快速康復(fù)ERAS普外科培訓(xùn)課件

1、快速康復(fù)ERAS普外科快速康復(fù)ERAS普外科ERAS圍手術(shù)期管理新理念ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后達(dá)到快速康復(fù)加速康復(fù)外科ERAS的其他說法：Enhanced Recovery Pathways；Enhanced RecoveryProgramme；Fast Track Surgery；Fast Track Programs；Fast Track Rehabilitation in Surgery實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2012; 28(1): 1-4.實(shí)用臨床醫(yī)

2、藥雜志. 2007; 11(5): 1-3.2快速康復(fù)ERAS普外科ERAS圍手術(shù)期管理新理念ERASstands forERAS概念由丹麥H Kehlet教授提出丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth. 1997;78:606-17.3快速康復(fù)ERAS普外科ERAS概念由丹麥H Kehlet教授提出丹麥哥本哈根大學(xué)HERAS發(fā)展歷程歐洲5國(guó)(蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥)率先成立了ERAS合作組2001年2005年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝委員會(huì)(ESPEN)提

3、出了統(tǒng)一的ERAS方案Wind等提出的快速康復(fù)結(jié)腸外科方案也成了當(dāng)前ERAS的基本要點(diǎn)，并逐步拓展應(yīng)用到幾乎普通外科的所有手術(shù)2006年2012年ERAS學(xué)會(huì)成立于瑞典2010年第一屆ERAS年會(huì)在法國(guó)召開第二屆ERAS年會(huì)在Valencia舉行2014年實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2012; 28(1): 1-4.4快速康復(fù)ERAS普外科ERAS發(fā)展歷程歐洲5國(guó)(蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥)率越來越多關(guān)于ERAS的文章發(fā)表越來越多關(guān)于ERAS的文章發(fā)表并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析World J Gastroenterol. 2012; 18(3): 205-211. 5快速康復(fù)ERAS普外科越來越多關(guān)于ERAS的

4、文章發(fā)表越來越多關(guān)于ERAS的文章發(fā)表ERAS已在多個(gè)領(lǐng)域得到應(yīng)用BMJ. 2001;322:4736ERAS在許多擇期手術(shù)中取得成功手術(shù)住院時(shí)間腹腔鏡膽囊切除門診腹腔/宮腔鏡子宮切除術(shù)門診，1天腹腔鏡胃食管反流術(shù)門診，1天主動(dòng)脈瘤手術(shù)3-4天頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1-2天乳腺切除術(shù)門診，1天肺切除術(shù)1-2天前列腺切除術(shù)1-2天結(jié)腸切除術(shù)2天門診/24小時(shí)內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動(dòng)脈瘤手術(shù)肺

5、切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建ERAS應(yīng)用范例6快速康復(fù)ERAS普外科ERAS已在多個(gè)領(lǐng)域得到應(yīng)用BMJ. 2001;322:47多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識(shí)NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨關(guān)節(jié)術(shù)ERAS指南結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊(cè)腎切除術(shù)ERAS手冊(cè)7快速康復(fù)ERAS普外科多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識(shí)NHS-ERAS指南AERAS理念核心減少應(yīng)激和創(chuàng)傷Br J Anaesth. 1997;78:606-17.激素 創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）更

6、全面地重視微創(chuàng)理念8快速康復(fù)ERAS普外科ERAS理念核心減少應(yīng)激和創(chuàng)傷Br J Anaesth.把握ERAS本質(zhì)強(qiáng)化圍手術(shù)期處理ERAS著眼的是整個(gè)圍手術(shù)期當(dāng)前ERAS總的要求是強(qiáng)化圍手術(shù)期處理，加速康復(fù)縮短住院時(shí)間不增加并發(fā)癥發(fā)生率不增加返院率加速康復(fù)實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2012; 28(1): 1-4.中華醫(yī)學(xué)雜志. 2007; 87(8): 515-517.9快速康復(fù)ERAS普外科把握ERAS本質(zhì)強(qiáng)化圍手術(shù)期處理ERAS著眼的是整個(gè)圍手目 錄ERAS概述ERAS應(yīng)用獲益和實(shí)施ERAS在中國(guó)的應(yīng)用現(xiàn)狀10快速康復(fù)ERAS普外科目 錄ERAS概述10快速康復(fù)ERAS普外科ERAS可縮短患者住院

