葡萄膜炎研究生王紅新版課件

1、葡萄膜炎研究生王紅葡萄膜炎研究生王紅病因和發(fā)病機(jī)制 感染因素: 細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲 自身免疫因素：抗原 花生四烯酸代謝產(chǎn)物：手術(shù)、外傷 免疫遺傳機(jī)制：HLA-B27、HLA-DR4、 HLA-DRW53病因和發(fā)病機(jī)制 感染因素: 細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲葡萄膜炎的概念狹義概念：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥廣義概念：葡萄膜 視網(wǎng)膜 的炎癥 視網(wǎng)膜血管 玻璃體葡萄膜炎的概念狹義概念：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥發(fā)生于虹膜和（或）睫狀體的炎癥 虹膜炎 虹膜睫狀體炎 前睫狀體炎前葡萄膜炎發(fā)生于虹膜和（或）睫狀體的炎癥前葡萄膜炎虹膜炎: 炎癥限于虹膜和前房 房水細(xì)胞、前房閃輝 晶狀體后間隙無細(xì)胞虹膜睫

2、狀體炎:炎癥發(fā)生于虹膜和睫狀體 房水細(xì)胞、前房閃輝 晶狀體后間隙細(xì)胞前睫狀體炎:炎癥限于前部睫狀體 前玻璃體內(nèi)細(xì)胞前葡萄膜炎虹膜炎: 炎癥限于虹膜和前房前葡萄膜炎中間葡萄膜炎 睫狀體平坦部概念: 玻璃體基底部 周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜 炎癥和增殖性病變中間葡萄膜炎 睫狀體平坦部后葡萄膜炎累及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜色素上皮、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管、玻璃體的炎性疾病 脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、神經(jīng)視網(wǎng)膜炎 視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜血管周圍炎 視網(wǎng)膜色素上皮炎后葡萄膜炎累及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜色素上皮、視網(wǎng)Vogt-小柳原田綜合征選擇作用于免疫活性細(xì)胞地塞米松磷酸鈉：2-3mg/次，每天1次地塞米松磷

3、酸鈉：2-3mg/次，每天1次發(fā)生于虹膜和（或）睫狀體的炎癥癥狀：眼痛、畏光、流淚、視物模糊、下降前葡萄膜炎受累期： 眼發(fā)病后2周-2個(gè)月眼部：雙眼肉芽腫性全葡萄膜炎曲安奈德：20-40 mg/次，每2-3周1次第三類（代）免疫抑制劑和抑制療法標(biāo)準(zhǔn)：前房應(yīng)無炎癥細(xì)胞周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜血管感染因素: 細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲骨髓和肌肉改變內(nèi)分泌紊亂患者的耐受嚴(yán)重閉塞性動脈炎氟米松龍醋酸鹽懸液:抗炎弱房水閃輝或細(xì)胞全葡萄膜炎指炎癥累及虹膜睫狀體和脈絡(luò)膜和/或視網(wǎng)膜特發(fā)性葡萄膜炎不能確定病因，又不能將其歸類急性葡萄膜炎炎癥持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，一般不超過3個(gè)月慢性葡萄膜炎炎癥持續(xù)3個(gè)月以上Vogt-

4、小柳原田綜合征全葡萄膜炎 肉芽腫性葡萄膜炎 組織學(xué)上有肉芽腫改變，羊脂狀KP、虹膜結(jié)節(jié)或肉芽腫、雪堤樣改變、脈絡(luò)膜肉芽腫 非肉芽腫性葡萄膜炎 急性發(fā)病、塵狀KP、前房內(nèi)大量炎癥細(xì)胞、絨毛樣Koeppe結(jié)節(jié)、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜的彌漫性炎癥 肉芽腫性葡萄膜炎葡萄膜炎的分類1. 解剖位置前、中間、后、全葡萄膜炎2、病程急性、慢性葡萄膜炎 3、臨床和病理特點(diǎn)肉芽腫性、非肉芽腫性葡萄膜炎4、病因感染性、自身免疫性、風(fēng)濕性疾病伴發(fā)、特發(fā)性、創(chuàng)傷、偽裝綜合征等葡萄膜炎的分類1. 解剖位置 5mg/kg/日，iv, qd, 4周與病程長短、炎癥程度有關(guān)不能耐受眼周注射的葡萄膜炎免疫抑制劑：苯丁酸氮芥 環(huán)磷酰胺 環(huán)

