危重病人護(hù)理全面課件

1、危重病人的病情觀察與護(hù)理危重病人的病情觀察與護(hù)理教學(xué)目標(biāo)1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察及護(hù)理2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察及護(hù)理3、呼吸系統(tǒng)的觀察及護(hù)理4、各種管道的護(hù)理5、皮膚的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察及護(hù)理病情觀察的意義病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。病情觀察的意義病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識(shí)狀態(tài)的觀察：當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（GCS法）來區(qū)分意識(shí)障礙的程度。 滿分15分，8分者預(yù)后不良，

2、57分者預(yù)后惡劣，4分罕有存活。對(duì)昏迷指數(shù)嚴(yán)重降低者應(yīng)作好搶救準(zhǔn)備。1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識(shí)狀態(tài)的觀察：當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)4 - 自發(fā)睜眼5 - 正常交談6 - 按吩咐動(dòng)作3 - 語言吩咐睜眼4 - 言語錯(cuò)亂5 - 對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)2 - 疼痛刺激睜眼3 - 只能說出(不適當(dāng))單詞4 - 對(duì)疼痛刺激躲避屈曲反應(yīng)1 - 無睜眼2 - 只能發(fā)音3 - 異常屈曲(去皮層狀態(tài))1 - 無發(fā)音2 - 異常伸展(去腦狀態(tài))1 - 無反應(yīng)睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)4 - 自發(fā)睜眼5 - 正常交談6 1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察意識(shí)障礙程度的判斷：1、嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、

3、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除 后很快又再入睡。 2、意識(shí)模糊：病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語等表現(xiàn)。1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察意識(shí)障礙程度的判斷：3、昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)。4、昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、 深昏迷1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察3、昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事

4、物聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對(duì)周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激偶有動(dòng)作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對(duì)外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲音1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察2）瞳孔的觀察：瞳孔的大小與對(duì)稱性 正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同

5、側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察2）瞳孔的觀察：瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng) 正常瞳孔呈圓形，對(duì)光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng)意識(shí)障礙病人的護(hù)理1、定時(shí)觀察患者瞳孔大小及對(duì)光反射情況，若出現(xiàn)瞳孔不等大不等圓或者突然散大、縮小要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予相應(yīng)處理。對(duì)睜眼昏迷患者要注意保護(hù)雙眼（無菌紗布覆蓋保護(hù)雙眼，必要時(shí)予涂眼膏）。2、患者安全護(hù)理：防止跌倒、墜床、非計(jì)劃性拔管（合理約束）。3、翻身拍背，按摩受壓皮膚，更換體位1/2

6、h，床頭抬高30-45度。保持病人皮膚干潔，床單位整潔。預(yù)防墜積性肺炎及壓瘡。意識(shí)障礙病人的護(hù)理1、定時(shí)觀察患者瞳孔大小及對(duì)光反射情況，若2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異常可見與顱內(nèi)壓增高、高血鉀、甲減、洋地黃中毒等。 HR100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。 心電圖表現(xiàn)如下：2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律：為心臟跳動(dòng)的

7、節(jié)律，正常人心律規(guī)則正常心電圖（1）P波在、 、aVF、V5導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置。（2）P-R間期在0.12-0.20秒。正常心電圖（1）P波在、 竇房結(jié)起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node竇性心動(dòng)過速Sinus Tachycardia心律100次/分, P-R間期0.12秒 ,QRS波形態(tài)、時(shí)限正常、心房率與心室率相等 竇房結(jié)起源的心律失常 Dysrhythmias Origi竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node竇性心動(dòng)過緩 Sinus Bradycardia心率0.12s

8、 竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Origina竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node竇性靜止Sinus Arrest少了一個(gè)P-QRS-T波群,長P-P間歇常大于2s 竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Origina心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房撲Atrial FlutterP波：消失、代以形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)規(guī)則，呈鋸齒樣的心房撲動(dòng)波（F波）。頻率:250350次/分 QRS波群形態(tài)：多與竇性心律相同 心房起源的心律失常 Dysrhythm

9、ias Origina心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房顫Atrial FibrillationP波：消失，代以形態(tài)，間距及振幅均絕對(duì)不規(guī)則的心房顫動(dòng)波（f波），頻率:350600次/分；QRS波群間距：絕對(duì)不規(guī)則，其形態(tài)和振幅可常有不等。 心房起源的心律失常 Dysrhythmias Origina異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期0.12秒。異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P

