診療和治療專題知識講座培訓(xùn)課件

1、診療和治療專題知識講座診療和治療專題知識講座定義狹義：急性腎小管壞死(ATN)廣義：各種病因引起的一個臨床綜合癥。主要表現(xiàn)為腎功能短期內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)天）急劇進(jìn)行性下降。氮質(zhì)代謝廢物積聚，水電解質(zhì)失調(diào)，常伴少尿、無尿，血肌酐、尿素氮進(jìn)行性上升（BUN每日升高3.57mmol/L，Scr每日升高44.2umol/L；BUN、Scr升高達(dá)10.7mmol/L及88.4umol/L時，應(yīng)懷疑伴高分解代謝。診療和治療專題知識講座2定義狹義：急性腎小管壞死(ATN)診療和治療專題知識講座2廣義的急性腎衰竭腎前性氮質(zhì)血癥：各種原因引起血容量絕對或相對不足導(dǎo)致腎小球灌注不足，濾過率下降，不及時糾正可導(dǎo)致腎組織

2、不可逆壞死。血容量不足（大出血、胃腸液丟失、繼發(fā)與腎的液體丟失、過度出汗）；心輸出量下降（嚴(yán)重心衰、心肌梗塞、心律失常、心包填塞。）診療和治療專題知識講座3廣義的急性腎衰竭腎前性氮質(zhì)血癥：各種原因引起血容量絕對或相對廣義的急性腎衰竭感染性：細(xì)菌性敗血癥、流腦、乙腦、出血熱、鉤體、中毒性菌痢、急性肝炎肝腎綜合征、急性膽囊炎、胰腺炎、休克肺。過敏性休克等。腎后性急性腎衰竭：尿路急性梗阻如：結(jié)石、腫瘤、血塊、誤扎雙側(cè)輸尿管、磺胺、尿酸結(jié)晶、凝溶蛋白（多發(fā)性骨髓瘤）等。上述因素解除后，腎功能可望恢復(fù)。 診療和治療專題知識講座4廣義的急性腎衰竭感染性：細(xì)菌性敗血癥、流腦、乙腦、出血熱、鉤廣義的急性腎衰竭

3、腎實質(zhì)性病變細(xì)小血管炎：急性、急進(jìn)性腎炎、SLE、全身壞死性血管炎、過敏性紫癜、溶血性尿毒癥綜合癥、惡性高血壓、妊高癥等。急性腎大血管疾病急性間質(zhì)性腎炎慢性腎臟疾病加重急性腎小管和急性腎皮質(zhì)壞死流行性出血熱、急性尿酸性腎病 診療和治療專題知識講座5廣義的急性腎衰竭腎實質(zhì)性病變診療和治療專題知識講座5ATN病因腎缺血 嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)、感染、容量不足、循環(huán)衰竭、降壓藥或血管收縮藥過量等。腎毒性外源性：藥物（氨基甙類、二性霉素、甘露醇、造影劑、低右）；有機溶劑；重金屬；生物毒素（蛇毒、菇類、魚膽）。 內(nèi)源性：肌紅蛋白、血紅蛋白、尿酸、鈣診療和治療專題知識講座6ATN病因腎缺血 診療和治療專題知

4、識講座6發(fā)病機理血液動力學(xué)異常 腎血流量下降，血流重新分布（交感、腎素血管緊張素、前列腺素、內(nèi)皮素、一氧化氮、管球反饋）。腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙 ATP下降，細(xì)胞腫脹，代謝失常，細(xì)胞內(nèi)酸中毒。腎小管上皮脫落，管型形成，濾液回漏減少濾過，加重間質(zhì)缺血。缺血早期腎濾過下降為腎自身保護(hù)，以減輕腎小管重吸收負(fù)擔(dān)減少氧耗，一旦缺氧改善(再灌注）可產(chǎn)生大量超氧陰離子，造成嚴(yán)重腎損傷。診療和治療專題知識講座7發(fā)病機理血液動力學(xué)異常 腎血流量下降，血流重新分布（交病理肉眼：皮質(zhì)蒼白，髓質(zhì)暗紅。光鏡：腎小管上皮細(xì)胞變性、脫落，腔內(nèi)有管型、滲出物等。中毒者基底膜完整，一周左右開始恢復(fù)。缺血者呈灶樣壞死，基底膜損壞

