2020年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師資格考試筆試考點(diǎn)講解及答案解析 (14)：異常產(chǎn)褥

1、婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)異常產(chǎn)褥產(chǎn)褥感染晚期產(chǎn)后出血產(chǎn)褥抑郁癥產(chǎn)褥感染【定義】。產(chǎn)褥病率：分娩 24h 以后的 10 日內(nèi)口表每日測(cè)量4 次，體溫有 2 次 38。產(chǎn)褥病率的大部分原因是產(chǎn)褥感染，但也囊括生殖道以外的感染，如：上呼吸道感染、泌尿道感染等。產(chǎn)褥感染與產(chǎn)科出血、妊娠合并且心臟病及嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因。r. Semmelweis 【病因】【感染途徑】【致病菌】需氧菌鏈球菌 - 溶血性鏈球菌致病力最強(qiáng)，能產(chǎn)生致熱外毒素和溶組織酶，播散快導(dǎo)致嚴(yán)重感染，甚至快！重！第1頁(yè)婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)大腸桿菌 正常時(shí)寄生于外陰、陰道，產(chǎn)褥期迅速繁殖產(chǎn)生內(nèi)毒素，是引起菌血

2、癥和感染性休克最常見的病原菌。葡萄球菌 主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌多為外源性感染，容易引起傷口化膿性炎癥，關(guān)于青霉素耐藥；表皮葡萄球菌存在于陰道內(nèi)，引起的感染較輕；厭氧菌： 惡臭味褥感染最常見病原體。引起異常惡臭味。桿菌屬 常見為脆弱類桿菌。特點(diǎn)是：還可引起化膿性血栓性靜脈炎，形成感染血栓，脫落后隨血液循環(huán)到達(dá)全身各器官形成膿腫。芽孢梭菌 主要是產(chǎn)氣莢膜梭菌，產(chǎn)生外毒素，毒素可溶解蛋白質(zhì)而產(chǎn)氣及溶血。輕者為子宮內(nèi)膜炎、腹膜炎、膿毒血癥，重者引起溶血、黃疸、血紅蛋白尿、急性腎衰竭、循環(huán)衰竭、氣性壞疽，甚至死亡 一般不常見，見了不一般！支原體、衣原體解脲支原體及人型支

3、原體均可在女性生殖道內(nèi)寄生，引起生殖道感染，其感染多無鮮明癥狀，臨床表現(xiàn)輕微。此外，沙眼衣原體、淋病奈瑟菌均可導(dǎo)致產(chǎn)褥感染。【病理生理】產(chǎn)褥感染=急性盆腔炎第2頁(yè)婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)【臨床表現(xiàn)】三大癥狀發(fā)熱、疼痛、異常惡露。產(chǎn)褥早期發(fā)熱的最常見原因是脫水，但日低熱后突然出現(xiàn)髙熱，應(yīng)考慮感染可能。依感染部位、程度、擴(kuò)散范圍不同，臨床表現(xiàn)也不同。（一）急性外陰、陰道、宮頸炎多為會(huì)陰裂傷或會(huì)陰側(cè)切傷口感染，以葡萄球菌和大腸桿菌感染為主。體溫：一般體溫不高或有輕度發(fā)熱，全身癥狀不嚴(yán)重。局部癥狀：外陰局部：灼熱、疼痛、傷口邊緣紅腫、膿性分泌物，可伴有尿頻、尿痛。陰道、宮頸感染：黏膜充血、潰瘍、分泌物增

4、多并且呈膿性，可伴有高熱。（二）急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴(kuò)散到子宮蛻膜層稱子宮內(nèi)膜炎，侵入子宮肌層稱子宮肌炎。子宮內(nèi)膜炎：子宮內(nèi)膜充血、壞死，陰道內(nèi)有大量膿性分泌物且有臭味。細(xì)胞鮮明增高等全身感染癥狀。（三）急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎病理：病原體經(jīng)淋巴或血行擴(kuò)散，而引起盆腔結(jié)締組織炎。累及輸卵管時(shí)可引起輸卵管炎臘腸。侵及整個(gè)盆腔形成冰凍骨盆炎性包塊。淋菌所致的上行感染可形成膿腫。臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、白細(xì)胞升高（全身癥狀）下腹痛伴肛門墜脹（局部癥狀）下腹鮮明壓痛、反跳痛、肌緊張（局部體征）宮旁一側(cè)或兩側(cè)結(jié)締組織增厚、壓痛、觸及炎性包塊，附件區(qū)條索樣腫物（局部

