，若出現(xiàn)胎兒窘迫等產科指征，胎兒已可存活，可以急診手術。第13頁，共27頁，2022年，5月20日，10點53分，星期四術前準備人力準備：多學科共同協(xié)作物力準備：1.備足充足的血液

7、制品：術前糾正休克2.術前再次影像明確胎盤附著部位，有無植入等預測術中大出血風險；3.藥物：止血藥物，宮縮劑，止血材料，宮腔球囊等4.具體情況：術前預防性植入輸尿管支架、髂總動脈球囊等第14頁，共27頁，2022年，5月20日，10點53分，星期四術中管理切口的選擇：腹壁切口：建議縱切口子宮切口：盡量避開胎盤，避免胎盤“打洞”以免造成醫(yī)源性胎盤早剝，大出血，胎兒窘迫等增加孕婦和胎兒失血，影響母兒預后。術中根據(jù)子宮外觀即子宮下段胎盤附著位置進一步決定子宮切口。第15頁，共27頁，2022年，5月20日，10點53分，星期四術中管理若胎盤附著于子宮下段前壁，對應部位血管怒張，可以選擇子宮體部或子宮

8、下段縱切口；若胎盤不對稱附著于前壁，可行“J”形、“L”形切口避開胎盤；方法：先在子宮下段做一3cm左右橫切口達宮腔，但不切到胎盤，然后向無胎盤或胎盤較薄一側的子宮體部方向延長切口，形成“J”形切口。第16頁，共27頁，2022年，5月20日，10點53分，星期四J形切口優(yōu)勢可以根據(jù)胎盤位置調整切口在子宮下段的位置，避開胎盤并解決胎兒娩出困難問題，有效縮短胎兒娩出時間及手術時間；避免了切口撕裂及周圍組織的損傷在未增加手術難度的前提下，更有利于術者處理粘連及植入的胎盤；胎盤娩出后連續(xù)縫合切口，有效控制止血，利于切口愈合。第17頁，共27頁，2022年，5月20日，10點53分，星期四術中管理全子

9、宮切除：兇險型前置胎盤合并植入者，剖宮產后應常規(guī)切除子宮以減少發(fā)生致命性產后大出血風險。適應癥：植入面積大，子宮壁薄，胎盤穿透，子宮收縮差，短時間內大量出血（數(shù)分鐘內出血大于2000ml）原則：胎兒娩出后不剝離胎盤直接行全子宮切除術，注意：避免損傷膀胱、輸尿管，植入膀胱者，切開并切除部分膀胱，需邀請泌尿外科醫(yī)師上臺共同手術。第18頁，共27頁，2022年，5月20日，10點53分，星期四保守治療胎盤植入面積小，子宮壁厚，出血量少，患者迫切要求保留生育能力者；胎兒娩出后立即注射宮縮劑，待子宮收縮后徒手剝離胎盤。用止血帶將子宮下段血管扎緊數(shù)分鐘，以利于胎盤剝離時的止血；第19頁，共27頁，2022

10、年，5月20日，10點53分，星期四保守治療1.術中局部切除植入的胎盤組織，經宮腔內或在子宮漿膜面對應位置的子宮漿肌層8字縫扎開放的血竇；2.經縫扎后若創(chuàng)面仍止血困難，可以采取用紗條填塞宮腔，24-48小時后取出，我院采用碘仿紗條填塞宮腔。近年來宮腔球囊（Bakri球囊）填塞也得到了廣泛的應用，既可壓迫前置胎盤植入部位，又可監(jiān)測出血量，術后12-24小時緩慢減少宮腔壓力，同時觀察引流管內出血量，第20頁，共27頁，2022年，5月20日，10點53分，星期四3.采用子宮壓迫性縫合以加強子宮收縮、閉合胎盤剝離面開放血管，包括B-Lynch縫合以及改良的技術Chos方形縫合以及垂直子宮壓迫縫合；4

11、.若采用上述方法仍不能很好止血，活動性出血明顯，可行子宮動脈下行支、上行支或髂內動脈結扎。5.保守治療無效可行選擇性子宮動脈栓塞，減少術中出血。*若術中見胎盤植入面積較小且無活動性出血，也可將胎盤留于原位，術后給予藥物治療。第21頁，共27頁，2022年，5月20日，10點53分，星期四術后管理1.警惕晚期產后出血：產后24h-6周（子宮收縮乏力，胎盤殘留等因素）；2.取出紗條及球囊：必要時備血及再次手術準備；3.術后加強抗感染及促宮縮治療，監(jiān)測陰道出血，子宮收縮，血常規(guī)，凝血功能等情況，必要時超聲檢查了解宮、腹腔情況。4.若保守治療方法均失敗，應果斷再次手術切除子宮。第22頁，共27頁，20

12、22年，5月20日，10點53分，星期四保留胎盤胎盤吸收的時間為4周至912個月，平均為6個月；胎盤保留主要并發(fā)癥：遲發(fā)性出血、DIC、子宮內膜炎、子宮肌炎癥、敗血癥；罕見并發(fā)癥：動靜脈瘺、子宮腹壁瘺、絨毛膜癌。宮腔鏡下粘連胎盤電切術：從分娩到進行第一次電切時間75天（51-179天）。第23頁，共27頁，2022年，5月20日，10點53分，星期四多學科團隊合作明顯降低兇險型前置胎盤產時嚴重不良事件的發(fā)生，改善母兒結局，需要多學科協(xié)作：產科，婦科，泌尿外科，麻醉科，輸血科，介入科，ICU科，新生兒科等，同時與醫(yī)院行政部門相關人員共同成立應急小組，一起參與病例分析，討論，職責分工，共同參與手術。第24頁，共27頁，2022年，5月20日，10點53分，星期四制定管理規(guī)范，使整個救治過程有序、有效；包括手術臺上醫(yī)師職責，麻醉醫(yī)生職責，記錄生命體征負責人，估計出血量負責人，聯(lián)系和確認血源負責人，家屬溝通負責人，現(xiàn)場第一指揮者等，第25頁，共27頁，2022年，5月