透析用水的重要性醫(yī)學(xué)課件-

1、透析用水的重要性王永利透析用水的重要性王永利水處理各環(huán)節(jié)的重要性透析用水的分類及組成元件血液凈化SOP水質(zhì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求對(duì)水處理過(guò)程的一些誤區(qū)消毒中應(yīng)注意的事項(xiàng)水處理各環(huán)節(jié)的重要性自來(lái)水municipal water前水處理pretreatment反滲機(jī)reverse osmosis反滲水分配系統(tǒng)distribution piping連接透析機(jī)水管line to machine透析機(jī)dialysis machine濃縮液concentrates下水道drain濾器復(fù)用Filter reuse衛(wèi)生連鎖概念自來(lái)水municipal water前水處理pretreatCharcoalfilterSo

2、ftenerParticlefilterReverseosmosisDrainDialysis machineTapsDistribution pipingLine to machineMunicipalwater治療預(yù)充儲(chǔ)存清洗消毒測(cè)試Dialyser ReuseConcentrate衛(wèi)生連鎖概念CharcoalSoftenerParticleRevers自來(lái)水中的污染物自來(lái)水中的污染物硬水癥致熱原反應(yīng)骨質(zhì)疏松癥水中污染物引起的并發(fā)癥硬水癥致熱原反應(yīng)骨質(zhì)疏松癥水中污染物引起的并發(fā)癥透析病人 : 15L24瓶=360 l/week穿過(guò)透析膜入血病人和水的接觸每周治療數(shù)目: 3治療時(shí)間: 4hr

3、s透析液的流速:0.5L/min健康的人 - 15 l/week透析病人 : 15L24瓶=360 l/week穿過(guò)透析膜敗血癥熱原反應(yīng)硬水綜合征慢性貧血神經(jīng)系統(tǒng)損害透析性骨病透析性腦病 水質(zhì)異常導(dǎo)致的并發(fā)癥敗血癥水質(zhì)異常導(dǎo)致的并發(fā)癥水處理各環(huán)節(jié)的重要性水處理各環(huán)節(jié)的重要性CharcoalfilterSoftenerParticlefilterReverseosmosisDrainDialysis machineTapsDistribution pipingLine to machineMunicipalwater治療預(yù)充儲(chǔ)存清洗消毒測(cè)試Dialyser ReuseConcentrate衛(wèi)生連

4、鎖概念CharcoalSoftenerParticleRevers 為了保證透析患者的安全，要對(duì)水進(jìn)行處理，這個(gè)程序經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的、不斷改進(jìn)與提升的過(guò)程。 一般將水處理發(fā)展分為三期第一期(19601970)為開(kāi)拓期(pioneering)，此期主要是建立水處理程序，以便確保透析患者的存活率。這時(shí)使用的水處理設(shè)備主要排除水中膠體顆粒、鋁、鎂、氯和毒素，旨在防止硬水綜合征和熱原反應(yīng)。第二期(19701980)顯示有些物質(zhì)(如硫酸鋁、氯胺)加到城市水中可以控制水的濁度和生物學(xué)污染。這個(gè)過(guò)程對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行了改進(jìn)，包括反滲透膜和去離子裝置(混合床)，進(jìn)一步提高水的純度。第三期(19801990)新的透析

5、技術(shù)的出現(xiàn)，如碳酸氫鹽透析、高滲透膜、超濾控制等需要水進(jìn)一步純化以保證生物學(xué)指標(biāo)和減少內(nèi)毒素的污染。此期提出一個(gè)新的血液相容性問(wèn)題，隨著細(xì)胞因子理論的研究，要求使用超純水和超純透析液。此后20年理論研究和技術(shù)進(jìn)展主要表現(xiàn)在水處理系統(tǒng)的精細(xì)改革以及超純透析液的臨床應(yīng)用。水處理的發(fā)展歷程 為了保證透析患者的安全，要對(duì)水進(jìn)行處理，這個(gè)程序經(jīng)歷了上世紀(jì)5060年代開(kāi)始進(jìn)行維持性血液透析，基本用軟化水透析，少數(shù)單位借助有利條件運(yùn)用蒸餾水透析，這樣的水處理只能達(dá)到去除膠體、鈣、鎂等有害物質(zhì)，防止產(chǎn)生“硬水綜合征”。當(dāng)然也就談不上透析質(zhì)量和長(zhǎng)期存活。70年代，發(fā)現(xiàn)加人到自來(lái)水中用來(lái)降低水渾濁的硫酸鋁和殺滅水

6、中細(xì)菌的活性氯能引發(fā)一些透析并發(fā)癥，如“透析癡呆”和溶血。因此，水處理系統(tǒng)被改進(jìn)，加入了活性炭過(guò)濾器，用來(lái)去除活性氯和氯胺。80年代，為進(jìn)一步提高水質(zhì)，應(yīng)用電滲析技術(shù)、陰陽(yáng)離子交換裝置，能更有效地去除各種離子。與此同時(shí)國(guó)外帶有逆滲透膜的水處理裝置引進(jìn)國(guó)內(nèi)，一時(shí)間國(guó)內(nèi)的透析中心紛紛安裝反滲裝置。人們認(rèn)識(shí)到，提高水質(zhì)純度可以降低炎癥反應(yīng)、減少CVD并發(fā)癥、增加EP0敏感性，所以紛紛追求透析液純度，繼而出現(xiàn)了雙膜反滲裝置，水輸送管路循環(huán)和無(wú)死腔，入透析機(jī)前透析液路加內(nèi)毒素濾器等做法，由此產(chǎn)生一個(gè)誘人的名詞“超純透析液”很吸引國(guó)人。國(guó)外近年開(kāi)始采用全系統(tǒng)熱水消毒，獲得非常好的生物學(xué)效果。水處理的發(fā)展歷

7、程我 國(guó)上世紀(jì)5060年代開(kāi)始進(jìn)行維持性血液透析，基本用軟化水透析水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒1細(xì)菌：在水和透析液中常見(jiàn)的細(xì)菌是革蘭陰性菌和非結(jié)核性分枝桿菌，它們特別適應(yīng)水中的生存。由于這類細(xì)菌能形成一種叫生物膜(biofilm)的物質(zhì)，使它能夠附著在物體的表面，很難被清除。特別是反滲膜、輸送水管道、儲(chǔ)水箱等地方，同時(shí)生物膜能夠保護(hù)細(xì)菌對(duì)抗消毒劑對(duì)它們殺滅，而且不斷釋放內(nèi)毒素。革蘭陰性菌在透析用水和透析液中存在，當(dāng)有合適的pH值、營(yíng)養(yǎng)和溫度時(shí)，它們能很快地繁殖。如果透析膜出現(xiàn)破壞，細(xì)菌就可以進(jìn)入患者的血液中，引起毒血癥。如果透析膜不破，細(xì)菌的產(chǎn)物和細(xì)胞膜的成分也