5、孢霉素A FK506免疫調(diào)節(jié)劑：-干擾素 抑制淋巴細(xì)胞增殖第三代免疫抑制劑及療法發(fā)生于虹膜和（或）睫狀體的炎癥不能耐受眼周注射的葡萄膜炎感染因素: 細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲感染因素: 細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲曲安奈德：20-40 mg/次，每2-3周1次感染因素: 細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲合并有全身疾病的葡萄膜炎聯(lián)合玻璃體切割手術(shù)目的嘧啶合成抑制物：阿糖胞苷皮癬性關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸道疾病、Behcet病、前玻璃體內(nèi)細(xì)胞生殖器官潰瘍等為特征輕度炎癥 2%后馬托品眼膏 隔日或隔2-3日一次聯(lián)合玻璃體切割手術(shù)目的對下丘腦垂體抑制作用強(qiáng)不能耐受眼周注射的葡萄膜炎無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋）感染因素：結(jié)核、單純皰

6、疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、真菌、寄生蟲風(fēng)濕性疾病伴發(fā)：強(qiáng)直性脊椎炎、Reiter綜合征、牛 皮癬性關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸道疾病、Behcet病、 幼年型慢性關(guān)節(jié)炎、Wegener肉芽腫自身免疫性：交感性眼炎、Vogt-小柳原田病、Fuchs 綜合征、多灶性脈絡(luò)膜炎 5mg/kg/日，iv, qd, 4周感染因素：結(jié)核、臨床表現(xiàn)癥狀：眼痛、畏光、流淚、視物模糊、下降體征：睫狀充血或混合充血 KP 房水閃輝或細(xì)胞 虹膜粘連、結(jié)節(jié) 瞳孔閉鎖、膜閉 玻璃體雪球狀混濁、雪堤樣改變 視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜炎、血管炎臨床表現(xiàn)癥狀：眼痛、畏光、流淚、視物模糊、下降臨床表現(xiàn)并發(fā)癥：白內(nèi)障、繼發(fā)青光眼、眼球萎縮

7、眼外表現(xiàn)：頭發(fā)變白、白癜風(fēng)、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、聽力下降、耳鳴、口腔潰瘍、皮膚損害、生殖器官潰瘍臨床表現(xiàn)并發(fā)癥：白內(nèi)障、繼發(fā)青光眼、眼球萎縮葡萄膜炎研究生王紅新版課件葡萄膜炎研究生王紅新版課件葡萄膜炎研究生王紅新版課件葡萄膜炎研究生王紅新版課件葡萄膜炎研究生王紅新版課件葡萄膜炎研究生王紅新版課件葡萄膜炎研究生王紅新版課件葡萄膜炎研究生王紅新版課件第二代免疫抑制劑及療法治療 局部用藥 糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼 非甾體類消炎藥點(diǎn)眼 睫狀肌麻痹劑散瞳 全身用藥 糖皮質(zhì)激素 急性期-大劑量、短期應(yīng)用 慢性期-小劑量、聯(lián)合其他 免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng)骨髓和肌肉改變內(nèi)分泌紊亂代謝障礙眼局部副作用強(qiáng)力擴(kuò)瞳以期消

8、除新鮮的虹膜后粘連注射至粘連與不粘連交界處Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)、晚霞狀眼底我國幾種常見葡萄膜炎的治療方法 Vogt-小柳原田病 Behcet病 強(qiáng)直性脊椎炎伴發(fā)的前葡萄膜炎 Fuchs綜合征 急性視網(wǎng)膜壞死綜合征對下丘腦垂體抑制作用強(qiáng)眼膏難以在前房達(dá)到有效濃度 病原:水痘帶狀皰疹病毒(VZV)全身應(yīng)用地塞米松、強(qiáng)的松龍懸液 15分鐘-1小時(shí)點(diǎn)眼1次Behcet病自身免疫性：交感性眼炎、Vogt-小柳原田病、Fuchs治療時(shí)間: 8個(gè)月-2年聯(lián)合玻璃體切割手術(shù)目的常用眼周注射制劑：常用糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼劑:對下丘腦垂體抑制作用強(qiáng)聯(lián)合玻璃體切割手術(shù)目的選擇作用于免疫活性細(xì)胞第二代免疫抑制劑及療法

