非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響培訓(xùn)課件

1、非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度 研究背景房顫(AF)時心房的無效收縮導(dǎo)致心房血液淤滯，使動脈系統(tǒng)血栓栓塞和缺血性腦卒中的危險性增加5倍Framingham 研究表明AF患者腦卒中年發(fā)生率平均為5；50-59歲為1.5；80-90歲為23.5胡大一等報道我國AF腦卒中的患病率為24.8，華法林抗凝治療率僅為2%馬長生等曾調(diào)查北京地區(qū)非瓣膜病房顫（NVAF）患者，非抗凝狀態(tài)下缺血性腦卒中年發(fā)生率為5.32非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響 研究背景房顫(AF)時心華法林抗

2、凝作用的薈萃分析02468AFASAK58%SPAF67%BAATAF86% CAFA42%SPINAF79%總計68%腦卒中發(fā)生率 (%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 160100 mmHg)；既往有出血性腦卒中史；近六個月內(nèi)曾發(fā)生胃腸道或泌尿生殖道出血；華法林過敏；確診或懷疑的血液惡病質(zhì)或凝血病、癌癥患者；近2周應(yīng)用維生素K者）患者出院后無監(jiān)測INR條件者瓣膜性心臟病及人工心臟瓣膜患者拒絕應(yīng)用華法林者9非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響研究對象-排除標準9非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華研 究 方 法本研究采用隨機對照的研究方法

3、。入選具有應(yīng)用華法林抗凝適應(yīng)征的 NVAF或AFL患者，隨機分入3組第一組以3.125 mgd起第二組以5 mgd起，無論INR是否達標，第3天起減至3.125 mgd第三組以5 mgd起，直至INR達1.8以上后根據(jù)INR調(diào)整至維持劑量10非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響研 究 方 法10非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法研 究 方 法入選患者每天16:00服華法林鈉（上海信誼制藥廠，國藥準字H31022123）服藥兩次后于第3、4、5、7、9天早晨10時前測INR，根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量，每次增減量為0.6251.25mg （具體調(diào)整方法見表、2

4、）需要快速抗凝的患者口服華法林的同時應(yīng)用法安明，50007500iu，皮下注射，一日兩次，47天，直到INR達到1.6以上停用INR靶范圍結(jié)合2006房顫指南及國內(nèi)研究報道設(shè)定為：75歲以下INR1.83.0；75歲以上INR1.62.5 11非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響研 究 方 法入選患者每天16:00服華法林鈉（上海信誼制藥研 究 方 法 1.8 1.8INR 2.5 2.5 INR3.0 加0.625 mg 不變減0.625 mg第710天華法林量 第7/9天INR 2.5 mg3.125 mg3.75 mg4.375 mg2.5INR3.01.8

5、INR2.51.5INR1.8 1.5第56天華法林量第5天INR 表1 第一、二組華法林劑量調(diào)整方法 1.81.8INR3.0加0.625 mg 不變9天后華法林量9天后INR 12非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響研 究 方 法第710天 第7/9天INR 2.5 m研 究 方 法2.5 mg2.5INR3.03.125/3.75 mg#1.8INR2.5加0.625 mg3.75 mg/不變*減0.625 mg1.81.8INR2.52.5INR3.05 mgINR1.89天及以后INR調(diào)整方法同第一、二組78天華法林劑量第7天INR第45/56天華法林劑

6、量第4/5天INR 表2 第三組華法林劑量調(diào)整方法注:#第4天達此標準或第5天2.2INR2.5則改為3.125mg,余改為3.75mg *第5天華法林為5mg的患者減至3.75mg，第5天已減量的患者劑量不變13非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響研 究 方 法2.5 mg2.5INR3.03.125/INR異常升高的處理建議INR 3 5 9 20 停藥每日測INR待INR3.0時，華法林減量服用停藥&VitK1 1-2.5mg每日測INR待INR3.0時，華法林減量服用 停藥&VitK1 3-5mg必要時重復(fù)嚴重出血/嚴重過量 靜脈VitK1（10mg）新鮮

7、血漿或濃縮凝血酶原VitK1 1/12小時14非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響INR異常升高的處理建議INR 3 研 究 方 法如果連續(xù)2次INR在治療范圍，改為每周2次，1周后如果INR穩(wěn)定，即可過渡到每周1次，如連續(xù)2次（時間間隔1周）INR值穩(wěn)定，此時應(yīng)用的華法林劑量為維持劑量。此后仍至少要每個月監(jiān)測1次INRINR達穩(wěn)定后如再次超過目標范圍，需復(fù)查INR，并尋找INR波動原因，確認后可適當增減劑量電話或門診隨訪1個月15非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響研 究 方 法15非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法數(shù)據(jù)分析

8、和統(tǒng)計方法本研究中的計量資料均以s表示。組間計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用2 檢驗。比較三組基線情況及主要觀察終點事件的差異， P0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件16非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計方法16非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量結(jié) 果17非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響17非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標入選病人基本資料入選對象84例，年齡2078歲(平均54.010.7歲) ，其中男性63例，女性21例第一組27例，第二組25例，第三組3

9、2例入選84例患者中，79例患者在應(yīng)用華法林同時均給予法安明5000 7500IU，皮下注射，2/d，47d；5例慢性陣發(fā)性AF低?；颊呶春嫌梅ò裁?8非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響入選病人基本資料入選對象84例，年齡2078歲(平均54.三組基線特征三組的年齡、性別、身高、體重、合并用藥（已證實有增強或降低華法林抗凝作用的藥物如胺碘酮、心律平、奧美拉唑、安體舒通、喹諾酮類抗生素、頭孢類抗生素、地高辛、肝素）、伴隨疾病(如高血壓、冠心病、糖尿病、心力衰竭、肝功能異常、甲狀腺功能異常及腦卒中病史) 、起始INR值等基線特征差異無顯著性19非瓣膜病房顫或房撲患者