8、可以通過(guò)透析器膜孔進(jìn)入血液，引起患者的致熱反應(yīng)，使患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、惡心等癥狀，嚴(yán)重的導(dǎo)致患者死亡。細(xì)菌可以被很多種方法殺死，包括加熱和化學(xué)殺菌，它們也可以被水處理的一些系統(tǒng)過(guò)濾掉。(一)微生物水中的微生物主要是細(xì)菌及其釋放和降解產(chǎn)物(內(nèi)毒素)，偶爾也有真菌、病毒和酵母等。水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒2內(nèi)毒素：內(nèi)毒素是G-細(xì)菌細(xì)胞壁的成分，稱為脂多糖(LPS)，包括脂質(zhì)A、肽聚糖(peptidoglycans)、胞壁酰肽(muramyl peptides)，還有G-細(xì)菌的外毒素等。當(dāng)細(xì)菌分解，

9、內(nèi)毒素便被釋放出來(lái)。因?yàn)閮?nèi)毒素能引起透析患者的發(fā)熱反應(yīng)，所以它們又被稱為致熱原，由此而引起患者的反應(yīng)稱熱原反應(yīng)。透析患者長(zhǎng)期與含有內(nèi)毒素的水接觸可引發(fā)慢性并發(fā)癥，如免疫功能下降、淀粉樣病變、動(dòng)脈粥樣硬化、血管疾病、分解代謝亢進(jìn)等，同時(shí)也引起透析患者機(jī)體對(duì)促紅細(xì)胞生成素的抵抗。因?yàn)閮?nèi)毒素不是一種活體，不可能被殺死，也很難被清除，所以通常情況下保持水中細(xì)菌的低濃度，可以避免內(nèi)毒素的積累。同時(shí)保證水和透析液系統(tǒng)處于流動(dòng)狀態(tài)。在水處理系統(tǒng)中去除內(nèi)毒素的單元是活性炭、反滲膜和超濾膜、內(nèi)毒素過(guò)濾器。(一)微生物水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒細(xì)菌能否透過(guò)半透膜?LPS能否通過(guò)半

10、透膜？低通量膜高通量膜孔徑大孔徑小低通量膜高通量膜細(xì)菌能否透過(guò)半透膜?低通量膜高通量膜孔徑大孔徑小低通量膜高通水處理系統(tǒng)各段內(nèi)毒素水平 水處理系統(tǒng)各段內(nèi)毒素水平 3病毒： 病毒體積較大，一般不能通過(guò)完整的透析膜，但如果透析膜破損，將增加病毒進(jìn)入血液機(jī)會(huì)。病毒可被很多化學(xué)消毒劑殺滅。水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒(一)微生物3病毒： 病毒體積較大，一般不能通過(guò)完整的透析膜，但如果水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒(二)化學(xué)物質(zhì)1、殘余氯：殘余氯是指水中含氯化合物與游離氯總和，含氯化合物如一氯胺(NH2Cl)、二氯胺(NHCl2)等，是氯與存

11、在水中的氨化合反應(yīng)而生成。 C12+H2O HOCl+HCl HOCl+NH2 NH2Cl+H20 HOCl+NH2Cl NHCl2+H20 HOCl+NHCl2 NCl3+H20以上氯與氨的反應(yīng)主要受水中pH值和氯與氮質(zhì)量比的控制。游離氯是指水溶性分子氯、次氯酸或次氯酸根或它們的混合物，它們相對(duì)比例取決于水中pH值和溫度。有效氯指氯化劑所含的氯中可起氧化作用的比例。水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒(二)化學(xué)物質(zhì) 無(wú)論測(cè)定水氯濃度、NaClO濃度、有效氯、水中殘余氯含量，實(shí)際都是測(cè)定溶液中起氧化作用的氯含量

12、。有效氯被用來(lái)進(jìn)行飲用水的消毒，殺死水中的細(xì)菌和病毒、真菌。活性氯和氨反應(yīng)生成活性氯胺，它具有氧化性(與氧發(fā)生反應(yīng)破壞細(xì)胞壁)，如果患者與高濃度活性氯胺接觸，可發(fā)生溶血(紅細(xì)胞破裂)導(dǎo)致急性貧血。氯胺能夠以彌散方式通過(guò)透析膜，所以要求透析用水中活性氯胺不能超過(guò)01 mgL，離活性氯不能超過(guò)0.5 mgL，活性氯胺的測(cè)定方法比較復(fù)雜，可通過(guò)測(cè)定游離活性氯含量來(lái)間接監(jiān)測(cè)活性氯胺的水平。水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒(二)化學(xué)物質(zhì)2可溶性無(wú)機(jī)鹽：如果原水中某些無(wú)機(jī)鹽含量過(guò)高，或由于水處理某些元件功能失效，會(huì)導(dǎo)致

13、最終RO水或透析液中含有某些離子增高和存在微量元素，這些成分異常會(huì)引起一系列相關(guān)病變和并發(fā)癥。(1)無(wú)機(jī)離子：包括鈉、鉀、鈣、鎂。鈉離子增高引起頭痛、口渴、高血壓、肺水腫、精神錯(cuò)亂、心動(dòng)過(guò)速、抽搐、昏迷。鉀離子增高引起心臟傳導(dǎo)阻滯。如果水中鈣鎂離子濃度過(guò)高，可引發(fā)“硬水綜合征”，典型的癥狀有惡心、嘔吐、發(fā)熱感、血壓高、頭痛、神經(jīng)錯(cuò)亂、癲癇、記憶喪失和記憶障礙。水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒(二)化學(xué)物質(zhì)(2)微量元素：包括鋁、銅、鋅、鎘、砷、汞、鉛、銀、鐵、硒、鉻、硅和鋇等。鋁：水中鋁的產(chǎn)生是由于自來(lái)水中

14、加入硫酸鋁，產(chǎn)生絮狀沉淀使渾濁水澄清。另外鋁還來(lái)源于水加熱系統(tǒng)中的鋁電極，透析管道系統(tǒng)中的鋁泵等。除此之外，通過(guò)胃腸道進(jìn)入體內(nèi)的食物、飲水、藥物中的鋁也可以部分進(jìn)入血液。當(dāng)血清中鋁含量：500 gL時(shí)，可引起急性鋁中毒。持續(xù)含量在100200gL，可引起慢性鋁中毒。產(chǎn)生的并發(fā)癥有鋁腦病，鋁相關(guān)骨病，抵抗紅細(xì)胞生成素的小細(xì)胞低色素性貧血等。銅：銅是組成血紅蛋白的基本微量元素，也是與造血有關(guān)酶的組成成分，參與氧化磷酸化作用、單胺的降解、黑色素合成、維生素c代謝。銅中毒是由于透析水經(jīng)過(guò)的管道中有銅離子的釋放或在自來(lái)水中加入硫酸銅用于去除藻類。當(dāng)濃度在400500gL時(shí)，紅細(xì)胞與游離銅接觸可發(fā)生急性溶