9、葡萄膜炎研究生王紅新版課件葡萄膜炎研究生王紅新版課件葡萄膜炎研究生王紅新版課件葡萄膜炎研究生王紅新版課件葡萄膜炎研究生王紅新版課件葡萄膜炎研究生王紅新版課件葡萄膜炎研究生王紅新版課件葡萄膜炎研究生王紅新版課件葡萄膜炎研究生王紅新版課件葡萄膜炎研究生王紅新版課件葡萄膜炎研究生王紅新版課件患者的耐受Vogt-小柳原田綜合征標(biāo)準(zhǔn)：前房應(yīng)無炎癥細(xì)胞強(qiáng)的松龍醋酸鹽懸液: 首選晶狀體后間隙細(xì)胞眼部：雙眼肉芽腫性全葡萄膜炎與病程長短、炎癥程度有關(guān)第二類（代）免疫抑制劑和抑制療法 病原:水痘帶狀皰疹病毒(VZV)玻璃體輕度炎癥 2%后馬托品眼膏 隔日或隔2-3日一次常用糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼劑:2 mg/Kg/日 7

10、-10天后病情好轉(zhuǎn)開始逐漸減量 20mg/日以后持續(xù)時(shí)間較長，劑量 減幅小，治療時(shí)間8個(gè)月以上 嚴(yán)重者開始用甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注 3天后改為口服強(qiáng)的松HLA-DRW53KPVKH治療后葡萄膜炎期： 糖皮質(zhì)激素：為首選藥物 早期應(yīng)用、足量、維持較長時(shí)間 早上頓服 強(qiáng)的松 1-1.水電解質(zhì)紊亂 胃腸道副作用副作用少代謝障礙眼局部副作用糖皮質(zhì)激素: 眼周注射發(fā)生于虹膜和（或）睫狀體的炎癥感染因素: 細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲患者的耐受葡萄膜炎研究生王紅新版課件葡萄膜炎研究生王紅新版課件葡萄膜炎研究生王紅新版課件葡萄膜炎研究生王紅新版課件花生四烯酸產(chǎn)物細(xì)胞免疫體液免疫病原體直接破壞或毒素反應(yīng) 外傷、手術(shù)

11、自身免疫感染自身免疫外傷、手術(shù)感染感染葡萄膜炎非甾體消炎藥糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑抗感染手術(shù)葡萄膜炎發(fā)生機(jī)理及藥物治療花生四烯細(xì)胞免疫病原體直接破壞或毒素反應(yīng) 外傷、手術(shù)自身免疫免疫抑制劑分類第一類（代）免疫抑制劑和抑制療法封閉和破壞所有進(jìn)行有絲分裂的細(xì)胞第二類（代）免疫抑制劑和抑制療法選擇作用于免疫活性細(xì)胞第三類（代）免疫抑制劑和抑制療法選擇作用于免疫活性細(xì)胞亞群或某一環(huán)節(jié)免疫抑制劑分類第一類（代）免疫抑制劑和抑制療法Vogt-小柳原田綜合征后葡萄膜炎期： 眼發(fā)病后2周內(nèi)對下丘腦垂體抑制作用強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)：前房應(yīng)無炎癥細(xì)胞口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥眼膏難以在前房達(dá)到有效濃度常用糖皮質(zhì)激素點(diǎn)