5、體征）嚴(yán)重者整個(gè)盆腔形成冰凍骨盆”（局部體征）第3頁(yè)婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)若為淋球菌感染可在局部形成膿腫，高燒不退，白細(xì)胞持續(xù)升高，中性粒為主、核左移。（四）急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎1）病理：炎癥進(jìn)一步擴(kuò)散至腹膜，可引起盆腔腹膜炎，既而發(fā)展為彌漫性腹膜炎，腸粘連，膿腫。限性膿腫。臨床表現(xiàn)：全身中毒癥狀如高熱、惡心、嘔吐、腹脹。腹膜炎體征腹部壓痛、反跳痛、肌緊張。膿腫涉及腸管及膀胱可有腹瀉、里急后重和排尿困難。急性期治療不徹底發(fā)展為慢性盆腔炎可導(dǎo)致不孕。（五）血栓性靜脈炎盆腔內(nèi)血栓性靜脈炎常侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈及陰道靜脈單側(cè)居多，產(chǎn)后周多見。表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱，癥狀可持續(xù)

6、數(shù)周或反復(fù)發(fā)作。局部檢查：不易與盆腔結(jié)締組織炎相辨別。下肢血栓性靜脈炎常繼發(fā)于盆腔靜脈炎，多發(fā)生在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈第4頁(yè)婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)表現(xiàn)：弛張熱，下肢持續(xù)性疼痛局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發(fā)白，習(xí)稱股白腫。（六）膿毒血癥感染血栓脫落引起菌血癥可形成遷徙性膿腫，如腎膿腫、肺膿腫、肺栓塞。功能衰竭，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、甚至危及生命。二、診斷要點(diǎn)扶助檢查確定病原體產(chǎn)后發(fā)熱首選考慮產(chǎn)褥感染。仔細(xì)檢查腹部、盆腔及會(huì)陰傷口確定感染部位和嚴(yán)重程度。超聲、 CT、MRI等關(guān)于感染形成的炎性包塊、膿腫，做出定位及定性診斷。血清 C-反映蛋白升高有助于早期診斷感

7、染厭氧菌培養(yǎng)。病原體抗原和特異抗體檢測(cè)可以作為快速確定病原體的方法。三、處理胎盤、胎膜殘留處理：原則：在有效抗感染同時(shí)，清除宮腔內(nèi)殘留物。溫正常后，再?gòu)氐浊鍖m，避免因刮宮引起感染擴(kuò)散、子宮內(nèi)膜損壞和子宮穿孔。感染灶的處理：子宮嚴(yán)重感染，經(jīng)積極治療無效，炎癥繼續(xù)擴(kuò)展，出現(xiàn)不能控制的出血、膿毒血癥或及感染性休克時(shí)應(yīng)即時(shí)行子宮切除術(shù)，清除感染源，挽救患者生命。血栓性靜脈炎抗凝治療：原則：應(yīng)用大量抗生素同時(shí)，可加用抗凝劑。方案：肝素鈉：即 靜脈滴注，每61次，體溫下降后改為頁(yè)婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)每日 2 次，連用 47 日；萬(wàn)加入 氯化鈉注射液或葡萄糖注射液，靜脈滴注日。用藥期間監(jiān)測(cè)凝血功能。同時(shí)，

8、還可口服雙香豆素、阿司匹林等其他抗凝藥物。晚期產(chǎn)后出血在分娩以產(chǎn)后周發(fā)病最常見。區(qū)別產(chǎn)后出血【病因】胎盤、胎膜殘留最常見蛻膜殘留子宮胎盤附著面復(fù)舊不全感染剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的原因其他：如產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤等?！纠}】下列哪項(xiàng)不是晚期產(chǎn)后出血的原因胎盤附著面復(fù)舊不全繼發(fā)性子宮收縮乏力 C.子宮黏膜下肌瘤E. 宮腔異物正確答案B【病因與臨床表現(xiàn)】（一）胎盤、胎膜、蛻膜殘留是最常見原因，多發(fā)生于產(chǎn)后10 天左右。血性惡露持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，以后反復(fù)出血或突然大量流血。宮腔刮出物病理檢查不見絨毛蛻膜殘留（二）子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不良2周左右，突然大量陰道流血。檢查子宮大

9、而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。（三）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開主要原因有：切斷子宮動(dòng)脈向下斜行分支造成局部供血不足；術(shù)中止血不良形成局部血腫；局部感染組織壞死致使切口不愈合；橫切口選擇過低或過高切口關(guān)于合不良；縫合技術(shù)不當(dāng)過緊、過松等。以上因素均可在腸線溶解脫落后，血竇重新開放而出血。多發(fā)生在術(shù)后術(shù)后23 周，出現(xiàn)大量陰道出血，甚至出血性休克。【例題】下列哪項(xiàng)不是造成剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口出血的原因切口縫合過緊或過密切口過低或過高第6頁(yè)婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)切口延裂E. 子宮右旋鮮明，做切口前子宮先復(fù)位正確答案E【診斷】（一）病史（二）癥狀及體征（三）扶助檢查血常規(guī)：了解貧血和感染情況。超聲檢

