非酒精性脂肪性肝病的診斷課件-2

1、非酒精性脂肪性肝病的診斷與治療1編輯版ppt非酒精性脂肪性肝病的診斷與治療1編輯版ppt概 念2編輯版ppt概 念2編輯版pptFatty liver (hepatic steatosis)Excessive accumulation of lipid in hepatocytes, the most common response of the liver to injury.3編輯版pptFatty liver (hepatic steatosis脂肪肝(定義)疾病譜病因單純性脂肪肝脂肪性肝硬化脂肪性肝炎酒精性肝病NAFLD原發(fā)性繼發(fā)性4編輯版ppt脂肪肝(定義)疾病譜病因單純性脂肪肝脂肪

2、性肝硬化脂肪性肝炎酒流行病學5編輯版ppt流行病學5編輯版ppt* Defining nonalcoholic fatty liver disease: implications for epidemiologic studies. Gastroenterology. 2003 Jan;124(1):248-50. Review.Indeed, the preponderance of asymptomatic individuals with fatty liver has tempted some to conclude that fatty liver alone may be a va

3、riant of normalcy, rather than a true diseaseHowever,applying similar logic would force one to conclude that asymptomatic individuals with a blood pressure of 180/100 mm Hg, a fasting blood sugar of 180 mg/dL, or low density lipoproteins of 200 mg/dL, while abnormal, do not have a disease state6編輯版p

4、pt* Defining nonalcoholic fatty “still waters run deep.”7編輯版ppt“still waters run deep.”7編輯版p隨著社會經濟發(fā)展，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）患病率迅速增高，現(xiàn)已成為危害人類健康的三大肝病之一NAFLD與失代償期肝硬化、肝功能衰竭、原發(fā)性肝癌的發(fā)生密切相關 在美國，NAFLD是轉氨酶長期增高及隱源性肝硬化最常見的原因*Clark JM, Diehl AM. Nonalcoholic fatty liver disease: an underrecognized cause of cryptogenic

5、cirrhosis. JAMA ,2003，289 :3000-3004 8編輯版ppt隨著社會經濟發(fā)展，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患病率迅速研究表明，肥胖是NAFLD的獨立危險因素肥胖者中NAFLD的發(fā)生率約為50%，其中，單純性脂肪肝30%，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）24-30.5%，肝纖維化28%，肝硬化1.5-8%這種與肥胖相關的NAFLD已成為全球普遍關注的醫(yī)學問題和社會問題 9編輯版ppt研究表明，肥胖是NAFLD的獨立危險因素9編輯版pptNAFLD可能為歐美等發(fā)達國家第一大肝病，成人脂肪肝患病率高達2030，其中10或23的成人為NASH，約1/3 NASH病人并發(fā)進

6、展性肝纖維化和肝硬化。肥胖人群的發(fā)生率更高兒童NAFLD/NASH發(fā)病率亦不斷增高，NASH青少年肝纖維化發(fā)生率70%，并有肝硬化發(fā)生10編輯版pptNAFLD可能為歐美等發(fā)達國家第一大肝病，成人脂肪肝患病率高病 理11編輯版ppt病 理11編輯版pptTwo patterns of hepatic steatosis : (1) microvesicular steatosis: the cytoplasm is replaced by bubbles of fat that do not displace the nucleus(2) macrovesicular steatosis: t

7、he cytoplasm is replaced by a large bubble of fat that displaces the nucleus to the edge of the cell* From Sanyal AJ. Nonalcoholic steatohepatitis. Clinical Perspectives in Gastroenterology. 2000;12912編輯版pptTwo patterns of hepatic steatoSteatohepatitis is shown here. The histologic findings shown in

8、clude macrovesicular steatosis, cytologic ballooning, Mallory bodies, and scattered lobular inflammation 13編輯版pptSteatohepatitis is shown here.Mallory body is shown within a ballooned hepatocyte 14編輯版pptMallory body is shown within aPericellular fibrosis is shown (Massons trichrome stain). The colla

9、genous tissue (shown in blue) surrounds individual hepatocytes, producing a chicken-wire appearance. 15編輯版pptPericellular fibrosis is shown病 因16編輯版ppt病 因16編輯版ppt17編輯版ppt17編輯版ppt發(fā)病機制18編輯版ppt發(fā)病機制18編輯版ppt發(fā)病機制Day的二次打擊學說NAFL初次打擊主要是IR，IR通過促進外周脂肪分解和高胰島素血癥引起肝細胞脂肪變性，并啟動細胞適應程序，而脂肪變性的肝細胞活力相對不足并為氧應激提供了足夠的反應基質，結

