呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防和控制規(guī)范

1、關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制規(guī)范第1頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP） 亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomical pneumonia，NP） 是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后發(fā)生的，由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實(shí)質(zhì)炎癥。第2頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 2005年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（american thoracic society，ATS）指南將HAP的概念進(jìn)一步擴(kuò)大并細(xì)化，明確提出呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilat

2、or-associated pneumoniae, VAP）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎（Health Care Associated Pneumonia，HCAP）的概念并將其歸于HAP。第3頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 HCAP主要包括下列肺炎病人： 最近90天在急性護(hù)理醫(yī)院住過2-3天； 居住在護(hù)理之家或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)； 在醫(yī)院或門診部接受透析治療； 本次感染前30 天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療 或傷口護(hù)理者。第4頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 VAP指經(jīng)氣管插管或切開進(jìn)行機(jī)械通氣4872小時(shí)后發(fā)生的肺炎，是機(jī)械通氣患者常見且較特殊的HAP，

3、發(fā)病率及病死率較高。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型 第5頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 1、術(shù)語和定義 術(shù)語： 是在特定學(xué)科領(lǐng)域用來表示概念的稱謂的集合， 也可概括為各門學(xué)科中的專門用語。 根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，“術(shù)語”一詞 僅指“文字指 稱”。術(shù)語可以是詞，也可以是詞組，用來正確標(biāo) 記生產(chǎn)技術(shù)、科學(xué)、藝術(shù)、社會(huì)生活等各個(gè)專門領(lǐng) 域中的事物、現(xiàn)象、特性、關(guān)系和過程。 第6頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 1、術(shù)語和定義 定義： 是描述一個(gè)概念，并區(qū)別于其他相關(guān)概念的表述。 基本解釋：對(duì)概念的內(nèi)涵或詞語的意義所做

4、的簡(jiǎn) 要而準(zhǔn)確的描述。 詳細(xì)解釋：對(duì)于一種事物的本質(zhì)特征或一個(gè)概念 的內(nèi)涵和外延所作的簡(jiǎn)要說明。 第7頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 1、術(shù)語與定義 1.1 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP） 建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48h內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者。第8頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 1、術(shù)語與定義 1.2 人工氣道 （artificialairway, AA） 為保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源

5、之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道。上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道，下人工氣道包括氣管插管和氣管切開等。第9頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 1、術(shù)語與定義 1.3 機(jī)械通氣 （mechanicalventilation, MV） 借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用機(jī)械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式。根據(jù)機(jī)械通氣是否建立人工氣道分為無創(chuàng)正壓通氣和有創(chuàng)正壓通氣。第10頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 1、術(shù)語與定義 1.4 無創(chuàng)正壓通氣 （non-

6、invasive positive pressure ventilation, NIPV） 無需建立人工氣道，通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣的方式。第11頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 1、術(shù)語與定義 1.5 有創(chuàng)正壓通氣（invasive mechanical ventilation, IMV） 需建立人工氣道，經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管、氣管切開等有創(chuàng)方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣的方式。第12頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 2、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）簡(jiǎn)介 VAP

7、是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要類型，也是機(jī)械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。患者一旦發(fā)生VAP，則易造成脫機(jī)困難，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命，導(dǎo)致患者死亡。 第13頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 2、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）簡(jiǎn)介 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，VAP的患病率為43.1%，病死率為51.6%。鑒于VAP的致病菌、臨床診斷與治療不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年來國(guó)內(nèi)外對(duì)VAP的研究受到廣泛的重視。 第14頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四

8、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 3、引起呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）危險(xiǎn)因素 年齡大，自身狀況差 有慢性肺疾病者，長(zhǎng)期臥床，意識(shí)喪失 有痰不易咳出 機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，上機(jī)前已使用抗生素，特別是 廣譜抗菌素引致菌群失調(diào) 消化道細(xì)菌易位，長(zhǎng)期使用H受體阻斷劑和質(zhì)子泵 抑制劑，胃酸缺乏易于細(xì)菌在消化道寄殖。第15頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 其中，機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)是醫(yī)院肺炎發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，連續(xù)機(jī)械通氣者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺炎的危險(xiǎn)性比未用機(jī)械通氣者高612倍。近來的研究還將低血壓作為判斷VAP預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第16頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四附件A：延安醫(yī)院呼吸機(jī)