15、血，引起發(fā)熱、嚴(yán)重貧血、肝損傷，死亡率增加。水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒(二)化學(xué)物質(zhì)鋅：鋅是將近70種酶的基本成分，在透析患者的血漿中，含量為630l 020gL，引起透析水鋅污染的來(lái)源與電鍍的水箱和水管中鋅的釋放有關(guān)。如果血漿中鋅含量大于7 000gL，可引起發(fā)熱、惡心、嘔吐和嚴(yán)重貧血。現(xiàn)代水處理設(shè)備由于應(yīng)用離子交換和反滲設(shè)備，保證患者的正常鋅含量在8001 200gL之間。發(fā)生低血漿鋅的現(xiàn)象是由于透析引起鋅的丟失或是口服硫酸亞鐵影響腸道對(duì)鋅的吸收。鋅缺乏的主要癥狀是智力障礙、精神抑郁癥、視覺(jué)障礙、

16、傷口不能愈合、嗅覺(jué)減退、厭食，血漿睪酮水平低，性功能缺乏。鎘：是一種由于環(huán)境污染而普遍存在于人體內(nèi)的微量元素。嚴(yán)重鎘中毒可導(dǎo)致骨軟化，透析患者慢性鎘積累可引起頑固性貧血。水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒(二)化學(xué)物質(zhì)砷：慢性砷中毒可引起皮膚色素沉著、肝臟問(wèn)題和神經(jīng)系統(tǒng)的危害。一般情況下，在透析液中的砷濃度低于最低值。由于它與血清蛋白結(jié)合，所以容易蓄積。汞：慢性汞中毒可以產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟疾病和口腔炎等問(wèn)題，以及震顫、失眠和語(yǔ)言障礙等并發(fā)癥。鉛：鉛中毒有皮膚和胃腸的表現(xiàn)(急性腹痛、頑固性便秘)，也有神經(jīng)系統(tǒng)的

17、表現(xiàn)(紋狀肌麻痹)和紅細(xì)胞的損傷，其典型表現(xiàn)是紅細(xì)胞膜上的嗜酸性斑點(diǎn)。鉛對(duì)透析用水的污染根據(jù)城市所處的地理位置不同而異。由于鉛和蛋白結(jié)合，所以血液濾過(guò)透析不能去除鉛。銀：銀對(duì)透析用水的污染與整體的微量元素有關(guān)，沒(méi)有臨床報(bào)道。水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒(二)化學(xué)物質(zhì)鐵：高濃度的鐵可以在許多地下水中以碳酸鹽和硫酸鹽的形式存在。鐵在透析水中不能引起急性的并發(fā)癥。但是，如果長(zhǎng)時(shí)間與高濃度鐵接觸可引起含鐵血黃素沉積癥、貧血和骨病。硒：硒是基本的微量元素，存在于谷胱甘肽過(guò)氧化酶內(nèi)。這種酶能防止蛋白質(zhì)、碳水化合物及

18、脂類被氧化的危險(xiǎn)。硒缺乏時(shí)可發(fā)生充血性心肌病、貧血、免疫功能改變、骨骼肌病變和增加心血管系統(tǒng)的發(fā)病率。在透析患者中發(fā)現(xiàn)，低硒的情況下，硒的水平和蛋白分解代謝速度成正比。因?yàn)槲c蛋白結(jié)合，透析不能去除硒。鉻：鉻是人體需要的基本微量元素，但當(dāng)它們以六價(jià)形式存在時(shí)有特殊毒性，可以使皮膚、鼻潰爛。硅：硅是地球表面普遍存在的第二大元素，是位于線粒體中的基本微量元素。在透析患者血漿內(nèi)可發(fā)現(xiàn)高濃度硅，可引起腎臟、骨骼和乳腺的疾病及貧血。鋇：鋇污染透析用水常常伴有其他微量元素的增加，沒(méi)有臨床反應(yīng)的報(bào)道。水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽

19、和不溶性顆粒(二)化學(xué)物質(zhì)(3)其他物質(zhì)：如硝基鹽、亞硝基鹽、亞硝胺、硫酸鹽、氟化物。硝基鹽、亞硝基鹽、亞硝胺：因?yàn)橛袡C(jī)肥料的大量使用，污染了地下水。高濃度的硝基鹽可誘發(fā)正鐵血紅蛋白血癥，引起發(fā)紺和血壓下降。正鐵血紅蛋白的產(chǎn)生決定于大腸的微生物將硝酸鹽轉(zhuǎn)化為亞硝酸鹽，亞硝酸鹽被吸收引起血紅蛋白直接氧化為無(wú)功能的正鐵血紅蛋白。它的另一個(gè)潛在危害是致癌性。硫酸鹽：硫酸鹽可誘發(fā)惡心、嘔吐和代謝性酸中毒。水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒(二)化學(xué)物質(zhì)(3)其他物質(zhì)：如硝基鹽、亞硝基鹽、亞硝胺、硫酸鹽、氟化物。氟化物

20、：氟的相對(duì)分子質(zhì)量只有19，可以很容易由透析液進(jìn)入血液。城市自來(lái)水中通常包含有53molL左右的氟。配制透析液的水中氟含量不能超過(guò)llmolL，血液透析患者血清中氟含量不能超過(guò)l3gmolL，透析患者的氟中毒與自來(lái)水中氟濃度過(guò)高有關(guān)。氟具有氧化性，可以直接干擾多種細(xì)胞代謝過(guò)程。也可以與有機(jī)物結(jié)合產(chǎn)生特殊的毒性。因?yàn)樗菐ж?fù)電荷離子，可以與陽(yáng)離子有很強(qiáng)的結(jié)合力，降低鈣、鎂在血清中的含量。高氟的臨床并發(fā)癥開(kāi)始是惡心、嘔吐和心臟興奮增強(qiáng)，隨后發(fā)生遲緩性心律失常和手足抽搐。如果氟與鈣結(jié)合可以干擾血液凝固，有出血點(diǎn)和使受傷部位增加出血危險(xiǎn)性，如果不及時(shí)處理可能引起死亡。長(zhǎng)期低水平的氟中毒可造成骨軟化和骨

21、質(zhì)疏松水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒(三)不溶性顆粒和纖維 水中含有大量的不溶性顆粒、纖維和膠體，像沙子和泥土等。在水處理過(guò)程中要通過(guò)過(guò)濾器去除，防止損壞設(shè)備和反滲膜 水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 微生物、無(wú)機(jī)鹽和不溶性顆粒水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 水處理引發(fā)的事故 1988年美國(guó)費(fèi)城氯胺事件導(dǎo)致44名患者住院，其中10人送到急救室，幸而無(wú)人死亡。事故原因是反滲透裝置擴(kuò)容3倍而活性炭罐未作相應(yīng)增加。1989年美國(guó)紐約州某透析中心水處理系統(tǒng)中的超濾設(shè)備的疊氮化鈉保養(yǎng)液未清洗徹底，導(dǎo)致9名患者在透