5、，間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞浸潤。嚴(yán)重者，細(xì)胞不能再生而形成瘢痕。診療和治療專題知識講座8病理肉眼：皮質(zhì)蒼白，髓質(zhì)暗紅。診療和治療專題知識講座8臨床表現(xiàn)起始期 介于腎前性氮質(zhì)血癥和ATN之間，早期合理治療，多在13天逆轉(zhuǎn)。非少尿型可能損害較輕，尿量400ml/d。呈等張尿，臨床癥狀輕，血肌酐升高程度輕。多在一周恢復(fù)，多無明顯多尿期，預(yù)后好。診療和治療專題知識講座9臨床表現(xiàn)起始期 介于腎前性氮質(zhì)血癥和ATN之間，早期合理治少尿型ATN的臨床表現(xiàn)少尿期714天，個別34周。中毒者病程短，癥狀輕；擠壓等嚴(yán)重創(chuàng)傷者病程長，癥狀重，預(yù)后差。尿改變 少尿(400ml/24h或17ml/h)或無尿，尿混濁，蛋白，可

6、有紅、白細(xì)胞和顆粒管型。擠壓傷等可有肌紅蛋白尿及管型。尿比重常為1.0101.015。診療和治療專題知識講座10少尿型ATN的臨床表現(xiàn)少尿期714天，個別34周。中毒者少尿型ATN的臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥 一般血肌酐、尿素氮每日分別升高為44.288.4umol/L和3.57-7.14mmol/L，高分解代謝更甚，橫紋肌斷裂肌酐上升更快。系統(tǒng)癥狀 消化道 厭食、惡心、嘔吐、出血，心血管 心衰、血壓改變、心律失常、心包炎肺部 感染、肺水腫。神經(jīng)系統(tǒng) 性格改變，定向障礙，昏迷、抽搐。診療和治療專題知識講座11少尿型ATN的臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥 一般血肌酐、尿素氮每日少尿型ATN的臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng) 正細(xì)胞、正

7、色素貧血，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，血小板減少、凝血異常可出現(xiàn)DIC及多器官功能衰竭生化及電解質(zhì)異常酸中毒 腎排酸減少、高分解產(chǎn)酸增多。高鉀 腎排泌減少、酸中毒、組織分解。低鈉、高磷、低鈣。感染 30%-70% ， 呼吸道、傷口、泌尿道好發(fā)。與抵抗力下降、屏障破壞、不合理用抗菌素有關(guān)。 診療和治療專題知識講座12少尿型ATN的臨床表現(xiàn)診療和治療專題知識講座12少尿型ATN的臨床表現(xiàn)多尿期 尿量從少尿逐漸增加以至超過正常的時期（400ml/24h），13周。腎小管功能部分恢復(fù)，回漏停止，近曲小管水鈉重吸收不完全。腎小球部分恢復(fù)，積聚產(chǎn)物滲透性利尿每日尿30005000以上，比重低。早期血尿素氮、肌

8、酐可繼續(xù)上升，為期不長。癥狀逐漸減輕。診療和治療專題知識講座13少尿型ATN的臨床表現(xiàn)多尿期 尿量從少尿逐漸增加以至超少尿型ATN的臨床表現(xiàn)注意水、鈉、鉀失調(diào)，感染，多器官功能衰竭恢復(fù)期 腎功能顯著改善，尿量逐漸正常，腎小管功能輕度障礙，一般36月恢復(fù)，個別遺留永久性損害。診療和治療專題知識講座14少尿型ATN的臨床表現(xiàn)注意水、鈉、鉀失調(diào)，感染，多器官功能衰實驗室檢查尿常規(guī) 對鑒別根底疾病有幫助（蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、管型、尿酸結(jié)晶）尿生化 可估計腎小管功能(尿滲透壓、尿比重、尿鈉、尿肌酐/血肌酐、腎衰指數(shù)、濾過鈉排泌指數(shù)等。腎衰指數(shù)尿鈉/（尿肌酐/血肌酐）FeNa（）（尿鈉/血鈉）/（尿肌酐

