陣發(fā)性室上性心動(dòng)教材課件

1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速運(yùn)城仁康醫(yī)院蔡曉棟陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速運(yùn)城仁康醫(yī)院廣義：起源于希氏束分叉處以上部位的心動(dòng)過(guò)速。 包括竇房折返性心動(dòng)過(guò)速 自律性房速 房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速 1:1下傳房撲 AVNRT 自律性交界性心動(dòng)過(guò)速 房室傳導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速 AVRT狹義：與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速（ AVNRT ） 房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）廣義：起源于希氏束分叉處以上部位的心動(dòng)過(guò)速。機(jī)理：折返與自律性增高。 產(chǎn)生折返的基本條件是傳導(dǎo)異常。 包括心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不行同，相互連接形成一個(gè)閉合環(huán)。 其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯。 另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時(shí)間恢復(fù)興

2、奮性。 原先阻滯的通道再次激動(dòng)，從而完成一次折返激動(dòng)。 沖動(dòng)在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。機(jī)理：折返與自律性增高。陣發(fā)性室上性心動(dòng)教材課件癥狀：不伴器質(zhì)性心臟?。和话l(fā)突止，呈陣發(fā)性發(fā)作。發(fā)作持續(xù)時(shí)間可由數(shù)秒、數(shù)分乃至數(shù)天、數(shù)周不等。少部分可呈無(wú)休止發(fā)作?？捎汕榫w激動(dòng)，疲勞或突然用力引起，但亦可能無(wú)明顯誘因。發(fā)作時(shí)可感心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈、乏力、胸痛或緊壓感。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，心室率快者，即使心臟正常也可發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙。伴器質(zhì)性心臟?。?、冠心?。嚎杉又匦募∪毖T發(fā)心絞痛，乃至心肌梗死。2、心功能不全者：可突然誘發(fā)急性心力衰竭，甚至出現(xiàn)肺水腫。3、腦動(dòng)脈硬化：可加重腦缺血，引起一

3、過(guò)性失語(yǔ)，偏癱，甚至腦梗死。體征：心尖區(qū)S1強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。癥狀：與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速（ AVNRT ）是PSVT中最常見(jiàn)的形式約占60，女性多見(jiàn)，多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病。與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速（ AVNRT ）是PSVT分型和心電圖表現(xiàn)多數(shù)（85-95）是通過(guò)房室結(jié)的慢徑路前傳，傳導(dǎo)時(shí)間介于200-350MS,通過(guò)房室結(jié)的快徑路逆?zhèn)?，少?shù)相反。由于希氏束和心室不參與折返環(huán)路，因此通過(guò)希氏束前傳的時(shí)間與通過(guò)快徑路逆?zhèn)鞯臅r(shí)間幾乎一致，造成典型房室結(jié)折返的心房與心室激動(dòng)幾乎同步，即P與QRS幾乎同步。在PSVT發(fā)作時(shí)逆P經(jīng)常會(huì)隱藏起來(lái)。而不典型的包括經(jīng)快徑路前傳而慢徑路

4、逆?zhèn)?，或因具有大?條房室結(jié)徑路而造成多種折返，有可能形成長(zhǎng)RP間期的PSVT。分型和心電圖表現(xiàn)多數(shù)（85-95）是通過(guò)房室結(jié)的慢徑路前傳分型依折返途徑不同分：慢快型，慢前快逆占90% 快慢型，快前慢逆占5%慢慢型，為房室結(jié)內(nèi)多徑路傳導(dǎo)，激動(dòng)前傳或逆?zhèn)骶?jīng)慢徑路。分型心電圖表現(xiàn)慢快型 心律在160-220次/分，節(jié)律規(guī)整 QRS形態(tài)正常，伴插傳 、束支或w-p-w時(shí)畸形. 逆p于II III AVF倒置,P波常理藏于QRS波內(nèi)或位于QRS終末部分, R-P 間期 70ms。 體表心電圖只有QRS而無(wú)逆?zhèn)鱌 波，提示折返激動(dòng)的前傳速度與逆?zhèn)魉俣纫恢?，引起心房與心室同時(shí)除極，發(fā)生率48-66。 體