22、析過(guò)程中出現(xiàn)血壓過(guò)低、視覺(jué)模糊、腹痛、頭痛等癥狀。1996年荷蘭小島Curaca0因反滲透機(jī)故障導(dǎo)致15名透析患者因鋁過(guò)高而死亡。水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 水處理引發(fā)的事故 1988水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 水處理引發(fā)的事故 1996年巴西Caruaru，出現(xiàn)因供水系統(tǒng)消毒不良導(dǎo)致藍(lán)綠菌孳生并釋放內(nèi)毒素，后經(jīng)透析液進(jìn)入血液引發(fā)急性肝衰竭而死亡。l998年8月我國(guó)香港地區(qū)某醫(yī)院洗腎中心因水處理例行消毒作業(yè)交班疏忽，未確認(rèn)殘余消毒液濃度而進(jìn)行透析，造成3名患者因消毒劑中毒而死亡。2001年澳洲雪梨某透析中心人員因不熟悉純水供水回路，誤接未經(jīng)處理含高濃度氯胺的水源，導(dǎo)致6名患者因接觸

23、氯胺而中毒。 我國(guó)水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 水處理引發(fā)的事故 1996水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 水質(zhì)抽檢不合格率血液透析用水水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，主要是從理化指標(biāo)和微生物指標(biāo)兩大方面對(duì)水質(zhì)進(jìn)行規(guī)范。美國(guó)、加拿大及歐洲進(jìn)行了一項(xiàng)多中心聯(lián)合研究，評(píng)估透析用水的微生物指標(biāo)。參照美國(guó)AAMl規(guī)定，透析用水細(xì)菌不超過(guò)200 CFUml、內(nèi)毒素濃度不超過(guò)2 EUml，實(shí)際統(tǒng)計(jì)得到353的水樣細(xì)菌超標(biāo)，44的水樣內(nèi)毒素超標(biāo)。水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 水質(zhì)抽檢不合格率血液透析用水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 水質(zhì)抽檢不合格率我國(guó)透析用水質(zhì)量的現(xiàn)狀同樣不容樂(lè)觀，國(guó)內(nèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)也對(duì)醫(yī)院透析中心水處理設(shè)

24、備及水質(zhì)進(jìn)行的調(diào)查顯示：對(duì)鈣、氯化物、氟化物、鋅、鈉等22個(gè)理化指標(biāo)及致熱原和細(xì)菌總數(shù)的檢驗(yàn)結(jié)果顯示血液透析用水衛(wèi)生質(zhì)量完全合格的只占32。也有發(fā)現(xiàn)水處理系統(tǒng)設(shè)計(jì)和安裝存在嚴(yán)重問(wèn)題和安全隱患有4家，如反滲水的貯水桶底部無(wú)排水口，存在消毒液殘留的危險(xiǎn)性，反滲水管路無(wú)循環(huán)回路，存在死腔，采用醫(yī)院中央供應(yīng)反滲水，卻無(wú)法進(jìn)行總機(jī)器和管道的消毒。水中超標(biāo)物質(zhì)的種類和對(duì)機(jī)體的影響 水質(zhì)抽檢不合格率我國(guó)透析用透析過(guò)程導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)透析過(guò)程導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)透析過(guò)程導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)透析過(guò)程導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)透析用水與腕管綜合征的關(guān)系透析用水與腕管綜合征的關(guān)系透析患者微炎癥狀態(tài)的原因透析患者微炎癥狀態(tài)的原因微炎癥狀態(tài)是亞

25、臨床水平的慢性炎癥general population: cardiovascular risk risk of developing diabeteshemodialysis patients: malnutrition (low serum albumin) atherosclerosis mortalityelevatednormalacutely elevated05502000clinical signsno clinical signsmg/lCRPCRP微炎癥狀態(tài)是亞臨床水平的慢性炎癥general populConventional dialysate Ultrapure di

26、alysate020406080100120Hbmg/dlrHuEpodosageU/Kg/weekstart12 mstart12 m0123456C-reactive Proteinmg/dlIL-6pg/mlstart12 mstart12 mSitter et al. NDT 2000透析液質(zhì)量與微炎癥Conventional dialysate Ultrap透析用水質(zhì)量差相關(guān)的臨床表現(xiàn) 發(fā)燒 Fever incidents 內(nèi)毒素抗體 Endotoxin antibodies補(bǔ)體激活 Complement activation 腕管綜合征 Carpal Tunnel Syndrom

27、非典型性不舒服 Unspecified “not feeling well”透析用水質(zhì)量差相關(guān)的臨床表現(xiàn) 發(fā)燒 Fever incide水處理各環(huán)節(jié)的重要性透析用水的分類及組成元件血液凈化SOP水質(zhì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求對(duì)水處理過(guò)程的一些誤區(qū)消毒中應(yīng)注意的事項(xiàng)水處理各環(huán)節(jié)的重要性透析用水的分類及組成元件 化學(xué)方面機(jī)械過(guò)濾器碳過(guò)濾器軟化器反滲機(jī)污染物粒子氯胺鈣鎂鈉其他離子透析用水的分類及組成元件 化學(xué)方面機(jī)械過(guò)濾器碳過(guò)濾器軟化器反微生物方面機(jī)械過(guò)濾器碳過(guò)濾器軟化器反滲機(jī)AAMI 200 CFU/mlEuro 100 CFU/ml微生物方面透析用水的分類及組成元件 微生物方面機(jī)械過(guò)濾器碳過(guò)濾器軟化器反滲機(jī)

28、AAMI 200 透析用水的分類及組成元件 (1)過(guò)濾器1）普通過(guò)濾器:普通過(guò)濾器的作用是將水中的顆粒性物質(zhì)阻擋在多孔介質(zhì)或膜的外面。根據(jù)要阻擋的水中顆粒性物質(zhì)的大小不同而分成不同的規(guī)格。當(dāng)水流經(jīng)過(guò)濾器時(shí)，大于相應(yīng)規(guī)格的顆粒便被阻擋。根據(jù)過(guò)濾放置的位置不同過(guò)濾器分為：沉淀式過(guò)濾器(也稱多介質(zhì)過(guò)濾器)：一般作為水處理的第一級(jí)，去除原水中的泥、沙等大顆粒。該類型過(guò)濾需要配套反向沖洗閥，可采用手動(dòng)控制或自動(dòng)控制的多路閥，定期反沖洗床體內(nèi)部的污染物，保證其過(guò)濾效果。透析用水的分類及組成元件 (1)過(guò)濾器透析用水的分類及組成元件 (1)過(guò)濾器精密過(guò)濾器(也稱保安過(guò)濾器)：一般采用不銹鋼或塑料外殼內(nèi)裝過(guò)濾