7、時(shí)間ERAS 可縮短住院時(shí)間2.5天Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者。患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。11快速康復(fù)ERAS普外科ERAS可縮短患者住院時(shí)間ERAS 可縮短住院時(shí)間2.5天CERAS可降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS 可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者。患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。12快速康復(fù)ERAS普外科ERAS可降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)

8、ERAS 可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS 可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn) 20%Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。13快速康復(fù)ERAS普外科ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS 可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn) ERAS可降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 47%！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。14快速康復(fù)E

9、RAS普外科ERAS可降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 47%對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大Arch Surg.2011;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院 vs 患者ERAS依從性* P60歲）26快速康復(fù)ERAS普外科ERAS對(duì)麻醉前抗焦慮用藥的推薦Clin Nutr. 201ERAS建議術(shù)前抗血栓治療患者應(yīng)穿戴好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前2-12小時(shí)開始使用），應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時(shí)，必須嚴(yán)格跟隨指南。機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者。Clin Nutr. 20

10、12 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.27快速康復(fù)ERAS普外科ERAS建議術(shù)前抗血栓治療患者應(yīng)穿戴好合適的彈力襪，并接受低ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個(gè)由藥物的半衰期和持續(xù)作用時(shí)間來決定。Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2

11、012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.28快速康復(fù)ERAS普外科ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)使用抗生素預(yù)防性治療顯著降低普外科患者手術(shù)部位感染Ann Surg 2006; 244: 758 763研究共分析556例選擇性結(jié)直腸切除術(shù)，包括339例結(jié)腸手術(shù)和217例直腸手術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)患者手術(shù)部位感染的發(fā)生率P = 0.03029快速康復(fù)ERAS普外科使用抗生素預(yù)防性治療顯著降低普外科患者手術(shù)部位感染Ann ERAS建議術(shù)

12、前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery. 2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛30快速康復(fù)ERAS普外科ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery. 2011;14什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛” 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155圍手術(shù)期31快速康復(fù)ERAS普外科什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛” 術(shù)前 術(shù)中 變量疼痛評(píng)分鎮(zhèn)痛藥物需求量給予首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的

13、時(shí)間硬膜外麻醉組+局麻組？+NMDA組0？NSAID組？+阿片組0？薈萃分析：使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確Anesth Analg 2005;100:75773對(duì)術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs （3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；不同預(yù)防鎮(zhèn)痛措施的效果對(duì)照注：+表示正性作用；0表示無獲益；？表示是否顯著有益暫無定論32快速康復(fù)ERAS普外科變量疼痛評(píng)分鎮(zhèn)痛藥物給予首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間硬膜外麻醉組+NSAIDs是預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.2003;63(24):2709-23.33快速康復(fù)ERAS普外科NSAIDs是預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.2003;63ERAS

14、在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估34快速康復(fù)ERAS普外科ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用麻醉術(shù)前宣教術(shù)后鎮(zhèn)痛34快速康復(fù)ERAS推薦中胸段硬膜外麻醉Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.推薦中胸段硬膜外麻醉一些大的開腹手術(shù)顯示中胸段硬膜外麻醉在緩解疼痛、減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)

15、癥方面優(yōu)于靜脈注射阿片類藥物結(jié)腸腹腔鏡手術(shù)：脊髓麻醉或嗎啡PCA是硬膜外麻醉的備選方案35快速康復(fù)ERAS普外科ERAS推薦中胸段硬膜外麻醉Clin Nutr. 2012 ERAS對(duì)切口及術(shù)式選擇的推薦Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.術(shù)式推薦胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)切口的選擇由外科醫(yī)生決定，應(yīng)該有足夠的長(zhǎng)度以確保手術(shù)視野。擇期結(jié)腸手術(shù)如果專業(yè)條件允許，建議結(jié)腸切

16、除術(shù)采用腹腔鏡手術(shù)。直腸、盆腔擇期手術(shù)目前直腸癌一般不建議做腹腔鏡切除術(shù)，除非是出于專門設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)。胃切除術(shù)遠(yuǎn)端胃切除術(shù)：全胃切除術(shù)證據(jù)支持早期胃癌腹腔鏡輔助；全胃切除術(shù)：推薦早期胃癌腹腔鏡輔助，晚期胃癌其安 全性還不確定在外科手術(shù)中手術(shù)切口和術(shù)式的選擇應(yīng)由外科醫(yī)生評(píng)估決定目前ERAS學(xué)會(huì)只對(duì)以下手術(shù)進(jìn)行了切口和術(shù)式推薦36快速康復(fù)ERAS普外科ERAS對(duì)切口及術(shù)式選擇的推薦Clin Nutr. 2012NICE 2008指南：圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia

