血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理課件

1、血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理江蘇省人民醫(yī)院老年腎科2012-12-23血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理1血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理江蘇省人民醫(yī)院血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及血管通路是維持性血液透析患者的生命線血透患者的長期存活使血管通路的并發(fā)癥逐年增加，費(fèi)用逐漸上漲定期監(jiān)測(cè)血管通路，評(píng)估其功能具有重要意義血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理2血管通路是維持性血液透析患者的生命線血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處血液透析血管通路臨時(shí)永久半永久血管通路的主要分類血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理3血液透析血管通路臨時(shí)永久半永久血管通路的主要分類血管通路遠(yuǎn)期帶滌綸套長期性中心靜脈留置導(dǎo)管半永久性血管通路 永久性血管通路 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF

2、)移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(GAVF) 血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理4帶滌綸套長期性中心靜脈留置導(dǎo)管半永久性血管通路 永久性血管通主要內(nèi)容積極預(yù)防和控制血管通路感染血管通路血栓形成的處理血管狹窄和血流量不足血管瘤和移植物變性其他并發(fā)癥血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理5主要內(nèi)容積極預(yù)防和控制血管通路感染血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理積極預(yù)防和控制血管通路感染血管通路血栓形成的處理血管狹窄和血流量不足血管瘤和移植物變性其他并發(fā)癥血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理6積極預(yù)防和控制血管通路感染血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理6局部感染菌血癥自體動(dòng)靜脈 內(nèi)瘺（AVF）1%4%移植動(dòng)靜脈 內(nèi)瘺（GAVF）11%20%導(dǎo)管感染率取決于時(shí)間！

3、*帶滌綸套導(dǎo)管使用12個(gè)月因感染導(dǎo)致的拔管率約50%血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理7局部感染菌血癥自體動(dòng)靜脈1%4%移植動(dòng)靜脈11%20%導(dǎo)管感導(dǎo)管出口局部感染： 局部消毒； 更換敷料； 口服抗生素隧道感染：除局部處理外，應(yīng)靜脈抗生素，根據(jù)分泌物培養(yǎng)調(diào)整；有效抗生素治療2周后，若控制感染、保留導(dǎo)管；若無效，拔除導(dǎo)管，并繼續(xù)使用敏感抗生素治療1周血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理8導(dǎo)管出口局部感染： 局部消毒；血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理8導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥和內(nèi)瘺感染，無論有無全身癥狀或體征，均應(yīng)予靜脈抗生素治療血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理9導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥和內(nèi)瘺感染，無論有無全身癥狀或體征，均應(yīng)予靜導(dǎo)管相關(guān)性菌

4、血癥AVF感染GAVF感染抗生素抗葡萄球菌、鏈球菌萬古霉素+氨基糖甙類/青霉素類藥物廣譜抗生素（G+和G-）療程2-3周6周-局部抗生素65%可控制感染而保留導(dǎo)管有持續(xù)發(fā)熱、復(fù)查血培養(yǎng)陽性者可拔除導(dǎo)管血培養(yǎng)陰性48小時(shí)以上要考慮重新置管抗感染多能控制，少數(shù)需外科干預(yù)切除感染瘺管后，再行自體靜脈移植吻合/切除近端再次吻合表面感染可切開引流深部感染則需手術(shù)探查、完全切除感染的移植物KDOQI 2006血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理10導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥AVF感染GAVF感染抗抗葡萄球菌、鏈球菌萬積極預(yù)防和控制血管通路感染血管通路血栓形成的處理血管狹窄和血流量不足血管瘤和移植物變性其他并發(fā)癥血管通路遠(yuǎn)期并

5、發(fā)癥及其處理11積極預(yù)防和控制血管通路感染血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理11導(dǎo)管功能不良/血栓形成內(nèi)瘺血栓形成血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理12導(dǎo)管功能不良/血栓形成血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理12導(dǎo)管功能不良/血栓形成內(nèi)瘺血栓形成血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理13導(dǎo)管功能不良/血栓形成血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理13 來自患者本身的 高脂血癥、血色素過高等 來自醫(yī)務(wù)工作者的 導(dǎo)管使用、清潔、抗凝等 來自導(dǎo)管自身的 材料、工藝、血流動(dòng)力學(xué)設(shè)計(jì)等半永久導(dǎo)管血栓形成原因血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理14 來自患者本身的半永久導(dǎo)管血栓形成原因血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及 導(dǎo)管頭部血栓 管腔內(nèi)血栓 中心靜脈附壁血栓 纖維蛋白鞘血

6、栓形成部位血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理15 導(dǎo)管頭部血栓血栓形成部位血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理15去除全身高凝狀態(tài)抗凝藥物用量調(diào)整解除管路扭曲受損溶栓成功失敗對(duì)導(dǎo)管行造影檢查導(dǎo)管纖維鞘剝離術(shù)殘余血栓取出術(shù)處理思路血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理16去除全身抗凝藥物解除管路溶栓成功失敗對(duì)導(dǎo)管行造影檢查導(dǎo)管纖維導(dǎo)管功能不良/血栓形成內(nèi)瘺血栓形成血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理17導(dǎo)管功能不良/血栓形成血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理17血管內(nèi)徑細(xì)吻合血管扭曲血栓性靜脈炎糖尿病血管病變血液高凝狀態(tài)透析后低血壓穿刺后血腫形成透析后按壓不當(dāng)原因血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理18血管內(nèi)徑細(xì)原因血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理18內(nèi)瘺血