9、相關(guān)肺炎的 預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45第17頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 床頭抬高禁忌癥： 1.低血壓/血壓不穩(wěn)定，休克患者。 2.脊柱骨折患者（脊椎保持在同一軸線上）。 3.腰穿后、硬膜外麻醉后6-8小時(shí)。 4.腹部器官移植或大血管移植，吻合術(shù)后三 天內(nèi)。 5.下肢手術(shù)后為促進(jìn)回流，要求肢體高于心 臟水 平，常取平臥位。 6.骨盆骨折(尤其是骨盆后環(huán)骨折)。第18頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四二、對(duì)存在HAP高危因素的患者，每日行 口腔護(hù)理，建議0.2%氯己定（洗必泰） 漱口或口腔沖洗，每26小時(shí)一次第1

10、9頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 口腔護(hù)理注意事項(xiàng)： 1.擦洗時(shí)動(dòng)作要輕，以免損傷口腔黏膜，特別是對(duì)凝血功能較差的病人。 2.昏迷病人禁忌漱口，需用開口器應(yīng)從臼齒處放入，對(duì)牙關(guān)緊閉者不可用暴力助其開口。擦洗時(shí)棉球不宜過濕，以防溶液誤吸入呼吸道。棉球要用止血鉗夾緊，每次1個(gè)，防止遺留在口腔，必要時(shí)要清點(diǎn)棉球數(shù)量。 第20頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 3.傳染病人用物須按消毒隔離原則處理醫(yī)學(xué)教。 4.長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素者，應(yīng)觀察口腔黏膜有無真菌感染。 5.對(duì)活動(dòng)義齒應(yīng)先取下，用牙刷刷洗義齒的各面，用冷水沖洗干凈，待病人漱口后再戴上。暫時(shí)不用的義齒，

11、可浸于冷水杯中備用，每日更換一次清水。不可將義齒泡在熱水或乙醇內(nèi)，以免義齒變色、變形和老化。第21頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四三、鼓勵(lì)手術(shù)后患者（尤其胸部和上腹部手 術(shù)）早期下床活動(dòng)早期下床活動(dòng)可以減少術(shù)后并發(fā)癥：1、患者術(shù)后由于絕對(duì)臥床，易引起呼吸道分泌物淤積及肺部感染的發(fā)生，加之切口疼痛改變通氣型態(tài)，表現(xiàn)為淺快或張口呼吸，增加了呼吸道水分的散失，影響呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)，使呼吸道分泌物黏稠不易咳出而致痰液淤積，對(duì)照組中常有發(fā)生。第22頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四2、下床活動(dòng)晚，臥床時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)量減少，使胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，引起術(shù)后腹脹，導(dǎo)

12、致腸粘連、腸梗阻的發(fā)病率增高。3、外科手術(shù)后由于血流減慢，血液凝固性增高，易引起血栓形成。4、早期下床活動(dòng)是腹部手術(shù)后護(hù)理的基本觀點(diǎn)。提高患者的自我護(hù)理能力，減少陪護(hù)，使患者處于最佳的身心狀態(tài)。第23頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四四、指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流；1、正確咳嗽，如：吹氣動(dòng)作 慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、咳嗽無力者多用吹起動(dòng)作，即讓病人做一深的腹式呼吸，迅速小口地向外吹氣后，讓病人再深吸一口氣，又猛呼出一口氣后，再讓病人更深地吸一口氣，然后更強(qiáng)吹一口氣，這時(shí)病人已準(zhǔn)備好咳嗽。第24頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21

13、分，星期四腹式呼吸 可適應(yīng)各種疾病，尤其是胸部手術(shù)及肺氣腫病人。病人取仰臥位、半臥位或半坐臥，兩膝輕輕彎曲使腹肌松弛，病人一手放在胸骨柄部，以控制胸部起伏，另一手放在臍部，以感覺腹部隆起程度。呼吸時(shí)，當(dāng)凸隆的腹部下陷1/3時(shí)，稍用力向上、向內(nèi)推壓，幫助腹肌收縮。深吸氣時(shí)，腹部徐徐凸隆后，憋氣約2秒，然后縮唇慢呼氣，腹部凹陷，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2倍。第25頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四2、翻身、拍背 病人均在生命體征穩(wěn)定情況下予翻身拍背。 病人仰臥，兩手放于腹部，兩腿屈曲，護(hù)士?jī)扇苏驹诖驳耐粋?cè)，一人托住病人頸肩部和腰部，另一個(gè)托住臀部和腘窩部，兩人同時(shí)將病人抬起移向