17、NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南對(duì)術(shù)中低溫控制的推薦：使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到36麻醉超過半小時(shí)的患者或者麻醉小于半小時(shí)但容易發(fā)生低體溫的高?；颊咴谑中g(shù)期間應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)裝置保暖37快速康復(fù)ERAS普外科NICE 2008指南：圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0甄別易于發(fā)生低體溫的高危患者NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia 伴有以下任兩種因素者ASA分級(jí)II至V級(jí)（分級(jí)越高，風(fēng)險(xiǎn)越高）術(shù)前體溫低于36 經(jīng)歷全麻聯(lián)合局部麻醉者大中型手術(shù)者具有心血管病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)者38快速康復(fù)E

18、RAS普外科甄別易于發(fā)生低體溫的高?；颊逳ICE clinical guERAS要求避免常規(guī)放置鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者預(yù)后，因此不建議做為常規(guī)措施目前指南對(duì)常規(guī)放置鼻胃管的推薦：Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.39快速康復(fù)ERAS普外科ERAS要求避免常規(guī)放置鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者預(yù)后，ERAS對(duì)術(shù)中體液管理的建議平衡晶體液優(yōu)于0.9的生理鹽

19、水推薦接近于0的體液平衡，避免水鹽超載 。圍術(shù)期通過經(jīng)食管多普勒超聲以監(jiān)測(cè)心輸出量 在監(jiān)測(cè)流量以優(yōu)化心輸出量的指導(dǎo)下給予術(shù)中病人液體以下情況考慮流量監(jiān)測(cè)：病人有高風(fēng)險(xiǎn)的共患病、失血7ml/kg、手術(shù)延長(zhǎng)低血壓時(shí)使用血管加壓素術(shù)后盡可能停止靜脈補(bǔ)液，盡早經(jīng)腸道補(bǔ)液Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.40快速康復(fù)ERAS普外科ERAS對(duì)術(shù)中體液管理的建議平衡晶體液推薦接近于0的體液平衡ERAS不鼓勵(lì)腹腔引流不鼓勵(lì)常規(guī)引流， 因?yàn)?/p>

20、可能會(huì)影響術(shù)后患者的早期活動(dòng)Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.41快速康復(fù)ERAS普外科ERAS不鼓勵(lì)腹腔引流不鼓勵(lì)常規(guī)引流，Clin Nutr. ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前負(fù)荷碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估42

21、快速康復(fù)ERAS普外科ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用麻醉術(shù)前宣教術(shù)后鎮(zhèn)痛42快速康復(fù)術(shù)后疼痛控制不足危害嚴(yán)重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛43快速康復(fù)ERAS普外科術(shù)后疼痛控制不足危害嚴(yán)重Anesthesiology Cli中國(guó)90%以上患者經(jīng)歷術(shù)后中-重度疼痛且術(shù)后疼痛治療目前仍不完善%128例病人Patient Prefer Adherence. 2013;8(7):1157-62.44快速康復(fù)ERAS普外科中國(guó)90%以上患者經(jīng)歷術(shù)后中-重度疼痛且術(shù)后疼痛治療目前仍術(shù)后患者當(dāng)日返院原因：疼痛占第一位3

22、13例病人Anesth Analg 2003;97:534 40.45快速康復(fù)ERAS普外科術(shù)后患者當(dāng)日返院原因：疼痛占第一位313例病人Anesth ERAS成功的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛Carli F,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.成功實(shí)施快速康復(fù)計(jì)劃必須通過適當(dāng)?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛技術(shù)提供最佳的手術(shù)條件和最小化術(shù)后疼痛，從而最小化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)46快速康復(fù)ERAS普外科ERAS成功的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛Carli F,et aERAS推薦術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-3