10、查：了解子宮大小、宮腔有無殘留物、子宮切口愈合及切口周圍血腫等情況。病原體和藥敏試驗(yàn)：宮腔分泌物培養(yǎng)、發(fā)熱時(shí)行血培養(yǎng)，選擇有效廣譜抗生素。血 測(cè)定：有助于排除胎盤殘留及絨毛膜癌。病理檢查：宮腔刮出物或子宮切除標(biāo)本，應(yīng)送病理檢查。【治療】（一）少量或中等量陰道流血：廣譜抗生素、縮宮素及支持治療。（二）胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復(fù)舊不全：清宮：輸液、備血及準(zhǔn)備手術(shù)條件下輕柔刮宮（防子宮穿孔），刮出物送檢病理。術(shù)后：繼續(xù)給予廣譜抗生素、縮宮素及支持治療。（三）疑剖宮產(chǎn)子宮切口裂開少量陰道出血住院，予廣譜抗生素、支持治療。陰道出血多剖腹探查。 若切口周圍組織壞死范圍小、炎癥反映輕可行清創(chuàng)縫合及

11、髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈結(jié)扎止血； 若為切口假性動(dòng)脈瘤形首選髂內(nèi)動(dòng)脈或選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)； 若組織壞死范圍酌情行次全子宮切除術(shù)或全子宮切除術(shù)?！纠}】產(chǎn)褥婦，26 歲。剖宮產(chǎn)術(shù)后16 天，突然陰道大量流血3 小時(shí)來院。入院時(shí)BP 84/60mmHg，心率 122次/ 分，Hb 84g/L 。超檢查C.行清宮術(shù)后止血.靜滴縮宮素E. 靜滴廣譜抗生素預(yù)防感染正確答案C胎盤附著面復(fù)舊不全B. 胎盤胎膜殘留C.胎盤附著面血栓脫落.繼發(fā)性子宮收縮乏力E. 子宮切口裂開出血正確答案E第7頁(yè)婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)宮腔鏡檢查并且止血B. 剖腹探查、清創(chuàng)縫合C.剖腹探查、行子宮次全切除術(shù).剖腹探查、行子宮全切除術(shù)E

12、. 清宮術(shù)正確答案C產(chǎn)褥抑郁癥【定義】產(chǎn)褥期抑郁癥是指產(chǎn)婦在分娩后出現(xiàn)抑郁癥狀，是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見的一種。【表現(xiàn)】2 活自理及照料嬰兒的能力，有時(shí)會(huì)陷入錯(cuò)亂或嗜睡狀態(tài)?！驹\斷】2周左右出現(xiàn)下列55條以上的癥狀，但必需具備第兩條：情結(jié)抑郁。關(guān)于全部或多數(shù)活動(dòng)鮮明缺乏興趣或愉悅。體重顯著下降或增加。失眠或睡眠過度。精神運(yùn)動(dòng)性興奮或阻滯。疲勞或乏力。反復(fù)出現(xiàn)死亡想法。4周內(nèi)發(fā)病?！局委熍c預(yù)后】心理治療和藥物治療。預(yù)后良好，約 70%患者 1 年內(nèi)治愈，但再次妊娠，有20%復(fù)發(fā)率?！绢A(yù)防】加強(qiáng)關(guān)于孕產(chǎn)的精神關(guān)用孕婦學(xué)校等多種渠道普及有關(guān)妊娠、分娩常識(shí)，減輕孕產(chǎn)婦關(guān)于妊娠、分娩的緊張、恐懼心情，完備自我保健。在分娩進(jìn)程中關(guān)于產(chǎn)婦多加關(guān)懷和愛關(guān)于預(yù)防產(chǎn)褥期抑郁癥有價(jià)值?！纠}】產(chǎn)褥期抑郁癥描述不恰當(dāng)?shù)氖钱a(chǎn)褥期精神綜合征的最常見類型分娩后出現(xiàn)的抑郁癥狀1周出現(xiàn)癥狀通常需要囊括藥物治療和心理治療通常預(yù)后良好，多數(shù)患者一年內(nèi)治愈，再次妊娠，少數(shù)復(fù)發(fā)正確答案C第8頁(yè)婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)產(chǎn)褥中暑【定義】高溫環(huán)境體內(nèi)熱量不能即時(shí)散表現(xiàn)為高熱、水電解質(zhì)紊亂、循環(huán)衰竭和神經(jīng)系統(tǒng)功能損害