12、眼劑:1%醋酸氟米松龍 4-6次/天合并有全身疾病的葡萄膜炎嘧啶合成抑制物：阿糖胞苷并發(fā)癥：白內(nèi)障、繼發(fā)青光眼、眼球萎縮水電解質(zhì)紊亂 胃腸道副作用 劑量 ：500mg, 3次/日 2周治療糖皮質(zhì)激素 局部點(diǎn)眼 全身用藥 視盤水腫 黃斑水腫 短期口服強(qiáng)的松睫狀肌麻痹劑散瞳非甾體類消炎藥 局部：點(diǎn)眼 全身：口服炎癥和增殖性病變水電解質(zhì)紊亂 胃腸道副作用 5mg/kg, iv drip, q12h, 3周視網(wǎng)膜視力、眼超聲、視覺電生理等感染性、自身免疫性、風(fēng)濕性疾病伴發(fā)、特發(fā)性、創(chuàng)傷、偽裝綜合征等急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(Acute retinal necrosis syndrome, ARN)第一類（

13、代）免疫抑制劑和抑制療法治療可縮短病程:4-6周第一代免疫抑制劑及療法糖皮質(zhì)激素抗代謝劑烷化劑：環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥嘌呤類似物：硫唑嘌呤嘧啶合成抑制物：阿糖胞苷葉酸類似物：氨甲蝶呤生物堿：秋水仙堿抗生素：絲裂霉素C氨基酸對抗劑：左旋天冬酰胺酶X線全身照射Vogt-小柳原田綜合征第一代免疫抑制劑及療法糖皮質(zhì)激素第二代免疫抑制劑及療法糖皮質(zhì)激素所有淋巴組織照射胸腺切除脾臟切除胸腺插管引流血漿交換抗淋巴細(xì)胞血清第二代免疫抑制劑及療法糖皮質(zhì)激素第三代免疫抑制劑及療法環(huán)孢素FK506麥考酚酸酯-干擾素雷帕霉素布雷青霉素抗CD4抗體第三代免疫抑制劑及療法環(huán)孢素最常用的免疫抑制劑: 點(diǎn)眼糖皮質(zhì)激素: 眼周注

14、射 全身應(yīng)用最常用的免疫抑制劑:強(qiáng)的松龍醋酸鹽懸液: 首選 磷酸鹽溶液地塞米松醋酸鹽懸液: IOP 磷酸鹽溶液氟米松龍醋酸鹽懸液:抗炎弱 副作用少眼膏難以在前房達(dá)到有效濃度常用糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼劑:強(qiáng)的松龍醋酸鹽懸液: 首選常用糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼劑:前葡萄膜炎的治療炎癥程度 藥物及給藥頻度嚴(yán)重炎癥 1%阿托品、2%后馬托品眼膏 Bid 地塞米松、強(qiáng)的松龍懸液 15分鐘-1小時(shí)點(diǎn)眼1次 雙氯氛酸鈉 q2h中等度炎癥 2%后馬托品眼膏 qd 0.1%醋酸氟米松龍 4-6次/天輕度炎癥 2%后馬托品眼膏 隔日或隔2-3日一次 0.1%醋酸氟米松龍 1-3次/天輕微炎癥 托吡酰胺 qd orqod 雙氯氛酸鈉

15、 2-3次/天前葡萄膜炎的治療炎癥程度 藥物及給藥頻度眼周注射結(jié)膜下注射前Tenon囊下注射后Tenon囊下注射球后注射眼周注射結(jié)膜下注射眼周注射的適應(yīng)癥* 示為相對適應(yīng)癥，一般很少應(yīng)用單側(cè)后葡萄膜炎*、視神經(jīng)炎*球后注射單側(cè)中間、后、全葡萄膜炎、伴囊樣黃斑水腫的前葡萄膜炎后Tenon囊下注射頑固性前葡萄膜炎*單側(cè)中間葡萄膜炎* 前Tenon囊下注射強(qiáng)力擴(kuò)瞳以期消除新鮮的虹膜后粘連注射至粘連與不粘連交界處結(jié)膜下注射適 應(yīng) 癥 途 徑眼周注射的適應(yīng)癥* 示為相對適應(yīng)癥，一般很少應(yīng)用單側(cè)后葡萄膜 常用眼周注射制劑： 地塞米松磷酸鈉：2-3mg/次，每天1次 甲潑尼龍琥珀酸鈉：20-40mg/次，不

