醫(yī)保違規(guī)自查及整改情況匯報

1、 保 作 自 及 情 況 的 報 xxx 醫(yī)保局:積好 省組織開展的醫(yī)保監(jiān)管“日攻堅戰(zhàn)”活動 照活動的相關要求，重點查找突出問題，優(yōu)先防范履職風險，加快推 進精準監(jiān)管，切實維護基金安全，為本院的醫(yī)保工作創(chuàng)造良好環(huán)境。于 2018 年 日院的保工進行一次 查存在題理了整?，F(xiàn)自查整改 匯：一、存在題人員醫(yī)保掌住院者進醫(yī)保識 欠對議的關條掌握太了別人員患自品項目 告簽。被抽的病有查治療情況被抽的病有藥不規(guī)的情被抽的病有信不符情況被抽的病有間時間符的況。 查的歷中用范憑和習用現(xiàn)8、對員政傳及保知培訓不 宣 規(guī)被抽的病有“不合” (不合查理 理)“不吻”其醫(yī) 檢報告治 和錄合的況。門醫(yī)生收住患者 對指征

2、不存費、計費漏計的情二、整改施立即開全工認貫徹 縣保 作教會議精神以 XX 十字院為面 ，職了一警示育，全簽 務書 附件 。對全職工分醫(yī)及醫(yī)知識訓。3、編醫(yī)保冊人員一促 人和保知及政。組織院醫(yī)員習醫(yī)保議條內(nèi)容 處理務人規(guī)保檢查款均違員從資中除。對經(jīng)發(fā)生的員勉談，限改正 加強、護書的不斷高書質(zhì)量在工大度現(xiàn)后立令評。 大診醫(yī)培嚴握證住院證者不院治。務人定行策及保知的考 附件)考核將成納入度績考核次現(xiàn)的題，三個（護 逐，分解相關室，科落 位歡迎下載XXX XXX 醫(yī)院 0 一八月2附件一鄭重承諾為參保人員提供基本醫(yī)療保險服務時 我不得有下列行為：一、對參保人員重復或者無指征化驗、檢查、治療； 二假名

3、床解或者無指征收治參保人員住院； 三、以醫(yī)?？刭M為由，故意推諉參?；颊呷朐?、催趕出院或者延長住院期限；四、偽造病歷資料、醫(yī)療票據(jù)、收費明細等騙取基本醫(yī)療保 險基金；五、擅自讓參保住院患者到門診交費；六、違反國家、省、市醫(yī)保有關規(guī)定，拒絕或者推諉異地就 醫(yī)直接結(jié)算；七許非參保人員冒用參保人員名義就醫(yī)者將不符合 特殊門診人員的費用登記為特殊門診費用并納入基本醫(yī)療保險 費用結(jié)算八施超出病情實際需要的其他醫(yī)療服務將不合理醫(yī) 療費用納入基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；九、危害基本醫(yī)療保險基金安全的其他行為。以上承諾如有違背，愿意承擔相關法律責任。承 諾 人： 2018 月日歡迎下載3附件二XXX XXX 醫(yī)院 保

4、 識 試 卷答科 室：姓 名：得 分：一、單及填空題 （每小題分，共分）、基本醫(yī)療保險遵循著 低水平 、 廣覆蓋 、 逐步推進 以及醫(yī)療保險基金現(xiàn) 收現(xiàn)付、當年收支基本平衡的原則。、參保人員住院的個人自費比例（住院所有自費藥品及檢查等）應控制在總醫(yī)療費用的 C內(nèi)人自費藥品應控制在總藥費的 院病人所用藥品總額應控制在總醫(yī)療費用的 。 D. 45%藥品目錄內(nèi)，“”為目錄內(nèi)可直接統(tǒng)籌使用藥品，“”為應先自付 后再納入醫(yī)保統(tǒng)籌的藥品。 、醫(yī)保病人門診用藥規(guī)定為：普通疾病不得超過 天量，一般慢性疾病不得超過 C天量，特殊慢性病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，不得超過F天量。 天 B.5 天 我院作為一