9、/血肌酐） 100 注：尿鈉、血鈉單位為mmol/L，尿肌酐、血肌酐單位為mg/dl。診療和治療專題知識講座15實驗室檢查尿常規(guī) 對鑒別根底疾病有幫助（蛋白、白細(xì)胞、診療和治療專題知識講座培訓(xùn)課件診斷與鑒別診斷有明確致病因素，尿量突然減少，腎功能急劇惡化可診斷。按以下程序鑒別：腎前性氮質(zhì)血癥 腎臟本身無器質(zhì)性病變，常需大量補液。尿比重多1.020，尿滲透壓400mOsm/L，輕度尿蛋白，尿沉渣無異常，尿鈉20mmol/L，尿肌酐/血肌酐30，腎衰指數(shù)1，F(xiàn)eNa1。診療和治療專題知識講座17診斷與鑒別診斷有明確致病因素，尿量突然減少，腎功能急劇惡化可診斷與鑒別診斷ATN尿比重1.015，尿滲透

10、壓400mOsm/L，蛋白，尿沉渣有顆粒管型、細(xì)胞碎片、紅、白細(xì)胞，尿鈉40mmol/L，尿肌酐/血肌酐20，腎衰指數(shù)1，F(xiàn)eNa1%。腎圖檢查：腎前性呈拋物線狀但輸液后可出現(xiàn)排泄段；腎性呈低水平圖形，輸液后無改變；鑒別困難測中心靜脈壓，前者0.49Kpa，后者正?；蚱?。診療和治療專題知識講座18診斷與鑒別診斷ATN尿比重1.015，尿滲透壓400mO診斷與鑒別診斷補液試驗：1小時內(nèi)補1000ml液體，尿量增加至40ml/h以上為腎前性，若血容量已糾正，尿量仍不增為ATN，應(yīng)停止補液。甘露醇試驗：若補液試驗不肯定，可在515分鐘內(nèi)輸入62.5125ml甘露醇，2小時內(nèi)平均每小時尿量達(dá)40ml

11、為腎前性，否則為ATN，應(yīng)停用。速尿試驗：血容量糾正后尿量仍不增，靜推200mg速尿，2小時內(nèi)尿量增加為腎前性，不增加可在5GS100ml中加500mg速尿、10mg多巴胺，1小時輸完，尿量增加為腎前性，否則停用。診療和治療專題知識講座19診斷與鑒別診斷補液試驗：1小時內(nèi)補1000ml液體，尿量增加診斷與鑒別診斷尿路梗阻 突然無尿、腰痛、血尿。膀胱刺激征、無尿與多尿 交替。前列腺、盆腔、婦科腫瘤史。影像學(xué)等相關(guān)檢查。腎圖：腎后性分泌段持續(xù)升高，15分鐘持續(xù)不降，補液后不改變。診療和治療專題知識講座20診斷與鑒別診斷尿路梗阻 診療和治療專題知識講座20診斷與鑒別診斷腎實質(zhì)疾病肌肉擠壓、抽搐史注意

12、橫紋肌溶解致急性腎小管壞死皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛提示藥物過敏致急性間質(zhì)性腎炎。全身系統(tǒng)癥狀：SLE、系統(tǒng)性血管炎等。突發(fā)浮腫、血尿、高血壓、眼底出血滲出：急進(jìn)性腎炎、惡性高血壓等。診療和治療專題知識講座21診斷與鑒別診斷腎實質(zhì)疾病診療和治療專題知識講座21治療原則：因多為可逆性，任何手段應(yīng)注意不加重腎損害，重點在少尿期，不應(yīng)著眼于腎臟病，以立足“先留人”，有條件盡量透析。少尿期控制水鈉，量出而入。每日入液量為前一日顯性失水量（尿、糞、嘔吐物、滲出液、引流液等）和非顯性失水量400毫升（皮膚、呼吸道700減去內(nèi)生水300毫升。）體溫升高10C，加100毫升。診療和治療專題知識講座22治療原則：因多為