16、宜重復(fù) 曲安奈德：20-40 mg/次，每2-3周1次 常用眼周注射制劑：眼周注射的并發(fā)癥晶狀體后囊下混濁繼發(fā)性青光眼過敏反應(yīng)瘢痕形成皮下脂肪萎縮上瞼下垂及眼外肌麻痹單皰病毒感染和真菌感染加重感染性葡萄膜炎加重藥 物 所 致眼周注射的并發(fā)癥晶狀體后囊下混濁藥 物 所 致眼周注射的并發(fā)癥刺穿眼球結(jié)膜下出血球后出血視神經(jīng)損傷藥物留下白斑筋膜炎眼外肌纖維化注 射 所 致眼周注射的并發(fā)癥刺穿眼球注 射 所 致口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥1.單純葡萄膜炎雙側(cè)嚴(yán)重的中間葡萄膜炎雙側(cè)嚴(yán)重的后葡萄膜炎雙側(cè)嚴(yán)重的全葡萄膜炎伴有囊樣黃斑水腫的雙側(cè)嚴(yán)重的前葡萄膜炎口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥1.單純葡萄

17、膜炎無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋）欲提高視力者術(shù)前視力標(biāo)準(zhǔn)從嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)：前房應(yīng)無炎癥細(xì)胞治療 局部用藥 糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼 非甾體類消炎藥點(diǎn)眼 睫狀肌麻痹劑散瞳 全身用藥 糖皮質(zhì)激素 急性期-大劑量、短期應(yīng)用 慢性期-小劑量、聯(lián)合其他 免疫抑制劑感染因素: 細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲標(biāo)準(zhǔn)：前房應(yīng)無炎癥細(xì)胞1%醋酸氟米松龍 4-6次/天癥狀：眼痛、畏光、流淚、視物模糊、下降視網(wǎng)膜視力、眼超聲、視覺電生理等感染因素: 細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲機(jī)體免疫監(jiān)視作用減弱：腫瘤地塞米松磷酸鈉：2-3mg/次，每天1次并發(fā)癥：白內(nèi)障、繼發(fā)青光眼、眼球萎縮幼年型慢性關(guān)節(jié)炎合并的葡萄膜炎根據(jù)年齡選擇糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng)特殊類型葡萄

18、膜炎： Behcet病、復(fù)發(fā)性Vogt-小柳原田病、交感性眼炎、 病原:水痘帶狀皰疹病毒(VZV)周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng)葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障發(fā)生率房水細(xì)胞、前房閃輝口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥2.合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢性關(guān)節(jié)炎炎癥性腸道疾病類肉瘤病Reiter綜合征復(fù)發(fā)性多軟骨炎Vogt-小柳原田綜合征無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋）口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥2.口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎患者對制劑過敏嚴(yán)重疼痛持續(xù)的眼壓升高4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*結(jié)核梅毒口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥3.不能耐受眼周注射的葡萄糖皮質(zhì)

19、激素口服劑量和時(shí)間 疾病類型 根據(jù) 疾病的嚴(yán)重程度 患者的耐受 常用最初劑量為：1-1.2mg/kg.d 維持劑量一般為15-20mg/d 常與其他藥物合用糖皮質(zhì)激素口服劑量和時(shí)間 疾病類型糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用的副作用水電解質(zhì)紊亂 胃腸道副作用骨髓和肌肉改變內(nèi)分泌紊亂代謝障礙眼局部副作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用心血管系統(tǒng)副作用其他糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用的副作用水電解質(zhì)紊亂 胃腸道副作用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng)地塞米松靜脈注射對下丘腦垂體抑制作用強(qiáng)輸液本身的反應(yīng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)肉體痛苦與口服效果相似糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng)地塞米松靜脈注射糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng)點(diǎn)眼方面的問題選擇藥物不當(dāng)用藥頻度過低用藥頻度過高劑量不夠方

20、法不當(dāng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng)點(diǎn)眼方面的問題糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng)大劑量的濫用關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎Fuchs綜合征Behcet病白色葡萄膜炎輕度的前葡萄膜炎糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng)大劑量的濫用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng)對治療指征不明確造成的濫用或誤用Behcet病可局部應(yīng)用可短期應(yīng)用可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用Fuchs綜合征必要時(shí)僅局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng)對治療指征不明確造成的濫用或誤用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng)對某些體征的意義不清楚而造成或?yàn)E用 前房閃輝：血房水屏障功能破壞高眼壓鈍挫傷反應(yīng)性（網(wǎng)脫）葡萄膜炎恢復(fù)期 前房細(xì)胞：炎癥糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng)對某些體征的意義不清楚而造成或?yàn)E用第二代免疫抑制劑及療法感