5、級醫(yī)院，年度內(nèi)住院的起付標準為 ；當年多次住院從第二次起起付標準依次遞減 ，最低不得低于上述起付標準的 。A.200 元 元 元 長期或終生在門診治療，醫(yī)療費用較高，可以不入院治療的慢性疾病共有 種。 C 種 B.15 種 C.18 種 種、參保住院人員可醫(yī)保統(tǒng)籌的普通床位標準為 。 元/天 元/天 C.18 元/ D.30 /、因急病需辦理住院而未帶醫(yī)療保險卡的醫(yī)?；颊?，可在 B 歡迎下載日內(nèi)到住院4登記處補辦醫(yī)保登記。 日 B.3 C.5 、下列做法符合 內(nèi)二次入院的是 。 因肺部感染辦理入院，在院期間并發(fā)胸膜炎，囑其出院辦理二次入院申請； B. 因闌尾炎住院，無手術(shù)指征，經(jīng)抗炎等對癥治療

6、好轉(zhuǎn)后出院。 5 日后又因腹痛診斷為急性闌尾炎入院。C. 尿路結(jié)石患者經(jīng)治愈后出院，3 后因高血壓收治入院。 肺癌患者入院后住院費用較高，醫(yī)生因費用問題囑其辦理出院后第二日再辦理 二次入院。二、多選擇題 （每小題分，共分）成都市醫(yī)?！按竽夸洝?）基本醫(yī)療保險藥品目錄B.成都市基本醫(yī)療保險診療項目范圍C.成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準醫(yī)保病人診治中需掌握的原則是 ABCD ）診負責制 因病施治原則C.查按梯次原則 理檢查、合理治療，合理用藥特殊疾病門診患者（ ） 在二、三級定點醫(yī)院急診觀察室留院觀察進行的治療；B.一級定點醫(yī)院或者基層醫(yī)療機構(gòu)開設的家庭病床進行的治療；C.惡

7、性腫瘤、尿毒癥，在指定的定點醫(yī)院進行的門診化學治療、放射治療或者透 析治療；市社保局批準在指定的定點醫(yī)院施行腎移植手術(shù)后其門診進行的抗排 異治療。在診治中，下次做法正確的是（ ABD ） 合理檢查、用藥，不行無指征的檢查、治療；B. 參保人員要求使用某自費藥品時，向其做法解釋工作，并簽訂自費同意書； C. 本可行黑白 B 超檢查于參保人員提出做彩色 B 超能更放心參保人歡迎下載5員要求開出彩色 檢查； 發(fā)現(xiàn)病人就診時有院外近期相關檢查結(jié)果以參照需重復檢查以不 再做，但在病歷中有注明。參保人發(fā)生傷病后，以下哪些情形基本醫(yī)療保險金不予支付 （ ） 自殺、自殘的（精神病除外B. 交通事故、意外事故、

8、醫(yī)療事故等明確由他人負責的；C. 斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀行為所致傷病的； 工傷以下哪些不屬于基本醫(yī)療保險基金可統(tǒng)籌支付的項目（ B ）掛號費 外會診費 C.血費三、判題（每小題分，共分）保險卡丟失期間及門診特定項目登記等手續(xù)可憑其醫(yī)保卡掛失證明、本人身份證及復印件辦理。（ ）、急診留院觀察直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診留院觀察期間費用與住院期間費用分別各按一個定額人次結(jié)算。（）、在給醫(yī)?；颊哂盟帟r，應優(yōu)先使用同類“”藥品，其次使用“”，因病情需 要使用自費藥品時，應經(jīng)病人同意并簽訂自費同意書。 （ ）、已經(jīng)達到出院標準的醫(yī)保病人因自身原因考慮不愿意出院，可以允許其繼續(xù)按醫(yī)保住院治療。 （） 、因考慮到住院費用超出醫(yī)保定額，將病情尚未穩(wěn)定的醫(yī)保病人強行出院。（）、患惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植術(shù)后等特殊疾病的病人，需做放療、化療、腹膜透析者應盡量安排住院治療。 （）、CT、MRI 等目，參保人需先自付 20% （ ） 、安裝人工關節(jié)、人工晶體和心臟起搏器，參保人需先自 0%。 （ ） 圍 。（）歡迎下載6四、問題 （每小題 20 分，共 40 ）1、保行為的“合理”“七合”指？答：三合理：做到合理檢查、合理治療、合理用藥 ；七吻合：住院病例應清晰， 準確，完整，做到發(fā)票、費用清單、處方、住院醫(yī)囑、 檢查報告單