10、應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響三組基線特征三組的年齡、性別、身高、體重、合并用藥（已證實有P均 0.0552.711.4024/8170.36.674.814.61.170.118191410103152.59.7119/6170.97.473.816.51.160.915161000202357.010.3120/7167.78.872.318.11.190.1351512210125年齡(歲)75歲例數(shù)(例)性別 男/女(例)身高(cm)體重(kg)用藥前INR值(例)合用胺腆酮(例)合用心律平(例)合用奧美拉唑(例)合用安體舒通(例)合用喹諾酮類藥(例)合用頭孢類藥(例)合

11、用地高辛(例)合用低分子肝素(例)P值第三組第二組第一組三組患者基本特征及合并用藥20非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響52.711.452.59.757.010.3年齡(歲非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響培訓(xùn)課件三組不同時間INR達標率三組在第3天和第9天達標率無顯著差異，第3天時只有第二組中一例患者達標，該患者基礎(chǔ)INR偏高（1.51）第9天達標率無顯著差異，但第三組仍為最高（93.8%）第4、5和7天時第三組達標率分別為28.1%、56.3%和78.1%，比第一、二組達標率明顯增高（P 0.05)，可明顯縮短聯(lián)合應(yīng)用肝素及

12、住院時間。第二組比第一組達標率略高，但差異無顯著性22非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響三組不同時間INR達標率三組在第3天和第9天達標率無顯著差異0.0560.2950.62930(93.8%)19(76.0%)22(81.5%)第9天達標例數(shù)0.0180.0170.79725(78.1%)12(48.0%)12(44.4%)第7天達標例數(shù)0.0330.0170.63118(56.3%)7(28.0%)6(22.2%)第5天達標例數(shù)0.0460.0320.5079(28.1%)2(8.0%)1(3.7%)第4天達標例數(shù)0.9011.0000.9690(0%)1

13、(4.0%)0(0%)第3天達標例數(shù)二、三組P值一、三組P值一、二組P值第三組第二組第一組 表3 三組不同時間INR達標率的比較23非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響0.0560.2950.62930(93.8%)19(76.三組不同時間INR達標率的比較與第三組比較*P0.0524非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響三組不同時間INR達標率的比較與第三組比較*P60、4-6、20-30、45-72小時，故華法林一般在最初給藥后2天起效 28非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響華法林：作用機制華法林（芐

14、丙酮香豆素）香豆素類口服抗凝藥28華法林的藥理特點有效劑量個體差異大與藥物和食物有相互作用治療窗窄需頻繁監(jiān)測半衰期長29非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響華法林的藥理特點有效劑量個體差異大29非瓣膜病房顫或房撲患者評價華法林作用的指標-INR（WHO-1983）PT（凝血酶原時間）：穩(wěn)定性差，影響因素多INR（國際標準化比值）：國際標準相同，容易監(jiān)測，穩(wěn)定性高。INR值和抗凝治療的栓塞或出血并發(fā)癥相關(guān)性遠優(yōu)于PTINR=患者PT值/標準混合血漿PT值ISIISI為國際敏感指數(shù)30非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響評價華法林作用的指

15、標-INR（WHO-1983）PT（本試驗特點國內(nèi)有關(guān)華法林最佳起始劑量的研究結(jié)果不同，可能與各中心調(diào)整INR的方法不同有關(guān)，本試驗參照國外較統(tǒng)一的方法，試驗前通過預(yù)試驗設(shè)計出較為合理的監(jiān)測及調(diào)整方法(見表1、2)，使試驗?zāi)車栏癜凑赵O(shè)計方案實施目前國內(nèi)多以3mg/5mg起始，因本組試驗應(yīng)用的為國產(chǎn)華法林，每片劑量2.5mg，我們選擇3.125mg(1+1/4片)或5mg（2片）起始，考慮到3.125mg5mg之間是否存在最佳起始劑量，設(shè)計了第二組因為進口華法林在國內(nèi)各醫(yī)院及藥房尚不多見，且價格偏高，目前服用國產(chǎn)華法林的人居多，本試驗中應(yīng)用的為國產(chǎn)華法林，旨在將所得結(jié)果更廣泛地應(yīng)用于臨床31非瓣

16、膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響本試驗特點國內(nèi)有關(guān)華法林最佳起始劑量的研究結(jié)果不同，可能與各結(jié) 論對于中國NVAF或AFL患者，以5mg為初始劑量應(yīng)用華法林能使INR安全、迅速、有效地達標并穩(wěn)定服藥前3天可不必監(jiān)測INR，從第4天晨起測INR，如達標則根據(jù)INR值減量至2.53.125mg，開始隔日測INR；如未達標，于第5、7天再測INR，此時如果達標，華法林則根據(jù)INR值減量至2.53.75mg如果9天內(nèi)仍未達標，表明該患者應(yīng)用華法林的維持量應(yīng)較大，達標后應(yīng)維持達標劑量而不應(yīng)減量32非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標速度的影響結(jié) 論對于中國NVAF或AFL患者，以5mg為初始劑量應(yīng)用結(jié) 論對于慢性低危的房顫患者，如不需快速抗凝，可不用低分子肝素，華法林亦可以3.125mg/d起始，服藥前4天不必監(jiān)測INR，可于第5天起隔日監(jiān)測至達標本試驗中華法林維持劑量波