5、表心電圖出現(xiàn)假“S”，提示激動(dòng)前傳慢于？快于？逆?zhèn)鞯乃俣?，心房除極落后于心室除極，逆?zhèn)鱌 波的后半部分露在QRS之后，偽似“S”，發(fā)生率30-46 V1出現(xiàn)rSr 波， r 波為逆?zhèn)鱌 波在V1的投影，其發(fā)生機(jī)制與假“S”波同理，但其發(fā)生率高，（77.4 ），特異性強(qiáng)（99.1 ），對(duì)一些肢體導(dǎo)聯(lián)無(wú)假“S”的病例，結(jié)合V1 r 波，可提高對(duì)AVNRT的診斷率。體表心電圖出現(xiàn)假“q”，當(dāng)折返激動(dòng)逆向激動(dòng)心房的速度快于前傳激動(dòng)心室的傳導(dǎo)速度時(shí)，則心房略領(lǐng)先于心室除極，心電圖出現(xiàn)逆?zhèn)鱌與前傳QRS重疊，逆?zhèn)鱌的前一部分露在QRS之前，偽似“q”波，發(fā)生率2.1-4 .房早可誘發(fā)PSVT發(fā)作。刺激迷走

6、神經(jīng)可終止發(fā)作。心電圖表現(xiàn)慢快型（2）快慢型 心電圖無(wú)法診斷。 心率100170次分，節(jié)律整齊 QRS正常、伴差傳、束支阻滯或WPW時(shí)畸形。 P在II III AVF倒置，在V1中直立。 逆P位于QRS之后，常延遲于下一個(gè)QRS之前。 R- P長(zhǎng)，P-R間期短，R- P間期P-R間期，R- P間期RR間期2。（2）快慢型 心電圖無(wú)法診斷。（3）慢-慢性：患者有兩條或2條以上慢徑，心動(dòng)過(guò)速時(shí)，激動(dòng)由一條慢徑前傳，由另一條慢徑逆轉(zhuǎn)，形成慢-慢型的。臨床少見(jiàn)，心動(dòng)過(guò)速時(shí)心電圖特征于快-慢型一樣，呈RPP R間期。（3）慢-慢性：患者有兩條或2條以上慢徑，心動(dòng)過(guò)速時(shí)，激動(dòng)由房室折返性心動(dòng)過(guò)速AVRT占

7、30%左右，解剖基礎(chǔ)是在正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)以外存在先天性房室旁路。其表現(xiàn)形式有兩種，即房室旁路存在前傳功能和僅具有逆?zhèn)鞴δ埽[逆性旁路）。在竇性節(jié)律時(shí)，呈功能性靜止?fàn)顟B(tài)而不被臨床發(fā)現(xiàn)。根據(jù)傳導(dǎo)特點(diǎn)分： 快旁路：類(lèi)似顯性旁路的傳導(dǎo)，形成短RP間期心動(dòng)過(guò)速。 慢路旁：具有類(lèi)似房室結(jié)的遞減傳導(dǎo)特性。形成長(zhǎng)RP間期心動(dòng)過(guò)速。房室折返性心動(dòng)過(guò)速AVRT占30%左右，解剖基礎(chǔ)是在正常房室發(fā)生機(jī)制房室旁路參與的AVRT的發(fā)生同其它折返性心律失常一樣，必須具備折返三要素。按其折返環(huán)路分順向型（多見(jiàn)，占90%）逆向型（10%）。按其旁路的體表心電圖外顯性 質(zhì)分顯性和隱匿性旁路， 預(yù)激的診斷主要依靠心電圖。 WPW