10、果脂肪變性的肝細胞對內、外源性損害因子的敏感性增強* Day CP, James OF. Steatohepatitis: a tale of two hits? Gastroenterology. 1998 Apr;114(4):842-5. 19編輯版ppt發(fā)病機制Day的二次打擊學說19編輯版pptNAFLD已普遍被認為是代謝綜合征(MS)的組分,且常是IR的最初跡象, 是MS在肝臟中的表現(xiàn)約98%的NAFLD表現(xiàn)IR, 因此，IR是NAFLD發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)20編輯版pptNAFLD已普遍被認為是代謝綜合征(MS)的組分,且常是IR二次打擊主要為反應性氧化代謝產物增多，導致脂質過氧化

11、伴細胞因子、線粒體解偶聯(lián)蛋白-2和Fas配體被誘導活化，進而引起脂肪變性的肝細胞發(fā)生炎癥、壞死甚至纖維化除非能及時阻止炎癥-壞死循環(huán)，否則將發(fā)生進展性肝纖維化和肝硬化 21編輯版ppt二次打擊主要為反應性氧化代謝產物增多，導致脂質過氧化伴細胞因NAFLD的診斷程序*姚光弼，范上達，廖家杰. 臨床肝臟病學.上海：上海科學技術出版社，2004 22編輯版pptNAFLD的診斷程序*姚光弼，范上達，廖家杰. 臨床肝臟病學B超：圖CT：MRI：影像診斷的缺點：不能反映炎癥及纖維化的有無及病因肝活檢：目前仍是NAFLD診斷及其分級分期的金標準1、明確脂肪肝的診斷：23編輯版pptB超：圖1、明確脂肪肝的

12、診斷：23編輯版ppt2、排除酒精性肝病每周飲酒量小于40g（折合乙醇），令人信服的證據尚無公認的區(qū)分酒精性肝病和NAFLD的飲酒閾值肝活檢也難區(qū)分GGT、SL可并存24編輯版ppt2、排除酒精性肝病每周飲酒量小于40g（折合乙醇），令人信服3、排除病毒性肝病乙肝兩對半，HBV-DNAHCV-RNA25編輯版ppt3、排除病毒性肝病乙肝兩對半，HBV-DNA25編輯版ppt4、排除可致脂肪肝的特定肝病Wilson病糖原累積病自身免疫性肝病26編輯版ppt4、排除可致脂肪肝的特定肝病Wilson病26編輯版ppt5、排除繼發(fā)性肝病營養(yǎng)不良藥物性脂肪肝中毒性脂肪肝全胃腸外營養(yǎng)27編輯版ppt5、排

13、除繼發(fā)性肝病營養(yǎng)不良27編輯版ppt臨床分型標準*姚光弼，范上達，廖家杰.臨床肝臟病學.上海：上海科學技術出版社，2004 28編輯版ppt臨床分型標準*姚光弼，范上達，廖家杰.臨床肝臟病學.上海：上單純性NAFLD符合前述NAFLD診斷標準不同時間兩次以上肝功能生化指標基本正?；颍ê停└位顧z僅發(fā)現(xiàn)肝細胞大泡性脂肪變而不伴有炎癥、壞死和纖維化29編輯版ppt單純性NAFLD符合前述NAFLD診斷標準29編輯版pptNASH血清ALT高于UNL1.5倍，持續(xù)時間大于4周排除其它肝損可能或（和）肝活檢所見：大泡性脂肪肝+氣球樣變+小葉內炎癥細胞浸潤30編輯版pptNASH血清ALT高于UNL1.5

14、倍，持續(xù)時間大于4周30編非酒性脂肪性肝硬化既往或目前仍有NASH征象符合肝硬化診斷標準排除其它肝硬化前期病變可能31編輯版ppt非酒性脂肪性肝硬化既往或目前仍有NASH征象31編輯版ppt治 療32編輯版ppt治 療32編輯版ppt目前尚無特效藥物個體化三階梯療法33編輯版ppt目前尚無特效藥物33編輯版pptNAFLD單純性脂肪肝NASH脂肪性肝硬化基礎治療輔助治療替代治療改變生活方式去除病因和誘因控制基礎及伴隨疾病1-2種保肝藥,療程半年原則上不用甘草類藥物提高抗二次打擊能力療效及安全性亟待評價防治門脈高壓防治肝功能衰竭肝移植NAFLD的個體化三階梯療法*范建高. 非酒精性脂肪性肝病的治