23、0.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué). 2010; 22(2): 129-135.多模式鎮(zhèn)痛就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的多種鎮(zhèn)痛藥物或采用機(jī)制不同的多種鎮(zhèn)痛措施，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)將不良反應(yīng)降至最低，這代表著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。47快速康復(fù)ERAS普外科ERAS推薦術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛Clin Nutr. 2012ASGBI快速康復(fù)方案實(shí)施指南對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)

24、律的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 200948快速康復(fù)ERAS普外科ASGBI快速康復(fù)方案實(shí)施指南對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議術(shù)后NSAIDs在普外科手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的作用非甾體類抗炎藥是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。盡管有臨床案例顯示雙氯芬酸和COX-2抑制劑塞來昔布與吻合口漏的發(fā)生率增加，但是，目前還沒有證據(jù)支持應(yīng)停止使用非甾

25、體抗炎藥這一多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.49快速康復(fù)ERAS普外科NSAIDs在普外科手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的作用非甾體類抗炎藥是NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的基礎(chǔ)用藥輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如: 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如: 開胸術(shù)、上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)、全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs (排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局

26、麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射中國(guó)成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)（2009）不同類型手術(shù)術(shù)后預(yù)期疼痛強(qiáng)度及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案50快速康復(fù)ERAS普外科NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的基礎(chǔ)用藥輕度疼痛中度疼痛重度疼痛ERAS推薦普外科手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用開放性手術(shù)推薦胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（使用小劑量局麻藥和阿片類藥

27、物）。對(duì)于爆發(fā)性疼痛，使用阿片滴定以盡量減少劑量。在腹腔鏡手術(shù)中，可采用低劑量長(zhǎng)效阿片類藥物脊髓鎮(zhèn)痛代替胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛停用后，應(yīng)使用非甾體抗炎藥和撲熱息痛。Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.51快速康復(fù)ERAS普外科ERAS推薦普外科手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用開放性NSAIDs+阿片類藥物顯著減少阿片類藥物用量0-2 hours支持NSAIDs+阿片類藥物支持單用阿片類藥物Jirarattanaphochai K, Jung S. J Neurosurg Spine. 2008;9(1):22-31.比較接受阿片類藥物+NSAIDs與接

28、受單獨(dú)阿片類藥物治療的患者在0-2h、4-6h、0-24h、0-48h、25-48h和4972h的累計(jì)阿片類藥物用量。52快速康復(fù)ERAS普外科NSAIDs+阿片類藥物顯著減少阿片類藥物用量0-2 ho歐洲指南推薦NSAIDs為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥ESRA 歐洲指南European Association of Urology 2012NSAIDs對(duì)術(shù)后輕度或中度疼痛是有效的53快速康復(fù)ERAS普外科歐洲指南推薦NSAIDs為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥ESRA 歐洲指南美國(guó)各指南亦推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南Anesthesiology 2004; 100

29、:157381./pop/pop_fulltext.pdf54快速康復(fù)ERAS普外科美國(guó)各指南亦推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！55快速康復(fù)ERAS普外科NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJ VOLUME 3研究探索NSAIDs類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛療效：氟比洛芬酯顯著減輕普外科ERAS患者術(shù)后疼痛80例食管胃交界腺癌擇期手術(shù)的病人，隨機(jī)分為ERAS組與對(duì)照組各40例。兩組病人均行靜脈

30、全身麻醉，于麻醉未完全清醒時(shí)即分別給予快速康復(fù)外科ERAS組術(shù)后鎮(zhèn)痛方法為氟比洛酚酯150 mg加生理鹽水250mL持續(xù)緩慢靜脈輸注；對(duì)照組為芬太尼0.8 mg加托烷司瓊6mg加生理鹽水稀釋至100mL接自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈泵入。用100mm視覺模擬評(píng)分(VAS)記錄術(shù)后病人的疼痛程度對(duì)普外科老年患者實(shí)施ERAS，氟比洛芬酯能顯著降低術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分VAS兩組間比較，P0.05)實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2013; 29(9): 1487-1489.73快速康復(fù)ERAS普外科入選患者的基線特征兩組患者性別、年齡、麻醉風(fēng)險(xiǎn)級(jí)及手術(shù)時(shí)間無ERAS促進(jìn)腸道功能恢復(fù)小時(shí)（h）兩組間比較，P0.05實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志