21、染因素: 細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲Fuchs綜合征 （虹膜異色性葡萄膜炎） 慢性非肉芽腫性葡萄膜炎 前葡萄膜炎為主HLA-DRW53口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥代謝障礙眼局部副作用標(biāo)準(zhǔn)：前房應(yīng)無炎癥細(xì)胞皮癬性關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸道疾病、Behcet病、磷酸鹽溶液苯丁酸氮芥 0. 高齡組睫狀體平坦部Vogt-小柳原田綜合征前玻璃體內(nèi)細(xì)胞周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜地塞米松、強(qiáng)的松龍懸液 15分鐘-1小時(shí)點(diǎn)眼1次選擇作用于免疫活性細(xì)胞自然病程: 2 -3個(gè)月消退癥狀：眼痛、畏光、流淚、視物模糊、下降糖皮質(zhì)激素口服劑量和時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)：前房應(yīng)無炎癥細(xì)胞視網(wǎng)膜視力、眼超聲、視覺電生理等其他免疫抑制劑治療葡萄膜炎的指

22、征對糖皮質(zhì)激素?zé)o效、反應(yīng)差、不宜用頑固、復(fù)發(fā)頻繁葡萄膜炎特殊類型葡萄膜炎： Behcet病、復(fù)發(fā)性Vogt-小柳原田病、交感性眼炎、 幼年型慢性關(guān)節(jié)炎合并的葡萄膜炎 治療時(shí)間: 8個(gè)月-2年第二代免疫抑制劑及療法其他免疫抑制劑治療葡萄膜炎的指征對糖皮0.5mg每天2-3次，口服10-30mg/kg.d，口服秋水仙堿麥考酚酸酯0.1-0.15mg/kg.d，口服FK-5065-7mg/kg.d，口服環(huán)孢霉素A1-2.5mg/kg.d，口服硫唑嘌呤7.5-15mg每1-4周一次，口服、皮下或肌注甲氨蝶呤0.1-0.12mg/kg.d，口服苯丁酸氮芥1-2mg/kg.d，口服或靜脈注射環(huán)磷酰胺劑量藥

23、物常用免疫抑制劑的分類及劑量0.5mg每天2-3次，口服秋水仙堿0.1-0.15mg/k毒副作用骨髓抑制：白細(xì)胞減少機(jī)體防御功能降低：感染機(jī)體免疫監(jiān)視作用減弱：腫瘤肝毒性、腎毒性男性不育、月經(jīng)紊亂高血壓、高血糖胃腸道反應(yīng)毒副作用骨髓抑制：白細(xì)胞減少我國幾種常見葡萄膜炎的治療方法 Vogt-小柳原田病 Behcet病 強(qiáng)直性脊椎炎伴發(fā)的前葡萄膜炎 Fuchs綜合征 急性視網(wǎng)膜壞死綜合征我國幾種常見葡萄膜炎的治療方法 Vogt-小柳原田病Vogt-小柳原田病眼部：雙眼肉芽腫性全葡萄膜炎前段：羊脂狀或塵狀KP、Bussaca結(jié)節(jié)、 易發(fā)生虹膜后粘連后段：脈絡(luò)膜炎、視乳頭炎、神經(jīng)視網(wǎng) 膜炎、漿液性視網(wǎng)