15、療策略.中華肝臟病雜志,2003,11(2):11134編輯版pptNAFLD單純性脂肪肝NASH脂肪性肝硬化基礎治療輔助治療替* 2002年9月2022日美國肝臟病學會在亞特蘭大市召開非酒精性脂肪性肝炎（NASH）專題研討會 1一般措施：NAFLD患者是否需戒酒或減飲（20g/d）至今尚無定論，因有研究報道少量飲酒為肥胖患者發(fā)生糖尿病和NASH的保護因素2鍛煉和節(jié)制飲食： 3特定飲食處方和減肥手術： 35編輯版ppt* 2002年9月2022日美國肝臟病學會在亞特蘭大市召開4細胞保護劑：熊去氧膽酸、?；撬岬燃毎Ｗo劑 5抗氧化劑：抗氧化劑包括VitE、S-腺苷蛋氨酸、 6胰島素增敏劑：曲格列

16、酮、羅格列酮、匹格列酮等噻唑酮類以及二甲雙胍 36編輯版ppt4細胞保護劑：熊去氧膽酸、牛磺酸等細胞保護劑 36編輯版p7降血脂藥物：貝特類(苯扎貝特、吉非羅齊）；他汀類藥物對NASH的防治效果有爭議。 8肝移植：盡管肝移植是治療終末期肝病唯一有效的手段，但并存的重度肥胖及糖尿病的嚴重并發(fā)癥限制了其在終末期NAFLD患者中的應用；復發(fā)問題37編輯版ppt7降血脂藥物：貝特類(苯扎貝特、吉非羅齊）；他汀類藥物對N存在問題與研究展望* 2002年9月2022日美國肝臟病學會在亞特蘭大市召開非酒精性脂肪性肝炎（NASH）專題研討會 38編輯版ppt存在問題與研究展望* 2002年9月2022日美國肝

17、臟病當前NASH診治方面仍有許多問題亟待解決，然而除非對NASH發(fā)病機制及其自然史有更深入的了解，否則很難有大的突破 39編輯版ppt當前NASH診治方面仍有許多問題亟待解決，然而除非對NASH1流行病學： NAFLD在糖尿病和高脂血癥等特殊群體中的患病率？哪些危險因素與NAFLD進展有關 2診斷：有無比轉氨酶更敏感的檢測NAFLD的血清標記物？磁共振光譜學等新的影像技術在NAFLD診斷中的價值？NAFLD患者血清ANA和IgA 等免疫學標記物的陽性率及其意義？肝活檢診斷NAFLD的抽樣誤樣有多大？ 40編輯版ppt1流行病學： NAFLD在糖尿病和高脂血癥等特殊群體中的患3發(fā)病機制：脂肪變性

18、的肝臟其胰島素信號究竟是過多或過少，還是兩者均有或根本與其無關？哪些細胞因子和肽類物質參與NAFLD時IR的發(fā)?。繛楹蜰ASH進展至肝硬化時，原有病理特征消失？ 4治療：IR相關NAFLD的行為治療及藥物治療的最佳措施是什么？ 41編輯版ppt3發(fā)病機制：脂肪變性的肝臟其胰島素信號究竟是過多或過少，還腸道菌群與非酒精性脂肪肝42編輯版ppt腸道菌群與非酒精性脂肪肝42編輯版ppt人體攜帶的微生物總量約為1271克，其中腸道占1000克 這些細菌相互依賴又相互制約，形成一個微生態(tài)平衡，具有相對的穩(wěn)定性胃、近端小腸由于胃酸分泌，幾乎無菌 43編輯版ppt人體攜帶的微生物總量約為1271克，其中腸道

19、占1000克 4結腸細菌種屬達400多種，絕大多數為專性厭氧菌厭氧菌緊貼上皮細胞，防止?jié)撛谥虏【N附、過度生長 44編輯版ppt結腸細菌種屬達400多種，絕大多數為專性厭氧菌44編輯版pp正常情況下腸粘膜有少量細菌、內毒素移位，這種移位對于維持腸道正常免疫功能是必要的，不會引起腸源性內毒素血癥 可有少量內毒素由門靜脈進人肝臟，后被枯否細胞清除，故不能進人體循環(huán) 45編輯版ppt正常情況下腸粘膜有少量細菌、內毒素移位，這種移位對于維持腸道肝臟的功能狀態(tài)與腸道微生態(tài)系統(tǒng)的平衡息息相關 范建高等研究發(fā)現(xiàn)，非酒精性脂肪肝患者存在腸道微生態(tài)失衡，表現(xiàn)為專性厭氧菌雙歧桿菌、類桿菌顯著減少，而以腸桿菌為代表的革蘭陰性桿菌(gr