10、波。室性早搏可單個(gè)或成對(duì)出現(xiàn)，每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為二聯(lián)律，每兩個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為三聯(lián)律室性早搏可單個(gè)或成對(duì)出現(xiàn)，每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為二聯(lián)室撲連續(xù)而規(guī)則，寬大，畸形的QRS波，頻率多在180250次/min，P波消失 室撲連續(xù)而規(guī)則，寬大，畸形的QRS波，頻率多在180250室顫QRS-T波群完全消失，代之以形態(tài)不同，大小各異，間距極不勻齊的顫動(dòng)波(f波)，頻率為250500次/分室顫QRS-T波群完全消失，代之以形態(tài)不同，大小各異，間距極心室起源的心律失常停搏Asystole心臟大多處于舒張狀態(tài)，心肌張力低，無任何動(dòng)作，ECG呈一直線 心室起源的心律失常停搏Asy

11、stole心臟大多處于舒張狀態(tài)，無脈搏性心電活動(dòng)有組織心電活動(dòng)存在，但無有效的機(jī)械活動(dòng) ,也叫心電機(jī)械分離無脈搏性心電活動(dòng)有組織心電活動(dòng)存在，但無有效的機(jī)械活動(dòng) ,無脈搏性心電活動(dòng) Pulseless Electrical Activity特點(diǎn)：心電活動(dòng)仍然存在，但心臟沒有機(jī)械收縮.原因：低血容量,心包填塞 ,張力性氣胸,缺氧,酸中毒, 大面積肺栓塞，心室壁破裂.無脈搏性心電活動(dòng) Pulseless Electrical心室起源的心律失常人工起搏器心律Artificial Pacemaker Rhythm心室起源的心律失常人工起搏器心律Artificial Pac2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A

12、.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A.節(jié)律異常2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強(qiáng)弱異常鉀攝入不足：禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者心功能不全或血容量不足氧流量（氧濃度）是否滿足病 人需求？（40%-60%）氧濃度的換算？補(bǔ)鉀：輕度

13、(3mmol/l)口服補(bǔ)鉀3-6g/d，中度（3mmol/l）及重度（2mmol/l）靜脈補(bǔ)充，首次1000ml液體中加鉀3-4g,緩慢滴注，以后根據(jù)血鉀測定結(jié)果調(diào)整，1gKCl可補(bǔ)充K+13.(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。5 - 對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg. 體位影響：立位坐位 臥位 部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。鉀攝入不足：禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者2、循環(huán)系統(tǒng)的觀

14、察42、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)偏低，過松測得數(shù)偏高2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 5) 中心靜脈壓/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。 正常值為：612H2O。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 5) 中心靜脈壓/CVP (C中心靜脈壓監(jiān)測的適應(yīng)癥外科手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測。危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測。快速補(bǔ)液、補(bǔ)血時(shí)

15、入量及速度調(diào)節(jié)。中心靜脈壓監(jiān)測的適應(yīng)癥外科手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測。中心靜脈穿刺置管的用途危重病人及外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測提供快速輸血、補(bǔ)液的途徑靜脈高營養(yǎng)長期靜脈輸液或給藥泵入血管活性藥物及高濃度補(bǔ)鉀中心靜脈穿刺置管的用途危重病人及外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測1、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測壓管相連，測壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測（0）點(diǎn)，相當(dāng)于水平仰臥位時(shí)右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標(biāo)出。1、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測壓管相連，測壓管固定2、轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使測壓管內(nèi)充滿液體，開通測壓管及 靜脈導(dǎo)管，關(guān)閉輸液管，測壓管內(nèi)液面下降，至液面不在下降時(shí)讀數(shù)，與

16、“0”點(diǎn)校正即為CVP值。測量完畢，重新開通輸液管與靜脈導(dǎo)管，即可輸液。2、轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使測壓管內(nèi)充滿液體，開通測壓管及 靜脈導(dǎo)管，關(guān)CVP 意義正常值及臨床意義：CVP正常值612cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。 CVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的參考價(jià)值。CVP 意義正常值及臨床意義：CVP與BP變化的關(guān)系及處理CVP BP 原因 處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對(duì)過多強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、擴(kuò)張血管高正常容

17、量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)CVP與BP變化的關(guān)系及處理CVP BP 循環(huán)系統(tǒng)異?；颊叩淖o(hù)理嚴(yán)密觀察患者生命體征并做好記錄，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做相對(duì)應(yīng)的處理。心律失?；颊哂枋褂每剐穆墒СＫ幬?。血壓高+CVP高，予控制輸液速度及輸液量+利尿。血壓低+CVP低，予加快輸液速度擴(kuò)容并觀察每小時(shí)尿量。做頭低腳高試驗(yàn)。循環(huán)系統(tǒng)異常患者的護(hù)理嚴(yán)密觀察患者生命體征并做好記錄，若出現(xiàn)、呼吸系統(tǒng)的觀察 正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分

18、。 呼吸過緩：12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。、呼吸系統(tǒng)的觀察 正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹(低鉀和重癥肌無力)、瀕死的病人。、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。