7、栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)震顫減弱甚至消失聽診血管雜音減弱甚至消失B超血流慢或無血流信號(hào)血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理19內(nèi)瘺血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)震顫減弱甚至消失血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理方法溶栓侵入性的血管內(nèi)溶栓（X線下將導(dǎo)管插入血栓部位溶栓）取栓 Fogarty導(dǎo)管取栓 手術(shù)切開取栓血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理20處理方法溶栓血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理20溶栓方法 總量5-60萬一般先在30min內(nèi)推入10萬IU（10ml），再50萬IU以2-5萬IU/h泵入溶劑速度15-20ml/h為宜 摸到血栓處，以針尖觸到栓體為度這樣有利于尿激酶與栓體充分作用，產(chǎn)生較好溶栓效果 尿激酶用量及速度進(jìn)針位置血管通路遠(yuǎn)期并

8、發(fā)癥及其處理21溶栓方法 尿激酶用量及速度進(jìn)針位置血管通路 單針法：針尖指向內(nèi)瘺側(cè)，30分鐘推完，再泵，如內(nèi)瘺處局部壓力大造成疼痛，可換用靜脈端血栓上方2cm處進(jìn)針，針尖指向內(nèi)瘺側(cè) 雙針法：血栓靜脈側(cè)用穿刺針朝血栓方向進(jìn)針，動(dòng)脈端用普通注射針頭朝血栓方向進(jìn)針進(jìn)針方向：單針法、雙針法血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理22 單針法：針尖指向內(nèi)瘺側(cè)，30分鐘推完，再泵，如內(nèi)瘺處局部壓嚴(yán)重肝腎疾病未控制的嚴(yán)重高血壓半月內(nèi)有活動(dòng)性出血近期較大手術(shù)溶栓禁忌證血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理23嚴(yán)重肝腎疾病溶栓禁忌證血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理23內(nèi)瘺無雜音無震顫超聲未見連續(xù)的血流通過內(nèi)瘺處可及血管雜音，超聲有連續(xù)的血流通

9、過，但透析時(shí)內(nèi)瘺血流量在150ml/min以下內(nèi)瘺雜音增強(qiáng)震顫增強(qiáng)超聲見內(nèi)瘺有連續(xù)的血流通過溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在180ml/min以上溶栓成功診斷標(biāo)準(zhǔn)溶栓失敗診斷標(biāo)準(zhǔn)血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理24內(nèi)瘺無雜音內(nèi)瘺雜音增強(qiáng)溶栓成功診斷標(biāo)準(zhǔn)溶栓失敗診斷標(biāo)準(zhǔn)血溶栓終止條件成功72小時(shí)仍未成功穿刺點(diǎn)出血或血腫全身出血（如消化道、皮膚淤斑、牙齦出血）血漿纖維蛋白原1.5g/L血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理25溶栓終止條件成功血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理25Fogarty導(dǎo)管取栓血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理26Fogarty導(dǎo)管取栓血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理26GAVF血栓形成： 自身血管條件差 吻

10、合口內(nèi)膜增生 縫合不當(dāng) 手術(shù)對(duì)位不良 移植血管內(nèi)瘺流出道狹窄血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理27GAVF血栓形成：血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理27積極預(yù)防和控制血管通路感染血管通路血栓形成的處理血管狹窄和血流量不足血管瘤和移植物變性其他并發(fā)癥血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理28積極預(yù)防和控制血管通路感染血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理28導(dǎo)管相關(guān)的狹窄血透患者中發(fā)生率可達(dá)25%-40%鎖骨下靜脈狹窄（40%-50%）高于頸內(nèi)靜脈狹窄發(fā)生率（40-10%）鎖骨下靜脈置管24-48小時(shí)靜脈造影顯示50%的患者發(fā)生血栓內(nèi)瘺的狹窄血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理29導(dǎo)管相關(guān)的狹窄血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理29 A 右上肢腫脹，

11、伴上肢、胸壁及腋部淺靜脈迂曲、擴(kuò)張 B 術(shù)前雙側(cè)上肢對(duì)比 血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理30 A 右上肢腫脹，伴上肢、胸壁及腋部淺靜脈迂曲、擴(kuò)張 血管通 A 右側(cè)鎖骨下靜脈匯入頭臂靜脈處狹窄程度約90%； B 引入支架，于狹窄處釋放（圖2B）； C 再造影見右側(cè)鎖骨下靜脈血流通暢，支架展開充分，位置良好 血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理31 A 右側(cè)鎖骨下靜脈匯入頭臂靜脈處狹窄程度約90%；血 A 手術(shù)后第2天； B 手術(shù)后第9天（出院前） 血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理32 A 手術(shù)后第2天；血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理32透析中靜脈壓增高超聲下血流量減少血管造影顯示血管狹窄早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理雜音減弱或消失針

