齊魯醫(yī)學血透患者合理使用降壓藥的體會

1、劉麗 血透患者合理使用降壓藥的體會2021/9/301病例Company Logo病例特點患者，男性，58歲；主訴：體檢發(fā)現(xiàn)多囊腎20年，頭暈、惡心、納差6年；現(xiàn)病史：20年前體檢發(fā)現(xiàn)成人型多囊腎，6年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，惡心未吐、納差、乏力伴有雙下肢浮腫，就診發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高血壓200/120 mmHg，化驗血肌酐、尿素氮升高，BUN 24.3mmol/L，CR 784umol/L。既往史：既往健康2021/9/302病例體格檢查T 36.5，P 78次/分，R 20次/分，BP180/100mmHg 神志清，精神可。未見紫紺，鞏膜無黃染。雙上瞼輕度浮腫，顏面無明顯浮腫。頸靜脈無怒

2、張。 兩肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心界輕度向左擴大，律齊，心率78次/分，未聞及病理性雜音。 腹軟，肝肋下未及，臍下3cm可觸及腫大的腎下緣，雙腎表面凹凸不平，無觸痛，肝頸靜脈反流征(-)。雙下肢凹陷性浮腫(+)，足背動脈搏動正常。2021/9/303病例實驗室檢查腎功能：BUN:24.3mmol/l， CR:784umol/l ，UA :480mmol/l，CA: 2.23mmol/l，P :2.9mmol/l電解質(zhì)：K: 4.25mmol/l，NA:138.7mmol/l，CL: 100.1mmol/l，CO2CP: 20mmol/l血常規(guī)：WBC :4.6*109/L，RBC:3.8

3、8*1012/L，HB: 130g/L ,血小板 107*109/L2021/9/304病例輔助檢查心臟彩超示（2006-12-15）：1.符合腎性心臟病改變2.左心增大3.二尖瓣少量返流4.心包極少量積液B超示：成人型多囊肝、多囊腎心電圖示：心肌缺血，左室高電壓2021/9/305Company LogoCompany Logo診斷 成人型多囊腎 慢性腎功能不全（CKD5期） 腎性高血壓 尿毒癥性心臟病 病例2021/9/306病例 尿毒癥 高血壓 心臟增大治療？2021/9/307血壓水平的定義和分類分類理想血壓正常血壓正常高值1級高血壓2級高血壓3級高血壓單純收縮期高血壓 (ISH) 收

4、縮壓 (SBP)120120129130139140159160179180140舒張壓 (DBP) 80808485899099100109110 90和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH (DBP 90 mmHg) 應(yīng)根據(jù)SBP的數(shù)值進行分級 (1、2、3)2021/9/308總的心血管危險分層其他危險因素, OD或疾病正常血壓 SBP 120129 或DBP 8084正常高值血壓 SBP 130139 或 DBP 85891級HTSBP140159或DBP 90992級HTSBP 160179或DBP 1001093級HTSBP 180或DBP 110無其他危險因素平均危險平均危險危

5、險低度增加危險中度增加危險高度增加1-2 個危險因素危險低度增加危險低度增加危險中度增加危險中度增加危險極度增加 3個危險因素, MS, OD或糖尿病危險中度增加危險高度增加危險高度增加危險高度增加危險極度增加明確的CV疾病或腎臟疾病危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加血壓 (mmHg)SBP：收縮壓, DBP：舒張壓, CV：心血管，HT = 高血壓，OD = 亞臨床器官損害， MS： 代謝綜合征2021/9/309透析患者的主要死亡原因心腦血管 53%其它 21%感染 11%不確定 10%惡性腫瘤 5%（HEMO study）2021/9/3010血透患者血壓控制的

6、重要性 控制透析患者血壓 =延長患者生存時間、 降低死亡率、 提高患者生活質(zhì)量。2021/9/3011循證醫(yī)學資料強調(diào)首選藥物的降壓觀念已經(jīng)過時，因為大多數(shù)患者都需要2種或更多的藥物使血壓達標慢性腎病高血壓患者，為了達到目標血壓，需要聯(lián)合使用多種降壓藥物需要聯(lián)合用藥方案 2007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI 慢性腎病高血壓和降壓藥物指南Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.2021/9/30122007 -2009ESH推薦聯(lián)合治療方案的變化利尿劑ARBA

7、CEI-阻滯劑-阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑ARB鈣拮抗劑ACEI高危人群，聯(lián)合用藥2021/9/3013ARB在CKD治療中具有明確地位與作用糖尿病腎病或非糖尿病腎病患者,無論是否伴有高血壓,，均應(yīng)選擇一種ARB或ACEI類藥物治療。 ARB可有效延緩糖尿病腎病和非糖尿病腎病的進展。ARB和ACEI對糖尿病和非糖尿病腎病患者的腎臟具有額外的保護作用, 該類藥物應(yīng)常規(guī)用于降壓聯(lián)合治療中。K/DOQI 慢性腎病高血壓和降壓藥物指南JNC72007ESC/ESH高血壓指南2021/9/3014一項為期12月、納入40例患者的隨機、對照研究表明氯沙坦長期治療高血壓透析患者，較非RAS治療組，可顯著改善左室肥

8、大*P0.05 vs 基線 P140mmHg 或DBP90mmHg)，比較使用氯沙坦25-100mg與對照藥物(除ACEI和ARB以外的降壓藥物)治療。氯沙坦長期治療可以顯著降低超聲心動圖指標，改善患者左室肥厚7。氯沙坦長期治療顯著改善透析患者左室肥厚數(shù)據(jù)提示，氯沙坦治療血液透析的高血壓患者的優(yōu)勢在于抑制患者 心臟血管的病理重塑，改善短期的血壓波動2021/9/3015一項為期6月、納入30例患者的隨機、雙盲對照研究表明氯沙坦較ACEI或CCB更有效逆轉(zhuǎn)高血壓ESRD患者左心室肥厚為期6個月的隨機、雙盲、活性藥物對照研究，納入45名終末期腎病接受透析的患者（持續(xù)透析至少1個月，SBP150mm

9、Hg，DBP90mmHg），比較使用ARB，ACEI和CCB藥物對左心室肥大的影響。安慰劑導入期2周后，患者隨機接受氯沙坦50mg，依那普利5mg，氨氯地平5mg治療6個月8。LVMI下降百分比 (%)Yasunobu Shibasaki et al., Nephron 2002;90:256261p=0.0339p=0.0003p=0.0257氯沙坦依那普利氨氯地平終末期腎病患者接受6個月氯沙坦治療后，氯沙坦較依那普利和氨氯地平更有效逆轉(zhuǎn)左心室肥厚2021/9/3016治療方案的選擇首先，給予患者充分的血液透析。同時，在降壓藥方面選擇了科素亞 100mg qd 聯(lián)合絡(luò)活喜10mg qd 的治療方案。在半年至一年期間患者血 壓平穩(wěn)，將降壓藥逐漸減至科素亞 50mg qd 聯(lián)合絡(luò)活喜5mg qd2021/9/3017復查結(jié)果Company Logo一年半后復查心臟彩超示：1.左室壁厚度正常2.二尖瓣無明顯返流3.未見心包積液血壓水平穩(wěn)定控制在：S