24、膜脫離、 Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)、晚霞狀眼底Vogt-小柳原田病眼部：雙眼肉芽腫性全葡萄膜炎臨床表現(xiàn)眼外表現(xiàn)皮膚毛發(fā)：頭皮過敏、眉毛、睫毛、 頭發(fā)變白、白癜風(fēng)神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識模糊 輕度偏癱、失語、精神改變聽覺系統(tǒng)：聽力下降、耳鳴臨床表現(xiàn)眼外表現(xiàn)病程進(jìn)展規(guī)律前驅(qū)期： 眼發(fā)病前3-7天感冒樣表現(xiàn)后葡萄膜炎期： 眼發(fā)病后2周內(nèi)前葡萄膜炎受累期： 眼發(fā)病后2周-2個(gè)月前葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作期：眼發(fā)病2個(gè)月以后病程進(jìn)展規(guī)律前驅(qū)期： 眼發(fā)病前3-7VKH治療后葡萄膜炎期： 糖皮質(zhì)激素：為首選藥物 早期應(yīng)用、足量、維持較長時(shí)間 早上頓服 強(qiáng)的松 1-1.2 mg/Kg/日 7-10天后病情好轉(zhuǎn)

25、開始逐漸減量 20mg/日以后持續(xù)時(shí)間較長，劑量 減幅小，治療時(shí)間8個(gè)月以上 嚴(yán)重者開始用甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注 3天后改為口服強(qiáng)的松VKH治療后葡萄膜炎期： 糖皮質(zhì)激素：為首選藥物VKH治療前葡萄膜炎受累期： 同后葡萄膜炎期 2%后馬托品眼膏 拂雷前葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作期：糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其它免疫抑制劑如：環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥具體方案應(yīng)因人而異 苯丁酸氮芥 0.1mg/kg.d 強(qiáng)的松 15-20mg/日 后馬托品眼膏 拂雷VKH治療前葡萄膜炎受累期： Behcet病 葡萄膜炎 口腔潰瘍 皮膚損害 生殖器官潰瘍等為特征 多系統(tǒng)受累的炎癥性疾病 Behcet病 葡萄膜炎Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)、晚霞

26、狀眼底標(biāo)準(zhǔn)：前房應(yīng)無炎癥細(xì)胞糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng)準(zhǔn)備行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)者葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障發(fā)生率視網(wǎng)膜 的炎癥眼膏難以在前房達(dá)到有效濃度神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識模糊 5-10mg/kg ，IV, q8h, 7-10d炎癥程度 藥物及給藥頻度睫狀體平坦部強(qiáng)力擴(kuò)瞳以期消除新鮮的虹膜后粘連注射至粘連與不粘連交界處第二類（代）免疫抑制劑和抑制療法對下丘腦垂體抑制作用強(qiáng)5mg每天2-3次，口服治療可縮短病程:4-6周代謝障礙眼局部副作用標(biāo)準(zhǔn)：前房應(yīng)無炎癥細(xì)胞地塞米松磷酸鈉：2-3mg/次，每天1次 病原:單純皰疹I(lǐng)(HSV1)對下丘腦垂體抑制作用強(qiáng)雙側(cè)嚴(yán)重的中間葡萄膜炎眼部表現(xiàn) 反復(fù)發(fā)作全葡萄膜

27、炎 前段：非肉芽腫性炎癥 約25%伴前房積膿 后段：視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎和 視網(wǎng)膜血管炎Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)、晚霞狀眼底眼部表現(xiàn) 治療 局部用藥 糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼 非甾體類消炎藥點(diǎn)眼 睫狀肌麻痹劑散瞳 全身用藥 糖皮質(zhì)激素 急性期-大劑量、短期應(yīng)用 慢性期-小劑量、聯(lián)合其他 免疫抑制劑 治療 局部用藥 糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼 免疫抑制劑：苯丁酸氮芥 環(huán)磷酰胺 環(huán)孢霉素A FK506免疫調(diào)節(jié)劑：-干擾素 抑制淋巴細(xì)胞增殖 免疫抑制劑：苯丁酸氮芥 環(huán)磷酰胺強(qiáng)直性脊椎炎伴發(fā)的前葡萄膜炎強(qiáng)直性脊椎炎 約25%并發(fā)前葡萄膜炎臨床表現(xiàn) 男性多見 雙眼先后交替發(fā)作 易復(fù)發(fā) 急性非肉芽腫性前葡萄膜炎強(qiáng)直性脊椎炎伴發(fā)的前