12、孔出血時(shí)間延長血流量減慢內(nèi)瘺的狹窄觀察指標(biāo)血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理33透析中靜脈壓增高早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理雜音減弱或消失內(nèi)瘺的狹窄觀察狹窄大于50%，且伴有下列異常： 血管通路此前發(fā)生過血栓 靜脈壓增高（透析中） 血流量下降 內(nèi)瘺震顫減弱或雜音減弱 一側(cè)肢體腫脹 無法解釋的透析效率下降 下列情況需要處理血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理34狹窄大于50%，且伴有下列異常：下列情況需要處理血管通路遠(yuǎn)期內(nèi)瘺狹窄處理方法藥物治療PTA（血管成形術(shù)） 球囊擴(kuò)張（適于長度4cm的中心性狹窄） 支架置入外科手術(shù)血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理35內(nèi)瘺狹窄處理方法藥物治療血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理35積極預(yù)防和控制血管通路

13、感染血管通路血栓形成的處理血管狹窄和血流量不足血管瘤和移植物變性其他并發(fā)癥血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理36積極預(yù)防和控制血管通路感染血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理36AVF形成原因： 內(nèi)瘺表淺 穿刺不當(dāng) 上臂內(nèi)瘺（血流量大）GAVF：反復(fù)定點(diǎn)穿刺導(dǎo)致移植物變性，并向血管通路皮下組織進(jìn)展，有時(shí)導(dǎo)致皮膚竇道的形成，移植物變性并發(fā)血管瘤血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理37AVF形成原因：血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理37血管瘤較小時(shí)禁止繼續(xù)在該部位穿刺彈力繃帶保護(hù)血管瘤進(jìn)行性擴(kuò)大損害表面皮膚進(jìn)一步減少穿刺范圍切除血管瘤重新吻合血管，重建新瘺PTFE血管作旁路搭橋手術(shù)血管成形術(shù)引起瘤體破裂或移植物破裂出血血管通路遠(yuǎn)期

14、并發(fā)癥及其處理38血管瘤較小時(shí)禁止繼續(xù)在該部位穿刺彈力繃帶保護(hù)血管瘤進(jìn)行性擴(kuò)大積極預(yù)防和控制血管通路感染血管通路血栓形成的處理血管狹窄和血流量不足血管瘤和移植物變性其他并發(fā)癥血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理39積極預(yù)防和控制血管通路感染血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理39腫脹手綜合征竊血綜合征充血性心衰感染性心內(nèi)膜炎血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理40腫脹手綜合征血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理40 腫脹手綜合征： 由于回流靜脈受阻或者動(dòng)脈血流壓力影響，造成肢體遠(yuǎn)端回流障礙，出現(xiàn)手或肢體腫脹多見于側(cè)-側(cè)吻合血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理41 腫脹手綜合征：血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理41早期可抬高術(shù)側(cè)肢體、握拳增加回流，減

15、少水腫長期或嚴(yán)重的須結(jié)扎內(nèi)瘺，更換部位重新制作處理血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理42早期可抬高術(shù)側(cè)肢體、握拳增加回流，減少水腫處理血管通路遠(yuǎn)期并竊血綜合征多見于側(cè)-側(cè)吻合或者端側(cè)吻合合并糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化缺血相關(guān)的表現(xiàn)： 肢體發(fā)涼、麻木伴疼痛、手背浮腫或紫紺，嚴(yán)重時(shí)手指末端可壞死血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理43竊血綜合征多見于側(cè)-側(cè)吻合或者端側(cè)吻合缺血相關(guān)的表現(xiàn)：血管通因動(dòng)脈吻合口近心端狹窄引起：PTA （進(jìn)展性全身動(dòng)脈鈣化的患者除外）高流量引起：縮小吻合口內(nèi)徑或遠(yuǎn)端重新吻合處理血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理44因動(dòng)脈吻合口近心端狹窄引起：PTA 處理血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及王某某，60歲，右肘瘺14年，

16、發(fā)生“竊血綜合征”，行“縮瘺”手術(shù)術(shù)前內(nèi)瘺血流量5000ml/min術(shù)后內(nèi)瘺血流量2800ml/min血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理45王某某，60歲，右肘瘺14年，發(fā)生“竊血綜合征”，行“縮瘺”充血性心衰吻合口徑大或近心部位的內(nèi)瘺，由于血流量較大，回心血流量增加，心臟負(fù)擔(dān)重，可引起充血性心衰合并高血壓及心臟疾病、貧血等情況更易引起心衰血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理46充血性心衰吻合口徑大或近心部位的內(nèi)瘺，由于血流量較大，回心血上臂內(nèi)瘺吻合口直徑限制在7mm以內(nèi)一旦發(fā)生，內(nèi)瘺包扎壓迫必要時(shí)手術(shù)縮小瘺口反復(fù)心衰者閉瘺，改用長期導(dǎo)管處理血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理47上臂內(nèi)瘺吻合口直徑限制在7mm以內(nèi)處理血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其感染性心內(nèi)膜炎（IE）發(fā)病率2%-6%，是普通人群的