29、芯的方式，可去除15m的顆粒，通常安放在前處理和反滲透裝置之間，去除較小的污染物質(zhì)(如樹(shù)脂顆粒、活性炭顆粒、膠體物質(zhì)等)，起到保護(hù)反滲透裝置免受顆粒物質(zhì)的破壞。此類過(guò)濾芯價(jià)格便宜，一旦污染后一般采用定期更換的方式進(jìn)行。超精密過(guò)濾器：是一種規(guī)格在0.10.45 m的膜，采用不銹鋼外殼內(nèi)嵌折疊式膜組成，一般被放置在純水輸出部分，能夠過(guò)濾二次污染后可能產(chǎn)生的細(xì)菌或管道脫落的微小顆粒，污染后可以定期更換或取出后清洗，以保證過(guò)濾效果。透析用水的分類及組成元件 (1)過(guò)濾器透析用水的分類及組成元件 (1)過(guò)濾器2）超濾器(內(nèi)毒素過(guò)濾器):在水處理系統(tǒng)中超濾器是僅次于反滲透裝置的性能最好的膜過(guò)濾器，是間接供

30、水模式中制備超純水不可缺少的部件，能去除比普通膜過(guò)濾器更小的物質(zhì)，是去除內(nèi)毒素、有機(jī)物和不帶電污染物性價(jià)比最好的方法之一。此外超濾器也可安裝在透析器前，去除透析液中的細(xì)菌和內(nèi)毒素。 透析用水的分類及組成元件 (1)過(guò)濾器0微量過(guò)濾器可以濾過(guò)更小的物質(zhì)不銹鋼外殼濾器結(jié)構(gòu)圖不同類型和孔徑過(guò)濾大小不同的顆粒和溶質(zhì)0微量過(guò)濾器可以濾過(guò)更小的物質(zhì)不銹鋼外殼濾器結(jié)構(gòu)圖不同類型和透析用水的分類及組成元件 (2)活性炭過(guò)濾器活性炭過(guò)濾器是水處理系統(tǒng)前處理的一個(gè)重要組成部分?；钚蕴康奈⒖捉Y(jié)構(gòu)可以提供非常大的表面積，吸附水中的可溶性有機(jī)物、活性氯和氯胺、致熱原、色素等?；钚蕴康奈饺萘匡柡秃?，會(huì)有活性氯和氯胺溢出

31、，定期測(cè)定下游水中活性氯濃度是監(jiān)視活性炭吸附效果的最簡(jiǎn)單方法。當(dāng)自來(lái)水中含活性氯量增高、活性炭使用較長(zhǎng)年限或患者出現(xiàn)難以解釋的貧血加重、疼痛和乏力等癥狀時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)濾過(guò)水中含活性氯量的測(cè)定。透析用水的分類及組成元件 (2)活性炭過(guò)濾器活性炭濾器結(jié)構(gòu)圖活性炭濾器結(jié)構(gòu)圖透析用水的分類及組成元件 (3)軟水器水的軟化是為了防止透析患者在透析過(guò)程中，因水中含有高于正常濃度的鈣、鎂離子而發(fā)生“硬水綜合征”。同時(shí)也為了防止在下游設(shè)備中有碳酸鈣生成，堵塞反滲膜和其他設(shè)備。軟水器本質(zhì)上是一種離子交換器，包含有陽(yáng)離子樹(shù)脂，在樹(shù)脂的表面有鈉離子包裹。鈉離子與水中的鈣、鎂離子交換，而達(dá)到去除水中的鎂、鈣等二價(jià)陽(yáng)離子的

32、目的。透析用水的分類及組成元件 (3)軟水器透析用水的分類及組成元件 (3)軟水器軟水器的軟化效果是由進(jìn)水總硬度、進(jìn)水流量、樹(shù)脂的質(zhì)量和再生頻率來(lái)衡量。當(dāng)樹(shù)脂上的所有鈉離子被交換掉以后，樹(shù)脂上的鈣、鎂離子將達(dá)到飽和，需要及時(shí)再生，再生要用飽和的氯化鈉鹽水，鈉離子再次取代鈣、鎂離子包裹在樹(shù)脂上。再生要在未透析時(shí)進(jìn)行，并且要有旁路排出廢水。軟水器中的樹(shù)脂將降低內(nèi)部的水流速度，容易引起細(xì)菌繁殖。因此經(jīng)常進(jìn)行反沖再生，可以降低細(xì)菌的繁殖速度和顆粒物質(zhì)在樹(shù)脂上的積累。定期用高濃度次氯酸鈉或過(guò)氧乙酸沖洗軟水器，在不降低樹(shù)脂性能的前提下，可以降低細(xì)菌污染水平。 透析用水的分類及組成元件 (3)軟水器軟化水結(jié)

33、構(gòu)圖軟化水結(jié)構(gòu)圖透析用水的分類及組成元件 反滲透進(jìn)行水的純化是基于分子篩和離子排斥的原理，反滲膜是一種半透膜，可去除溶解性無(wú)機(jī)物及細(xì)菌、內(nèi)毒素、病毒、顆粒等有害物質(zhì)，可以去除9095的雙價(jià)離子和9599的單價(jià)離子，而水分子可自由通過(guò)膜而純化。(4)反滲透(RO)裝置透析用水的分類及組成元件 反滲透進(jìn)行水的純化是基于分子篩和離透析用水的分類及組成元件 滲透是指兩種不同濃度的液體被半透膜分開(kāi)，低濃度液體中的溶劑向高濃度一側(cè)移動(dòng)，促使這種移動(dòng)的力量叫滲透壓。當(dāng)我們?cè)诟邼舛热芤阂粋?cè)施加外力超過(guò)滲透壓時(shí)，溶劑就反向從高濃度一側(cè)移向低濃度一側(cè)，這個(gè)過(guò)程稱為反滲透。水處理系統(tǒng)的反滲透裝置就是根據(jù)這一原理設(shè)計(jì)

34、的，使用高壓泵施加壓力迫使水通過(guò)反滲膜。水進(jìn)入反滲透裝置以后，在經(jīng)過(guò)反滲膜時(shí)被分成兩部分。透過(guò)反滲膜的水叫反滲水(純水)，另外一部分不通過(guò)反滲膜而被排斥掉，稱為排斥水(濃縮水)，其中被排掉部分含有95%99的無(wú)機(jī)物和有機(jī)物。(4)反滲透(RO)裝置透析用水的分類及組成元件 滲透是指兩種不同濃度的液體被半透膜反滲膜結(jié)構(gòu)圖 滲透和反滲透原理圖 滲 透反 滲 透反滲膜結(jié)構(gòu)圖 滲透和反滲透原理圖 滲 透反 (5)消毒裝置：化學(xué)消毒、臭氧消毒和熱消毒三種方式1化學(xué)消毒： 大部分使用在透析設(shè)備上的化學(xué)消毒劑都是由一些有很好殺菌記錄的化學(xué)物質(zhì)衍生而成，已經(jīng)在醫(yī)院里被常規(guī)使用。在消毒劑的選擇上不僅要考慮通常的