8、發(fā)生折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，大多沿正常通道前傳而經(jīng)旁路逆?zhèn)?，因而心?dòng)過(guò)速的QPS形態(tài)正常。偶見(jiàn)沖動(dòng)經(jīng)旁路前傳而沿正常通道逆?zhèn)?，造成心?dòng)過(guò)速時(shí)QPS寬大畸形。 WPW也可有Af或AF發(fā)作，這種發(fā)作多由沖動(dòng)在心房易損期逆?zhèn)鞯诌_(dá)心房所致。Af或AF時(shí)，沖動(dòng)在交界處隱匿傳導(dǎo)促使沖動(dòng)大部或全部經(jīng)旁路傳至心室，室率極快，QRS波群畸形，有時(shí)可發(fā)展為室顫。發(fā)生機(jī)制房室旁路參與的AVRT的發(fā)生同其它折返性心律失常一已知的旁路有以下幾種房室旁路（Kent束）：大多位于左右兩側(cè)房室溝或間隔旁，連接心房肌和心室肌，為經(jīng)典預(yù)激綜合征心電圖共性：PR0.12s QPS0.11s 有預(yù)激波分型: A型：旁路多發(fā)生于左室或右室后

9、間隔。 預(yù)激波：V1-V6預(yù)激波，QRS波均向上 B型：多發(fā)生于右室 預(yù)激波： L、V4-V6向上 V1向下，V2-V6向上，左后。 V1、V2向下，V3-V6向上，右中。 V1-V3向下，V4-V6向上，右前。 C型：少見(jiàn)，左前旁路 V1、V2向上，V5、V6向下。已知的旁路有以下幾種房室旁路（Kent束）：大多位于左右兩房結(jié)旁路（James）旁路：起自結(jié)間束，終止于希氏束，激動(dòng)下傳繞過(guò)了房室結(jié)，故PR短，又稱(chēng)LCL綜合征。 RP0.12s，多在0.10s QRS正常，伴束支阻滯成差傳時(shí)畸形。 無(wú)預(yù)激波。房結(jié)旁路（James）旁路：起自結(jié)間束，終止于希氏束，激動(dòng)結(jié)室、束室連接（Mahaim纖

10、維）：為連接房室結(jié)遠(yuǎn)端或房室束或束支近端與室間隔的通道，稱(chēng)變異型預(yù)激綜合征。 PR正常。 QRS0.12S。 有預(yù)激波。隱逆性旁路除了不具備顯性旁路的前傳功能之外，其余特性與顯性旁路相同，因此，心動(dòng)過(guò)速不發(fā)作時(shí)的體表心電圖不能像顯性旁路那樣提示旁路位置。 結(jié)室、束室連接（Mahaim纖維）：為連接房室結(jié)遠(yuǎn)端或房室心電圖表現(xiàn) 心電圖表現(xiàn) 順向型： 室率200次/分； 節(jié)律規(guī)整，QRS正常 常有逆行P波，可于QRS之后， RP間期70ms。 可被房早、室早誘發(fā)或終止。 可見(jiàn)QRS電交替現(xiàn)象，頻率越快，電交替發(fā)生率越高。（2）逆向型： 室率150240次分 節(jié)律規(guī)整，QRS寬大畸形 P于II III

11、 AVF 倒置，RPPR ，RPRR/2。 不并發(fā)AVB 可被房早或室早誘發(fā)心電圖表現(xiàn) 心電圖表現(xiàn)分型（1）按傳導(dǎo)順序： 1：順向型 心房房室結(jié)希氏束束支心室旁路心房 2：逆向型 心房旁路心室束支希氏束房室結(jié)心房（2）按旁路性質(zhì) 1：顯性：心電圖可持續(xù)或間歇見(jiàn) 預(yù)激波。 2：隱匿性：心電圖無(wú)預(yù)激波，旁路無(wú)前傳功能。分型診斷和鑒別診斷 診斷AVNRT與AVRT的診斷參照上述各自的心電圖表現(xiàn)可初步診斷，但真正確診的方法是經(jīng)食道調(diào)搏和心電生理檢查 。診斷和鑒別診斷 診斷陣發(fā)性室上性心動(dòng)教材課件治療一般發(fā)作期的治療特殊情況下的治療食管調(diào)搏和射頻消融治療。治療一般發(fā)作期的治療一般發(fā)作期的治療1、首先可采