28、葡萄膜炎強(qiáng)直性脊椎炎 約25%并發(fā)前治療糖皮質(zhì)激素 局部點(diǎn)眼 全身用藥 視盤水腫 黃斑水腫 短期口服強(qiáng)的松睫狀肌麻痹劑散瞳非甾體類消炎藥 局部：點(diǎn)眼 全身：口服治療糖皮質(zhì)激素 局部點(diǎn)眼 全Fuchs綜合征 （虹膜異色性葡萄膜炎） 慢性非肉芽腫性葡萄膜炎 前葡萄膜炎為主Fuchs綜合征 （虹膜異色性葡萄膜炎） 臨床表現(xiàn) 眼球無充血 KP為中等大小、彌散性分布 虹膜脫色素改變 Koeppe結(jié)節(jié) 瞳孔不粘連 臨床表現(xiàn) 眼球無充血 并發(fā)癥 并發(fā)性白內(nèi)障 繼發(fā)性青光眼 并發(fā)癥 并發(fā)性白內(nèi)障 繼治療 不用散瞳 糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼，不能長期應(yīng)用 非甾體類消炎藥點(diǎn)眼治療 不用散瞳 糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼，不能并發(fā)癥治療

29、并發(fā)性白內(nèi)障 炎癥完全控制3個(gè)月 后才可手術(shù)治療 繼發(fā)性青光眼 藥物治療、手術(shù)治療 視網(wǎng)膜下新生血管膜 藥物治療、激光治療并發(fā)癥治療 并發(fā)性白內(nèi)障 炎癥完全控制3個(gè)月 發(fā)?。?雙高峰 青年組 平均年齡33歲 病原:單純皰疹I(lǐng)(HSV1) 高齡組 平均年齡57歲, 病原:水痘帶狀皰疹病毒(VZV)急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(Acute retinal necrosis syndrome, ARN)發(fā)病： 雙高峰急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(Acute reti臨床表現(xiàn) 嚴(yán)重閉塞性動脈炎 全層視網(wǎng)膜壞死,周邊顯著 雙側(cè)受累(未經(jīng)抗病毒治療): 64.9% 環(huán)周進(jìn)展: 迅速 視網(wǎng)膜脫離: 86%臨床表現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：前房

30、應(yīng)無炎癥細(xì)胞輕度炎癥 2%后馬托品眼膏 隔日或隔2-3日一次對下丘腦垂體抑制作用強(qiáng)睫狀體平坦部睫狀體平坦部治療葡萄膜炎必須注意的問題 （1） 葡萄膜炎種類繁多 不同種類，不同治療措施 （2） 糖皮質(zhì)激素是常見有效藥物 給藥途徑、劑量、療程應(yīng)根據(jù) 病情及患者對藥物反應(yīng)而定生殖器官潰瘍等為特征后葡萄膜炎期： 眼發(fā)病后2周內(nèi)雙側(cè)嚴(yán)重的中間葡萄膜炎根據(jù)年齡選擇機(jī)體免疫監(jiān)視作用減弱：腫瘤感染因素: 細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲并發(fā)癥：白內(nèi)障、繼發(fā)青光眼、眼球萎縮并發(fā)癥 并發(fā)性白內(nèi)障 繼發(fā)性青光眼脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎房水細(xì)胞、前房閃輝第二類（代）免疫抑制劑和抑制療法代謝障礙眼局部副作用5mg每天

31、2-3次，口服合并有全身疾病的葡萄膜炎前玻璃體內(nèi)細(xì)胞生殖器官潰瘍等為特征病 程自然病程: 2 -3個(gè)月消退治療可縮短病程:4-6周 標(biāo)準(zhǔn)：前房應(yīng)無炎癥細(xì)胞病 程自然病程: 2 -3個(gè)月消退藥物選擇 根據(jù)年齡選擇 青年( 33歲)：HSV1感染 無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋） 高齡( 48歲): VZV感染 丙氧鳥苷（更昔洛韋） 泛昔洛韋藥物選擇 根據(jù)年齡選擇無環(huán)鳥苷(Aciclovir,ACV) 劑量 5-10mg/kg ，IV, q8h, 7-10d 維持量:口服800mg,每日5次, 6-14w 無環(huán)鳥苷(Aciclovir,ACV)丙氧鳥苷(Gancyclovir, GC) 劑量 5mg/kg, iv drip, q