35、殺菌能力，而且還應(yīng)考慮到一些特殊因素，如接觸時(shí)間、毒性物殘留、操作問(wèn)題、生物相容性、穩(wěn)定性、材料兼容性等。要根據(jù)這些參數(shù)最終確定使用于水處理系統(tǒng)的消毒劑。最佳的消毒劑不但能夠消毒而且有除垢和清洗的效果。透析用水的分類及組成元件 (5)消毒裝置：化學(xué)消毒、臭氧消毒和熱消毒三種方式1化學(xué)消消毒裝置水處理系統(tǒng)的消毒方式(5)化學(xué)消毒、臭氧消毒和熱消毒三種方式2臭氧消 毒臭氧在有效的濃度和時(shí)間內(nèi)可以有效地殺滅細(xì)菌和降解內(nèi)毒素。它是通過(guò)空氣氧產(chǎn)生，然后被注入到系統(tǒng)的水中。濃度02o5mgL接觸l0分鐘可以完全殺死細(xì)菌、孢子和病毒。如果要清除肉毒素則需要更高的濃度和更長(zhǎng)的接觸時(shí)間。消毒時(shí)需要對(duì)水中的臭氧濃

36、度進(jìn)行監(jiān)控，同時(shí)要檢測(cè)周圍空氣中的臭氧濃度，只有小于01 ppm時(shí)才符合標(biāo)準(zhǔn)要求。 消毒裝置水處理系統(tǒng)的消毒方式(5)化學(xué)消毒、臭氧消毒和熱消毒消毒裝置水處理系統(tǒng)的消毒方式(5)化學(xué)消毒、臭氧消毒和熱消毒三種方式3熱消毒: 為了避免使用化學(xué)物質(zhì)產(chǎn)生的問(wèn)題，可以應(yīng)用一些物理方法對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行消毒。熱消毒是一種新興的殺菌技術(shù)，目標(biāo)是完全取代化學(xué)物質(zhì)殺菌，避免出現(xiàn)殘留問(wèn)題的發(fā)生，有助于降低對(duì)環(huán)境污染的影響。目前的熱消毒是對(duì)后面的供水管路進(jìn)行熱消毒，而且管路也必須由耐熱的PVDF、PEX或不銹鋼管等材料制成。消毒裝置水處理系統(tǒng)的消毒方式(5)化學(xué)消毒、臭氧消毒和熱消毒透析用水的分類及組成元件 水處理

37、系統(tǒng)生產(chǎn)出的純水，經(jīng)過(guò)(或不經(jīng)過(guò))水箱后由管道系統(tǒng)輸送到透析機(jī)旁，供透析機(jī)使用。管道系統(tǒng)的設(shè)計(jì)、安裝一定要非常嚴(yán)格，防止細(xì)菌和內(nèi)毒素的污染。在設(shè)計(jì)上要求是一個(gè)密閉循環(huán)系統(tǒng)，盡量減少旁路引起的水滯留，如果管道上有閥門(mén)，應(yīng)安裝在側(cè)支上，且側(cè)支長(zhǎng)度不能超過(guò)循環(huán)管道。為了防止細(xì)菌附著在管壁上，可選擇內(nèi)徑細(xì)一些的管道，以保證高流速。 (6)輸送管道系統(tǒng)透析用水的分類及組成元件 水處理系統(tǒng)生產(chǎn)出的純水，經(jīng)過(guò)(或不水箱在水處理系統(tǒng)中提供水的貯存和緩沖作用，可以在血透治療的同時(shí)提供配液、沖洗和復(fù)用等多功能用水，同時(shí)為設(shè)備發(fā)生故障后報(bào)警提供停機(jī)緩沖時(shí)間，采用反滲透與水箱聯(lián)動(dòng)的制水方式，使反滲透設(shè)備部分時(shí)間處于停

38、機(jī)狀態(tài)，大大降低了電能的消耗。由于水箱中的水處于相對(duì)停滯狀態(tài)，特別適合細(xì)菌的生長(zhǎng)。因此，目前部分技術(shù)較強(qiáng)的水處理廠家普遍推出了直接供水模式，而對(duì)于一些中小醫(yī)院，由于條件限制仍然大量采用水箱作為緩沖裝置。透析用水的分類及組成元件 (7)儲(chǔ)水箱水箱在水處理系統(tǒng)中提供水的貯存和緩沖作用，可以在血透治療的同水箱一定要特殊設(shè)計(jì)，與水的輸送管路一體化，桶壁要光滑，不要有死角。一般純水箱采用不銹鋼材料，底部應(yīng)設(shè)計(jì)成圓錐形或碗形，箱體最低點(diǎn)安裝排液口。內(nèi)部應(yīng)安裝噴淋系統(tǒng)，可以減少微生物污染的幾率，同時(shí)如果需要與大氣相通時(shí)，需配備0，45m的疏水性空氣過(guò)濾器。不建議采用與大氣相通的觀察管，使用溢流管時(shí)應(yīng)安裝防污

39、染裝置。透析用水的分類及組成元件 (7)儲(chǔ)水箱水箱一定要特殊設(shè)計(jì)，與水的輸送管路一體化，桶壁要光滑，不要有水處理各環(huán)節(jié)的重要性透析用水的分類及組成元件血液凈化SOP水質(zhì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求對(duì)水處理過(guò)程的一些誤區(qū)消毒中應(yīng)注意的事項(xiàng)水處理各環(huán)節(jié)的重要性水處理設(shè)備的維護(hù) 水處理系統(tǒng)的日常維護(hù)包括日常監(jiān)測(cè)、消毒清洗和更換器件。 水處理設(shè)備的維護(hù) 水處理系統(tǒng)的日常維護(hù)包括日常監(jiān)測(cè)、水處理設(shè)備的維護(hù) 水處理系統(tǒng)的每個(gè)組成部分都有其特定的去除某種污染物的功能 日常監(jiān)測(cè)水處理設(shè)備的維護(hù) 水處理系統(tǒng)的每個(gè)組成部分都有其特定的水處理設(shè)備的維護(hù) 水處理系統(tǒng)的每個(gè)組成部分都有其特定的去除某種污染物的功能 日常監(jiān)測(cè)水處理設(shè)備

40、的維護(hù) 水處理系統(tǒng)的每個(gè)組成部分都有其特定的水處理設(shè)備的維護(hù) 清洗消毒流水不腐定期消毒水處理設(shè)備的維護(hù) 清洗消毒流水不腐水處理設(shè)備的維護(hù) 更換器件濾器軟水器活性炭離子交換器 水處理設(shè)備的維護(hù) 更換器件濾器1 、 水處理間面積應(yīng)為水處理裝置占地面積的 1.5 倍以上；地面承重應(yīng)符 合設(shè)備要求；地面應(yīng)進(jìn)行防水處理并設(shè)置地漏。2 、 水處理間應(yīng)維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風(fēng)條件。水處理設(shè) 備應(yīng)避免日光直射，放置處應(yīng)有水槽。3 、 水處理機(jī)的自來(lái)水供給量應(yīng)滿足要求，入口處安裝壓力表，壓力應(yīng)符 合設(shè)備要求。水處理間血液凈化SOP水質(zhì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求1 、 水處理間面積應(yīng)為水處理裝置占地面積的 1.5