31、. 2013; 29(9): 1487-1489.74快速康復(fù)ERAS普外科ERAS促進(jìn)腸道功能恢復(fù)小時(shí)（h）兩組間比較，P0.05實(shí)ERAS明顯減少術(shù)后住院天數(shù)患者術(shù)后住院天數(shù)P0.05實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2013; 29(9): 1487-1489.天75快速康復(fù)ERAS普外科ERAS明顯減少術(shù)后住院天數(shù)患者術(shù)后住院天數(shù)P0.05實(shí)用ERAS明顯降低患者住院費(fèi)用ERAS組住院費(fèi)用減少2000元以上P0.05合計(jì) 8 3 30內(nèi)再入院率（%） 1（2.86） 1（2.94）0.05并發(fā)癥及再住院率比較實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2013; 29(9): 1487-1489.77快速康復(fù)ERAS普外科ERAS

32、不增加手術(shù)并發(fā)癥及30天內(nèi)再住院率并發(fā)癥 ERAS指導(dǎo)116例結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)康奶接懣焖倏祻?fù)外科作為常規(guī)應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)的安全性與有效性患者及研究設(shè)計(jì)：入選南京軍區(qū)南京總醫(yī)院190例結(jié)直腸癌手術(shù)患者ERAS治療組：06年11月08年4月連續(xù)116例傳統(tǒng)對(duì)照組：05年3月 06年10月連續(xù)74例中華胃腸外科雜志. 2010; 5: 342-345.78快速康復(fù)ERAS普外科ERAS指導(dǎo)116例結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)康闹腥A胃腸外科雜入選患者的基線特征 傳統(tǒng)組 ERAS組人數(shù)（例） 74 116 性別（男/女） 53/21 81/35年齡（歲） 56. 8 15.6 58. 7 10. 9

33、手術(shù)方式 右半結(jié)腸切除 23 32 左半結(jié)腸切除 14 21 結(jié)腸次全切除 3 5 乙狀結(jié)腸切除 19 28 經(jīng)腹前切除(Dixon) 15 30兩組患者性別、年齡、手術(shù)切除范圍無明顯差異中華胃腸外科雜志. 2010; 5: 342-345.79快速康復(fù)ERAS普外科入選患者的基線特征 快速康復(fù)ERAS普外科培訓(xùn)課件ERAS明顯降低患者住院費(fèi)用ERAS組住院費(fèi)用減少近2000元P 0.05）中華胃腸外科雜志. 2010; 5: 342-345.82快速康復(fù)ERAS普外科ERAS不增加手術(shù)并發(fā)癥及再住院率并發(fā)癥 ERAS理念在肝膽外科圍手術(shù)期中的臨床應(yīng)用目的觀察圍手術(shù)期ERAS理念在膽管結(jié)石手術(shù)

34、患者中臨床應(yīng)用的效果?；颊呒把芯吭O(shè)計(jì)：入選膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴肝葉萎縮患者30例ERAS治療組：15例對(duì)照組：15例中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志. 2010; 26(10): 17-19.83快速康復(fù)ERAS普外科ERAS理念在肝膽外科圍手術(shù)期中的臨床應(yīng)用目的中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜入選患者的基線特征兩組排除糖尿病、肝硬化、心血管、肺部等合并癥患者。均為擇期手術(shù)患者，2組年齡及疾病分布比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05，具有可比性。中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志. 2010; 26(10): 17-19.84快速康復(fù)ERAS普外科入選患者的基線特征兩組排除糖尿病、肝硬化、心血管、肺部等合并ERAS促進(jìn)腸道功能恢復(fù)小時(shí)（h）兩組間比較，P0.05中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志. 2010; 26(10): 17-19.85快速康復(fù)ERAS普外科ERAS促進(jìn)腸道功能恢復(fù)小時(shí)（h）兩組間比較，P0.05中ERAS加速術(shù)后康復(fù)明顯減少術(shù)后住院天數(shù)患者術(shù)后下床時(shí)間和住院天數(shù)天兩組間比較，P0.05中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志. 2010; 26(10): 17-19.86快速康復(fù)ERAS普外科ERAS加速術(shù)后康復(fù)明顯減少術(shù)后住院天數(shù)患者術(shù)后下床時(shí)間和ERAS明顯降低患者住院費(fèi)用ERAS組住院費(fèi)用減少6000元以上P0.05萬元中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志. 2010; 26(10): 17-19.87快速康復(fù)ERAS普外科ERAS明顯降低患