13、可逆性，任何手段應(yīng)注意不加重腎損害，重點在少治療判斷指標(biāo)：體重每日減輕0.20.3kg。血鈉。心衰、水腫、高血壓。營養(yǎng)療法 能量126188kj（3045kcal）高滲GS（不少于100g) 、 脂肪乳、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.6g/kg/d(透析1.01.2g/kg/d)、低鈉、鉀、富含維生素。高鉀血癥 血鉀6.0mmol/L 僅需隨訪，限制鉀攝入；6.5mmol/L ，心電圖QRS增寬時，迅速處理。 診療和治療專題知識講座23治療判斷指標(biāo)：診療和治療專題知識講座23治療10葡萄糖酸鈣1020ml緩慢靜推。5碳酸氫鈉100200ml靜滴50GS50ml胰島素10U靜注11.2乳酸鈉40200ml靜滴透

14、析治療低鈉 ： 限水、高滲鹽水、透析。高鈉 ： 攝水 診療和治療專題知識講座24治療10葡萄糖酸鈣1020ml緩慢靜推。診療和治療專題知治療代謝性酸中毒 HCO3-低于15mmol/L，5碳酸氫鈉靜滴、血液透析。心力衰竭 以擴張靜脈、減輕前負(fù)荷為主，注意洋地黃調(diào)整，透析治療。貧血及出血 輕度貧血不處理，中重度輸血。出血處理時，抑制胃酸分泌藥需減量。透析可減少其發(fā)生及死亡率。診療和治療專題知識講座25治療代謝性酸中毒 診療和治療專題知識講座25治療感染防治 感染為主要死亡原因，常見呼吸道、尿道、血液、膽道、皮膚等。需注意無菌操作，導(dǎo)管不宜久留。無腎毒性抗菌素應(yīng)用。透析療法 減少了心衰、高鉀、感染

15、、消化道出血等并發(fā)癥，利于原發(fā)病治療及康復(fù)，簡化了治療，不需嚴(yán)格控制飲食。診療和治療專題知識講座26治療感染防治 感染為主要死亡原因，常見呼吸道、尿道、血治療透析指征 急性肺水腫、高鉀（6.5mmol/L）、血尿素氮21.4mmol/L或血肌酐442umol/L、高分解代謝血肌酐176.8umol/L/d或血尿素氮8.9mmol/L/d、血鉀1mmol/d、無高分解代謝但無尿2天或少尿4天以上、二氧化碳低于13mmol/L、PH7.25。少尿2天以上伴下列任何一項：體液潴留 眼結(jié)膜水腫、心音奔馬律、中心靜脈壓高尿毒癥癥狀高鉀 6mmol/L，有心電圖改變。診療和治療專題知識講座27治療透析指征

16、 診療和治療專題知識講座27治療多尿期 腎小球濾過率未恢復(fù)，腎小管濃縮功能差，血肌酐、尿素氮、血鉀仍可上升，前幾日按少尿期處理。尿量大于1000ml/d幾日后，需注意水電解質(zhì)負(fù)平衡，缺什么補什么。尿素氮、肌酐接近正常時注意補充蛋白。部分尿量增多持續(xù)延長，可適當(dāng)補充GS或林格氏液，補液量應(yīng)逐漸減少（比出量少5001000ml或為出量1/32/3）。防止感染。診療和治療專題知識講座28治療多尿期 診療和治療專題知識講座28治療恢復(fù)期 無需特殊處理，約需半年恢復(fù)，個別遺留永久損害，漸進(jìn)至慢性腎衰竭。治療進(jìn)展：著眼于防治腎小管細(xì)胞損傷及促進(jìn)其細(xì)胞恢復(fù)。如應(yīng)用腺嘌呤核苷酸，可使腎小管細(xì)胞內(nèi)ATP含量升高，減輕腎小管細(xì)胞腫脹壞死，谷胱苷肽、過氧化物歧化酶及別嘌呤醇可清除體內(nèi)活性氧，防治因脂質(zhì)過氧化損傷腎小管細(xì)胞膜，鈣離子拮抗劑可阻止鈣離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，防止線粒體內(nèi)鈣堆積，使細(xì)胞內(nèi)ATP升高，有助于細(xì)胞恢復(fù)。診療和治療專題知識講座29治療恢復(fù)期 無需特殊處理，約需半年恢復(fù)，個別遺留永久損害預(yù)后預(yù)后與原發(fā)病性質(zhì)、年齡、腎損害程度、早期診斷、治療與否、有無多器官功能障礙、 并發(fā)癥等有關(guān)。確定AR