12、用刺激迷走神經(jīng)方法。早期效果好。 深吸氣后屏氣同時(shí)用力做呼氣動(dòng)作，或用壓舌板等刺激咽喉部產(chǎn)生惡心感，可終止發(fā)作。 壓迫眼球或按摩頸動(dòng)脈竇現(xiàn)已少用。2、藥物治療 （1）維拉帕米和普羅帕酮終止PSVT療效很好，推薦首選。終止后即可停止注射。使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、心動(dòng)過(guò)緩。 維拉帕米0.150.2mg/kg（一般可用5mg）稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無(wú)效者1530min后可再注射一次。室上速終止后即停止注射。 普羅帕酮1.01.5mg/kg（一般可用70mg），稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無(wú)效者1530min后可再注射一次，總量不宜超過(guò)210mg，室上速終止后即停止注射一般發(fā)

13、作期的治療（2）腺苷具有起效快，作用消除迅速的特點(diǎn)。對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，心動(dòng)過(guò)速終止后可出現(xiàn)竇性停搏，房室阻滯等緩慢性心律失常，但因持續(xù)時(shí)間短，僅數(shù)十秒，不需特殊處理。對(duì)有冠心病患者、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征不宜選用。國(guó)內(nèi)也有用ATP終止PSVT的報(bào)道，不良反應(yīng)等同腺苷。（3）地爾硫卓，美托洛爾也有效。在上述方法無(wú)效時(shí)或伴器質(zhì)性心臟病，尤其存在心衰時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮，洋地黃。（2）腺苷具有起效快，作用消除迅速的特點(diǎn)。對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳特殊情況下的治療1伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全，應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律可試用食管調(diào)搏。也可選用洋地黃。伴竇房結(jié)

14、功能障礙的PSVT宜首先考慮試用食管調(diào)搏。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管調(diào)搏的準(zhǔn)備。伴COPD者，應(yīng)避免使用影響呼吸功能的藥物，非CCB類(lèi)藥物首選。孕婦合并PSVT，應(yīng)用藥物時(shí)需考慮孕婦及胎兒的近期和長(zhǎng)期安全。當(dāng)孕婦的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)胎兒時(shí)應(yīng)進(jìn)行治療。首先采用刺激迷走神經(jīng)或食管調(diào)搏終止PSVT，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無(wú)效或不能應(yīng)用時(shí)，可選腺苷，美托洛爾，維拉帕米也可應(yīng)用。特殊情況下的治療1伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全，應(yīng)使用電復(fù)食管調(diào)搏和射頻消融治療。心臟射頻消融術(shù) :是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，達(dá)到阻斷快速心

15、律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介入性技術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管向心腔內(nèi)導(dǎo)入的射頻電流損傷范圍在1-3 mm，不會(huì)造成機(jī)體危害。射頻消融術(shù)目前已經(jīng)成為根治陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速最有效的方法?；驹O(shè)備包括X光機(jī)、射頻消融儀及心內(nèi)電生理檢查儀器. 食管調(diào)搏和射頻消融治療。心臟射頻消融術(shù) :是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈手術(shù)適應(yīng)證一、房室折返型心動(dòng)過(guò)速（預(yù)激綜合征）：房室間存在著先天性“旁路”，導(dǎo)管射頻將旁路“切斷”，心動(dòng)過(guò)速或預(yù)激波將不再存在。二、房室結(jié)折返型心動(dòng)過(guò)速：房室結(jié)形成“雙徑路”，電流在適宜條件下，在兩條徑路形成的折返環(huán)快速運(yùn)行，引起心動(dòng)過(guò)速；導(dǎo)管射頻消融慢徑，只保留快徑，心動(dòng)過(guò)速就不再具備發(fā)作條件。三、心房撲動(dòng)（房撲）：房撲