19、、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常、呼吸系統(tǒng)的觀察5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。、呼吸系統(tǒng)的觀察5）呼吸困難4.血氧飽和度（SpO2）的觀察正常SpO2：95%-100%。SpO2低：氣道是否通暢？（痰、管道） 氧流量（氧濃度）是否滿足病 人需求？（40%-60%）氧濃度的換算？ PEEP（COPD）是否足夠高？（正常PEEP：3-5，COPD/ARDS患者可調(diào)到5-10.PEEP高的并發(fā)癥？）4.血氧飽和度（SpO2）的觀察正常SpO2：95%-10

20、0血氧飽和度（SpO2）的觀察血氧飽和度（SpO2）的觀察5、體溫的觀察1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷 低熱 37.338 0C 中等熱 38.139 0C 高熱 39.141 0C 超高熱 41 0C以上及時(shí)行降溫處理。 降溫的方法：物理、藥物5、體溫的觀察1）體溫過高5、體溫的觀察2）體溫過低分期 輕度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：2325 0C（小于32 0C死亡率大大增加，需馬上行保暖處理及環(huán)境升溫）5、體溫的觀察2）體溫過低6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1）常見的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時(shí)尿量少于400m

21、l，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者。6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1）常見的尿量異常6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測2）常見的尿色異常6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比

22、重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測3）氣味6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測6）常見的排尿異常7、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測水是人的重要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機(jī)體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動(dòng)（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來進(jìn)行。電解質(zhì)維持機(jī)體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時(shí)參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動(dòng)功

23、能。7、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測水是人的重要組成部分，是生命不可7.1 水平衡紊亂 高滲性脫水 水不足 脫水 等滲性脫水水平衡紊亂 低滲性脫水 水過多水中毒7.1 水平衡紊亂 7.1 水平衡紊亂高滲性脫水：以水的丟失為主，失水失鈉，Na+150mmol/L，血漿滲透壓320 mmol/L輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脫水：失水量為體重的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、昏迷、紅細(xì)胞壓積升高。7.1 水平衡紊亂高滲性脫水：以水的丟失為主，失水失鈉，7.1 水平衡紊亂等滲

24、性脫水失水=失鈉，Na+及血漿滲透壓正常脫水征：口舌干燥、皮膚彈性降低尿量減少口渴低血壓、休克7.1 水平衡紊亂等滲性脫水7.1 水平衡紊亂低滲性脫水Na+135mmol/L；血漿滲透壓280mmol/L早期：尿量增多、尿比重降低口舌干燥、皮膚彈性降低面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降腦水腫表現(xiàn)7.1 水平衡紊亂低滲性脫水Na+135mmol/L；7.2 電解質(zhì)失衡正常值： K+3.5-5.5mmol/L; Na+135-145mmol/L； Ca2+2.1-2.75mmol/L; Mg2+0.7-1.2mmol/L分布：細(xì)胞外液中主要的陽離子是Na+，陰離子Cl和HCO3；細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子是

25、K+，陰離子HPO42+和蛋白質(zhì)電解質(zhì)的攝入與排出：攝入：水、食物；排出：汗、尿、糞便7.2 電解質(zhì)失衡正常值：7.2 電解質(zhì)平衡功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代 謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。 鈉：維持細(xì)胞外液滲透壓；維持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定；對(duì)N-M興奮性影響。 鈣：維持N-M的興奮性；參與凝血過程；參加骨質(zhì)鈣化。7.2 電解質(zhì)平衡功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代 高鈉血癥2）臨床表現(xiàn)濃縮性高鈉血癥，出現(xiàn)高滲性脫水表現(xiàn)高鈉的影響：口渴、尿量減少、尿比重增加、組織水腫、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：意識(shí)障礙、深反射亢進(jìn)、驚厥高鈉血癥2）臨床表現(xiàn)低鈉血癥2）臨床表現(xiàn)缺鈉性：出現(xiàn)脫水、血容量不足表

26、現(xiàn)：口渴、皮膚彈性低、低血壓、意識(shí)障礙稀釋性：腦細(xì)胞水腫：意識(shí)障礙消耗性：無明顯表現(xiàn)低鈉血癥2）臨床表現(xiàn)高鉀血癥K+5.5mmol/L1)原因鉀攝入過多鉀排出減少：腎臟疾病細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外：酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧高鉀血癥K+5.5mmol/L高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：心肌抑制：心動(dòng)過緩、室顫、心音低弱。ECG：6.0mmol/L以下，ECG無明顯改變；6.0-7.0mmol/L，T波高聳，Q-T間期延長；8mmol/L,T波改變明顯，P波消失，QRS波時(shí)間延長，S-T段下降，S波與T波相連；9.5-10mmol/L，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波更為增高；11mmol/L，