41、 倍以上透析用水細(xì)菌、內(nèi)毒素標(biāo)準(zhǔn) 檢測(cè)頻率：細(xì)菌：每月一次內(nèi)毒素：每三月一次取樣部位？對(duì)結(jié)果的分析？血液凈化SOP水質(zhì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求透析用水透析用水細(xì)菌、內(nèi)毒素標(biāo)準(zhǔn) 檢測(cè)頻率：取樣部位？對(duì)結(jié)果的分析？血液凈化SOP水質(zhì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、陰陽(yáng)離子樹(shù)脂、反滲膜等需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)情況進(jìn)行更換。1 、 石英砂過(guò)濾器 根據(jù)用水量每周反洗 1 2 次。一般每年更換 1 次 。2 、 活性炭過(guò)濾器 反洗的周期為 1 2 次 / 周 ， 建議每年更換 1 次。3 、 樹(shù)脂軟化器 陽(yáng)離子交換樹(shù)脂一般每 1 2 年更換 1 次。4 、 再生裝置 其再生周期為每 2 天再生 1 次

42、。5 、 精密過(guò)濾器 過(guò)濾精度為 5 10 m ， 一般 2 個(gè)月更換 1 次。6 、 反滲透膜 每 2 3 年更換 1 次 。每天應(yīng)對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，包括沖洗、還原和消毒，每次消毒后應(yīng)該測(cè)定消毒劑的殘余濃度，確保安全范圍，保證透析供水。更換器件血液凈化SOP水質(zhì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、陰血液凈化SOP水質(zhì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求電導(dǎo)率正常值約 10 s/cm 。 純水的 pH 值應(yīng)維持在 5 7 的正常范圍。 細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月 1 次，要求細(xì)菌數(shù) 200 cfu/ml ；采樣部位為反滲 水輸水管路的末端。 透析機(jī) 每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè) 1 次。 內(nèi)毒素檢測(cè)至少每 3 個(gè)月 1

43、 次，要求細(xì)菌數(shù) 200 cfu/ml ，內(nèi)毒素 2 EU/ml ；采樣部位同上。每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè) 1 次。 化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定 1 次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行 1 次。透析用水的水質(zhì)監(jiān)控血液凈化SOP水質(zhì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求電導(dǎo)率正常值約 10 s水處理各環(huán)節(jié)的重要性透析用水的分類及組成元件血液凈化SOP水質(zhì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求對(duì)水處理過(guò)程的一些誤區(qū)消毒中應(yīng)注意的事項(xiàng)水處理各環(huán)節(jié)的重要性 反滲水是無(wú)菌的 反滲水系統(tǒng)是很干凈的，可以永遠(yuǎn)保持，因?yàn)槲⑸锱囵B(yǎng)化驗(yàn)是可信的 透析副作用是細(xì)菌引起的培養(yǎng)結(jié)果如顯示細(xì)菌很多，那內(nèi)毒素量也會(huì)很多內(nèi)毒素從哪里來(lái) 消毒可以有效清除細(xì)菌膜對(duì)水處理過(guò)程

44、的一些誤區(qū) 反滲水是無(wú)菌的對(duì)水處理過(guò)程的一些誤區(qū)德國(guó)30家透析中心的透析用水質(zhì)量透析用水透析液%透析中心%透析中心細(xì)菌200 CFU/ml細(xì)菌200 CFU/ml內(nèi)毒素5 EU/ml內(nèi)毒素5 EU/mlBambauer et al, 1994德國(guó)30家透析中心的透析用水質(zhì)量透析用水透析液%透析中心%透透析用水透析液%透析中心%透析中心細(xì)菌200 CFU/ml細(xì)菌200 CFU/ml內(nèi)毒素1 ng/ml內(nèi)毒素1 ng/mlHarding et al, 1990美國(guó)51家透析中心的透析用水質(zhì)量透析用水透析液%透析中心%透析中心細(xì)菌細(xì)菌內(nèi)毒素內(nèi)毒素Har現(xiàn)有的微生物及內(nèi)毒素標(biāo)準(zhǔn) AAMI SWEDE

45、N EUR PH CHINA 2001 1990 1992 2004WATERMicroorganisms CFU/ml200 102 102 102Moulds CFU/ml - 10 - -Endotoxin EU/ml 2 0.25 0.25 1.0DIALYSIS FLUIDMicroorganisms CFU/ml2000 102 - -Moulds CFU/ml - 10 - -Endotoxin EU/ml - 0.25 - -現(xiàn)有的微生物及內(nèi)毒素標(biāo)準(zhǔn) AAMI 反滲水是無(wú)菌的 反滲水系統(tǒng)是很干凈的，可以永遠(yuǎn)保持，因?yàn)槲⑸锱囵B(yǎng)化驗(yàn)是可信的 透析副作用是細(xì)菌引起的培養(yǎng)結(jié)果如顯示細(xì)

46、菌很多，那內(nèi)毒素量也會(huì)很多內(nèi)毒素從哪里來(lái) 消毒可以有效清除細(xì)菌膜對(duì)水處理過(guò)程的一些誤區(qū) 反滲水是無(wú)菌的對(duì)水處理過(guò)程的一些誤區(qū)水中微生物的特征低營(yíng)養(yǎng)需求 生長(zhǎng)速度緩慢，細(xì)胞細(xì)小 (0.1微米)生長(zhǎng)在低溫度范圍難于在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)培植特征不明顯，主要是G-桿菌水中微生物的特征低營(yíng)養(yǎng)需求Tryptone CLED Nutrient Plate Tryptone Blood Glucose Agar Count Soy Agar Extract Agar Agar Agar%100% = 6.9 x 103 CFU不同微生物培養(yǎng)方法比較培養(yǎng)環(huán)境不同對(duì)水中細(xì)菌生長(zhǎng)的影響不同Tryptone CLED Nutr

47、iRO前RO后反滲水管反滲水中的微生物到底從那里來(lái)?RO前RO后反滲水管反滲水中的微生物到底從那里來(lái)?水在自由流動(dòng)狀態(tài)下並不會(huì)出現(xiàn)大量微生物增生水中找到大量微生物，表示在系統(tǒng)某處有微生物增生微生物增生一般發(fā)生在管道的內(nèi)壁如果不注意經(jīng)常消毒，細(xì)菌便可以隨意在管道內(nèi)壁累積和增生，形成生物薄膜 (2-3年后)生物薄膜 BIOFILM水在自由流動(dòng)狀態(tài)下並不會(huì)出現(xiàn)大量微生物增生生物薄膜 BIOF生物薄膜 是由細(xì)菌和多聚糖粘液組成生物薄膜 不能被口水沖洗或舌頭的運(yùn)動(dòng)清除生物薄膜 只能靠機(jī)械式打磨動(dòng)作如刷牙去清除水處理系統(tǒng)中的生物薄膜 也是如此BIOFILM 牙齒上的生物薄膜生物薄膜 是由細(xì)菌和多聚糖粘液組