16、是心房存在大環(huán)路，電流在環(huán)路上不停地轉(zhuǎn)圈，心房跳動(dòng)250-350次/分，心室一般在150次/分；導(dǎo)管射頻可以破壞環(huán)路，造成雙向電流阻滯，從而根治房撲。四、房性心動(dòng)過(guò)速（房速）：房速是左心房或右心房的某一局部有異?？焖侔l(fā)放電流的“興奮點(diǎn)”或者在心房?jī)?nèi)有小折返運(yùn)動(dòng)；電生理檢查標(biāo)測(cè)到異位“興奮點(diǎn)”或折返環(huán)，進(jìn)行消融得到根治。五、室性期前收縮（早搏）：主要用于臨床癥狀明顯的單源性的頻發(fā)室早；常常由于心室“興奮灶”引起；標(biāo)測(cè)到異位興奮灶消融，室早即可消失。手術(shù)適應(yīng)證六、室性心動(dòng)過(guò)速（室速）：包括特發(fā)性、束支折返性和疤痕性室速等。特發(fā)性室速常見(jiàn)于心臟結(jié)構(gòu)和功能正常人群，沒(méi)有器質(zhì)性心臟病證據(jù)，但心動(dòng)過(guò)速頻繁

17、發(fā)作可引起心動(dòng)過(guò)速性心肌??；其發(fā)生是由在右或左心室流出道及左心室間隔上的一個(gè)“興奮灶”快速發(fā)放電流，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速。通過(guò)導(dǎo)管找到“興奮灶”，發(fā)放射頻電流消融，室速可以治愈。束支折返性室速和疤痕性室速多見(jiàn)于擴(kuò)心病、冠心病和先心病外科手術(shù)后等器質(zhì)性心臟病患者，病人發(fā)作時(shí)可以出現(xiàn)暈厥、抽搐，往往需緊急搶救。束支折返性室速是電流在心臟的左、右傳導(dǎo)束支及左、右心室之間折返環(huán)路（“轉(zhuǎn)圈”），導(dǎo)管電極找到并發(fā)放射頻電流阻斷環(huán)路；疤痕性室速是由于心臟纖維疤痕組織間的存活心肌細(xì)胞產(chǎn)生的折返環(huán)路，發(fā)放射頻電流阻斷環(huán)路，心動(dòng)過(guò)速同樣得到根治。導(dǎo)管射頻消融可以根治室速而不能根治心臟??；消融不成功或室速發(fā)作有生命危險(xiǎn)時(shí)，

18、需植入心臟埋藏式除顫器（ICD）預(yù)防猝死。七、心房顫動(dòng)(房顫)：房顫是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，研究發(fā)現(xiàn)房顫的觸發(fā)是因?yàn)榕c心房相連的大靜脈上的“心肌袖”發(fā)放快速電沖動(dòng)，另外房顫的持續(xù)與心房自身重構(gòu)也有關(guān)。采用導(dǎo)管電極在環(huán)肺靜脈口消融，形成大靜脈與心房的“電隔離”，或加上在心房?jī)?nèi)的某些線(xiàn)形消融，可以達(dá)到根治房顫目的.六、室性心動(dòng)過(guò)速（室速）：包括特發(fā)性、束支折返性和疤痕性室速食道調(diào)搏是一項(xiàng)心臟電生理檢查的安全非創(chuàng)傷性檢查技術(shù)。方法是將食道電極安置于心房后部的食道內(nèi)，通過(guò)發(fā)出調(diào)整或程序刺激來(lái)描記心電活動(dòng)。根據(jù)多種參數(shù)來(lái)診斷或治療某些心臟病。主要以測(cè)定心臟竇房結(jié)及竇房傳導(dǎo)功能、房室傳導(dǎo)功能，明確心律失常的發(fā)生機(jī)理及診斷，以指導(dǎo)進(jìn)一步治療，如心臟電消融術(shù)、抗心律失常藥物療效的判定及調(diào)整。終止室上速發(fā)作及通過(guò)超速負(fù)荷試驗(yàn)診斷冠心病。 食道調(diào)搏是一項(xiàng)心臟電生理檢查的安全非創(chuàng)傷性檢查技術(shù)。方法是將臨床應(yīng)用范圍1.測(cè)定竇房結(jié)功能：要測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間