27、室顫、心跳停搏高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、肌張力降低、健反射減弱、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)高鉀血癥4）治療限制鉀攝入增加鉀排出：利尿劑：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml導(dǎo)瀉：20%甘露醇100ml促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：5%碳酸氫鈉100-250ml50%GS100ml+RI1015u使用鉀離子接抗劑：氯化鈣10-20ml透析高鉀血癥4）治療低鉀血癥K+3.5mmol/L1)原因鉀攝入不足：禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者鉀丟失過多： 消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)

28、功能亢進(jìn)鉀分別異常：周期性麻痹、堿中毒、使用胰島素使鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；心衰、腎性水腫使細(xì)胞外液稀釋。低鉀血癥K+3.5mmol/L低鉀血癥2）臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)：心肌應(yīng)激性增高，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動(dòng)過速、心跳停止神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：3mmol/l軟弱無力、肌張力降低、感覺異常，麻木感，2mmol/l腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙，3mmol/l)口服補(bǔ)鉀3-6g/d，中度（3mmol/l）及重度（2mmol/l）靜脈補(bǔ)充，首次1000ml液體中加鉀3-4g,緩慢滴注，以后根據(jù)血鉀測定結(jié)果調(diào)整，1gKCl可補(bǔ)充K+13.4 mmol，約提高0.37mmol/l低鉀血癥3）治療CVP

29、正常值612cmH20。4 mmol，約提高0.注意腎功能及尿量，腎功能減退者，補(bǔ)鉀速度減半，尿量30-40ml/h以上補(bǔ)鉀安全。脈搏短絀：單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。2、患者安全護(hù)理：防止跌倒、墜床、非計(jì)劃性拔管（合理約束）。低滲性脫水Na+135mmol/L；使用鉀離子接抗劑：氯化鈣10-20ml纏繞過緊測得數(shù)偏低，過松測得數(shù)偏高失水=失鈉，Na+及血漿滲透壓正常神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：3mmol/l軟弱無力、肌張力降低、感覺異常，麻木感，2mmol/l腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙，3

30、mmol/l)口服補(bǔ)鉀3-6g/d，中度（3mmol/l）及重度（15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。保持各管道固定通暢：妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；4 - 對(duì)疼痛刺激躲避屈曲反應(yīng)各種管道護(hù)理要點(diǎn)是什么?iV20%甘露醇125-250ml導(dǎo)瀉：20%甘露醇100ml4）補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：補(bǔ)鉀過程中2-4小時(shí)監(jiān)測血鉀一次，血鉀達(dá)到3.5mmol/l應(yīng)緩慢補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀速度及濃度：速度不超過10-20mmol/h；濃度不超過40-60mmol/l。注意腎功能及尿量，腎功能減退者，補(bǔ)鉀速度減半，尿量30-40ml/h以上補(bǔ)鉀安全。與低鈣血癥同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鈣。糾正堿中毒。低

31、鉀血癥CVP正常值612cmH20。4）補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：低鉀血癥7.3酸堿失衡酸堿平衡判斷常用指標(biāo)PH：7.35-7.45，7.45堿中毒。PaCO2：35-45mmHg,45mmHg提示呼吸性酸中毒， 35mmHg提示呼吸性堿中毒。7.3酸堿失衡酸堿平衡判斷常用指標(biāo)7.3酸堿失衡酸堿平衡的調(diào)節(jié)血漿的緩沖系統(tǒng)：細(xì)胞外：碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)、血漿蛋白緩沖系統(tǒng)；細(xì)胞內(nèi)：血紅蛋白緩沖系統(tǒng)、磷酸鹽緩沖系統(tǒng)。7.3酸堿失衡酸堿平衡的調(diào)節(jié)7.3酸堿失衡酸堿失衡的診斷標(biāo)準(zhǔn)酸血癥PH7.45代酸:BE3mmol/l或SB 3mmol/l或SB 27mmol/l呼酸： PaCO2 45mmHg呼堿： PaCO2 35

32、mmHg7.3酸堿失衡酸堿失衡的診斷標(biāo)準(zhǔn)8、消化系統(tǒng)的觀察胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示胃出血。大便觀察：柏油樣便提示上消化道出血，白陶土色提示膽道梗阻，暗紅色血便提示下消化道出血，果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾，糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。8、消化系統(tǒng)的觀察胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液9.各種引流管護(hù)理保持各管道固定通暢：妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。嚴(yán)密觀察各種引流液的顏色、量及性質(zhì)若出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做相應(yīng)處理。9.各種引流管護(hù)理保持各管道固定通暢：妥善固定，安全放置，防10、皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化。10、皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、小結(jié)GCS評(píng)分包括哪三部分內(nèi)容?最高分和最低分分別是多少?那三種異常心電圖需要立即處理?如何處理?高鉀血癥及低鉀血癥的最嚴(yán)重并發(fā)癥是什么?如何糾正?各種管道護(hù)理要點(diǎn)是什么?小結(jié)GCS評(píng)分包括