48、成BIOFILM 足球比賽 : 球場(chǎng)中可以見(jiàn)到的有 22 球員, 但有 2 200 000觀眾在電視前看球賽 .阻力范圍FRICTION ZONECFUWATER FLOWNutrients水管內(nèi)壁PIPING微生物在水處理系統(tǒng)中的實(shí)際狀況 足球比賽 : 球場(chǎng)中可以見(jiàn)到的有 22 球員,阻力范圍FR細(xì)菌粘著表面的手段CaulobacterStalkPlate with slimePolysaccharideslime threadsSlime capsulaAncalomicrobiumProsthecae細(xì)菌粘著表面的手段CaulobacterStalkPlateBIOFILM WHERE

49、TO FIND THE MICRO ORGANISMS?SURFACE 100 meter of piping (grey PVC) 5 cm2 surface per cm length = 50 000 cm21 cell / 10 m2WATERThe inner volume is 32 litres100 CFU / ml500 000 000 000 cells3 200 000 CFU1 cell / 10 m2BIOFILM 1 cell / 10m210 000 000 cells /cm210 000 000 cells 32 000ml312 cells/ml只要 1 c

50、m2 面積可以一下子使一個(gè)32公升容量的水管系統(tǒng)中.生物薄膜的危害1 cell / 10m210 000 000 cells怎么分析透析用水中這些結(jié)果？WaterSurface0.2 ml sample direct platingInoculationSurface Growth (Biofilm)TGEA 7 Days 17-23C5 - 1500 CFU/ml TGEA 7 Days 17-23CCheck all taps!怎么分析透析用水中這些結(jié)果？WaterSurface0.2 Clinic 000414Clinic 000413Clinic 000412Clinic 000327

51、細(xì)菌沒(méi)有超標(biāo)沒(méi)有反應(yīng)水中細(xì)菌真實(shí)情況微生物生長(zhǎng)在輸水管壁內(nèi)層表面真實(shí)情況Clinic 000414Clinic 000413Clin 反滲水是無(wú)菌的 反滲水系統(tǒng)是很干凈的，可以永遠(yuǎn)保持，因?yàn)槲⑸锱囵B(yǎng)化驗(yàn)是可信的 透析副作用是細(xì)菌引起的培養(yǎng)結(jié)果如顯示細(xì)菌很多，那內(nèi)毒素量也會(huì)很多內(nèi)毒素從哪里來(lái) 消毒可以有效清除細(xì)菌膜對(duì)水處理過(guò)程的一些誤區(qū) 反滲水是無(wú)菌的對(duì)水處理過(guò)程的一些誤區(qū)細(xì)菌能否透過(guò)半透膜?高通量膜低通量膜腎小球基膜 低通量膜高通量膜孔徑大孔徑小低通量膜高通量膜細(xì)菌能否透過(guò)半透膜?高通量膜低通量膜腎小球基膜 低通量膜高通誰(shuí)能透過(guò)半透膜?C K炎癥反應(yīng)誰(shuí)能透過(guò)半透膜?C K炎癥反應(yīng) 反滲水是無(wú)

52、菌的 反滲水系統(tǒng)是很干凈的，可以永遠(yuǎn)保持，因?yàn)槲⑸锱囵B(yǎng)化驗(yàn)是可信的 透析副作用是細(xì)菌引起的培養(yǎng)結(jié)果如顯示細(xì)菌很多，那內(nèi)毒素量也會(huì)很多內(nèi)毒素從哪里來(lái) 消毒可以有效清除細(xì)菌膜對(duì)水處理過(guò)程的一些誤區(qū) 反滲水是無(wú)菌的對(duì)水處理過(guò)程的一些誤區(qū)細(xì)菌數(shù)量與內(nèi)毒素水平細(xì)菌數(shù)量?jī)?nèi)毒素水平取樣數(shù)量Ref: Ledebo, Nystrand, Artif.Organs. 1999Dialysis fluid microbiology/ILE/HC E-1 1008:20細(xì)菌數(shù)量與內(nèi)毒素水平細(xì)菌數(shù)量?jī)?nèi)毒素水平取樣數(shù)量Ref: Le 反滲水是無(wú)菌的 反滲水系統(tǒng)是很干凈的，可以永遠(yuǎn)保持，因?yàn)槲⑸锱囵B(yǎng)化驗(yàn)是可信的 透析副

53、作用是細(xì)菌引起的培養(yǎng)結(jié)果如顯示細(xì)菌很多，那內(nèi)毒素量也會(huì)很多內(nèi)毒素從哪里來(lái) 消毒可以有效清除細(xì)菌膜對(duì)水處理過(guò)程的一些誤區(qū) 反滲水是無(wú)菌的對(duì)水處理過(guò)程的一些誤區(qū)內(nèi)毒素是G-細(xì)菌膜上的脂多糖內(nèi)毒素是G-細(xì)菌膜上的脂多糖 存活的細(xì)菌，內(nèi)毒素不會(huì)脫落或釋放 細(xì)菌死后并分解時(shí)，內(nèi)毒素即脫離細(xì)菌膜并釋放到水中水中不是細(xì)菌增生的主要地方，最主要釋放內(nèi)毒素應(yīng)該是來(lái)自細(xì)菌聚集的生物薄膜!內(nèi)毒素來(lái)自生物薄膜 存活的細(xì)菌，內(nèi)毒素不會(huì)脫落或釋放內(nèi)毒素來(lái)自生物薄膜 反滲水是無(wú)菌的 反滲水系統(tǒng)是很干凈的，可以永遠(yuǎn)保持，因?yàn)槲⑸锱囵B(yǎng)化驗(yàn)是可信的 透析副作用是細(xì)菌引起的培養(yǎng)結(jié)果如顯示細(xì)菌很多，那內(nèi)毒素量也會(huì)很多內(nèi)毒素從哪里來(lái) 消毒可以有效清除細(xì)菌膜對(duì)水處理過(guò)程的一些誤區(qū) 反滲水是無(wú)菌的對(duì)水處理過(guò)程的一些誤區(qū)消毒所殺死的細(xì)菌CFU消毒劑 DisinfectantNutrientsPIPING?消毒所殺死的細(xì)菌CFU消毒劑 DisinfectantNut消毒前消毒後消毒前消毒後生物薄膜結(jié)構(gòu)不止一層活性氯氣消毒劑粘液或單多糖細(xì)菌 Cell帶有抗消毒劑的厚厚的粘液層生物薄膜結(jié)構(gòu)不止一層活性氯氣消毒劑粘液或單多糖細(xì)菌 Cell化學(xué)消毒化學(xué)消毒劑必需滲透過(guò)粘液泡，才可有效殺死微生物。熱水消