14、自己，然后分別扶托肩、腰和膝部，輕推，使病人轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。第26頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 在翻身過程中動(dòng)作輕穩(wěn)，使病人頭保持中線位，頭和頸呈一直線翻轉(zhuǎn)。然后兩手手指并攏，使掌側(cè)呈成杯狀，腕部放松，以手腕的力量，迅速而規(guī)律地叩擊病人背部，從下向上，由兩邊向中間叩，震動(dòng)氣道，每一肺葉叩擊13min，每分鐘120180次，叩擊時(shí)發(fā)出一種空而深的拍擊音則表明手法正確。第27頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四五、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼 吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣1、氣管插管適應(yīng)證： 氣管內(nèi)插管能便于保持呼吸道通暢，防止誤吸和易于清

15、除氣道內(nèi)的分泌物；便于吸氧和施行扶助或控制通氣；能經(jīng)導(dǎo)管吸入麻醉藥及便于全麻下呼吸管理，因此適于多數(shù)需要全麻的手術(shù)。適應(yīng)證如下：第28頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四開胸手術(shù)或應(yīng)用肌松藥后需行人工通氣者；需全麻的飽胃或急性腸梗阻病人；頭頸部全麻手術(shù)，插管后使麻醉操作遠(yuǎn)離手術(shù)野，尤其是口鼻及顱底骨折手術(shù)，可防止血液誤吸。氣道受壓或不能保持正常通氣的俯臥或側(cè)臥位等手術(shù)。此外心肺復(fù)蘇或呼吸急救時(shí)，插管是最緊迫的任務(wù)。遇呼吸道急性炎癥、嚴(yán)重出血素質(zhì)、胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管的病人，除非緊急，一般不宜插管。第29頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四2、氣管切開適應(yīng)證

16、： 急、慢性喉阻塞如急性喉炎，白喉，喉水腫，咽喉部腫瘤，瘢痕狹窄等。呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困難顱腦外傷，顱內(nèi)或周圍神經(jīng)疾患，破傷風(fēng)，呼吸道燒傷，重大胸、腹部手術(shù)后所致的咳嗽、排痰功能減退或喉麻痹時(shí)。肺功能不全重度肺心病，脊髓灰白質(zhì)炎等致呼吸肌麻痹。喉外傷、頜面咽喉部大手術(shù)后上呼吸道阻塞。呼吸道異物，無法經(jīng)口取出者。第30頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四六、對(duì)氣管插管或切開患者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí) 行無菌操作，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做 手衛(wèi)生； 氣管插管或切開患者吸痰注意事項(xiàng)： 1、動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，連續(xù)吸痰時(shí)間不得超過3次，吸痰間隔予以純

17、氧吸入。 2、注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時(shí)應(yīng)分析原因，不可粗暴盲插。第31頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 3、痰管最大外徑不能超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，負(fù)壓不可過大，進(jìn)吸痰管時(shí)不可給予負(fù)壓，以免損傷患者氣道。 4、注意保持呼吸機(jī)接頭不被污染，戴無菌手套持吸痰管的手不被污染。 5、沖洗水瓶應(yīng)注明吸引氣管插管、口鼻腔之用、不能混用。 6、吸痰過程中應(yīng)當(dāng)密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的明顯改變，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，立即接呼吸機(jī)通氣并給予純氧吸入。 第32頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四洗手在預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)肺炎中起 重要作

18、用吸痰前后、接觸呼吸設(shè)備前后、與病人呼吸道分泌物接觸前后要洗手 第33頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四七、對(duì)于氣管插管/機(jī)械通氣患者，每天評(píng)估 是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)；1、氣管插管拔出指針： 自主呼吸恢復(fù)，病情基本穩(wěn)定，沒有威脅生命的并發(fā)癥，血?dú)夥治鰶]有呼吸性、代謝性酸堿失衡，使用呼吸機(jī)輔助的參數(shù)遞減后呼吸能滿足機(jī)體需要，可以考慮拔管。 第34頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四2、機(jī)械通氣患者撤機(jī)指針： 一般情況好轉(zhuǎn)，呼吸功能明顯改善，血?dú)夥治龇€(wěn)定，無酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂，病人配合撤機(jī)。 脫機(jī)指標(biāo)： 最大吸氣負(fù)壓25cmH2O 吸氧濃度為21%時(shí)，SaO290% 呼吸機(jī)指令通氣減少到5次/分時(shí)，血?dú)庵笜?biāo)仍較 滿意 PSV水平下降到5cmH2O，病人的氧合狀況仍較好第35頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 八、呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；濕化器添加水須使用無菌用水，每日更換。螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道，不可直接傾倒在室內(nèi)地面； 第36頁，共42頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 九、正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒 呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭消毒，每