顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)培訓(xùn)課件

1、顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)概念 顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無(wú)論在和平或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一類(lèi)極為常見(jiàn)的損傷性疾病，其中心問(wèn)題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時(shí)發(fā)生，因此學(xué)習(xí)時(shí)，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/20222概念 顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷第一節(jié) 頭皮損傷一.頭皮血腫：多因鈍 器傷所致，按血腫存在于頭皮不同的解剖部位可分以下類(lèi)型顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/20223第一節(jié) 頭皮損傷一.頭皮血腫：多因鈍 器傷所致，按（一）皮下血腫血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)

2、散，體積小，周?chē)M織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯 。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/20224（一）皮下血腫血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散，（二）帽狀腱膜下血腫多由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。小兒及體弱者可導(dǎo)致休克。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/20225（二）帽狀腱膜下血腫多由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織（三）骨膜下血腫多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/20226（三）骨膜下血腫

3、多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折頭皮血腫的治療下血腫無(wú)需特殊處理。帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫，小者可自行吸收皮，較大者需無(wú)菌穿刺加壓包扎，感染者切開(kāi)引流。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/20227頭皮血腫的治療下血腫無(wú)需特殊處理。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/3二.頭皮裂傷多由銳器所傷，此種傷由于頭皮血運(yùn)豐富，血管位于帽狀腱膜與頭皮之間的致密層，斷裂時(shí)不易回縮，故傷口不大，但出血較多。帽狀腱膜裂開(kāi)時(shí)往往傷口裂開(kāi)、帽狀腱膜未裂開(kāi)時(shí)傷口一般對(duì)合良好。治療：爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)清創(chuàng)（24小時(shí)內(nèi)）縫合。對(duì)有缺損者可行修補(bǔ)，感染嚴(yán)重者分期縫合。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/20228二.頭皮裂傷多由銳器所傷，此

4、種傷由于頭皮血運(yùn)豐富，血管位于帽三.頭皮撕脫傷指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫所致，往往傷口出血多，而發(fā)生失血性休克。治療：爭(zhēng)取12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)、縫合，對(duì)全撕脫者、頭皮壞死者待感染控制后植皮，先止痛，搶救休克。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/20229三.頭皮撕脫傷指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫所致，第二節(jié) 顱骨損傷一.顱蓋骨折（按骨折的形式分以下兩 類(lèi)） （一）線形骨折 一般系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，除頭皮全層裂傷肉眼可見(jiàn)外，一般需經(jīng)X線證實(shí)，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。 顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/202210第二節(jié) 顱骨損傷一.顱蓋骨折（按骨折的形式分以下兩 （

5、二）顱骨凹陷骨折1.粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。2.乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破 硬膜。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/202211（二）顱骨凹陷骨折1.粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層顱蓋骨折的治療 凹陷骨折的手術(shù)指征： 骨折伸入顱腔1cm以上 合并腦損傷或大面積骨折片陷入有腦疝可能者應(yīng)急診開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)。壓迫重要部位引起神經(jīng)功能障礙如癲癇、偏癱等應(yīng)行骨折片復(fù)位或取出術(shù) 顱骨凹陷使顱腔縮小引起顱壓增高者 有硬腦膜破裂者予以修補(bǔ)，涉及大靜脈竇無(wú)顱壓增高者可不手術(shù)。開(kāi)放性骨折碎骨片易致感染須全部取除。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)

6、10/9/202212顱蓋骨折的治療 凹陷骨折的手術(shù)指征：顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10二.顱底骨折（一）前顱底骨折：常累及眶頂及篩骨，常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、球結(jié)膜下出血、眼眶周?chē)傺ㄐ茇堁郏?、外傷性氣腦，若篩板或視神經(jīng)管骨折可合并損傷嗅、視神經(jīng)。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/202213二.顱底骨折（一）前顱底骨折：顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/3/2 （二）中顱凹骨折 蝶骨骨折伴腦膜破裂時(shí)，血液和腦脊液經(jīng)蝶竇鼻腔流出，顳骨巖部骨折伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部、可誤認(rèn)為鼻漏，常合并VII 、VIII顱神經(jīng)損傷，骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。顱腦損傷外科學(xué)教

7、學(xué)10/9/202214 （二）中顱凹骨折 蝶骨骨折伴腦膜破 骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后1至2日出現(xiàn)乳突皮下淤血斑Battle征，累及枕骨基底部，有枕下淤血腫脹，如在枕骨大孔感處可有后組顱神經(jīng)的損害。 顱底骨折X線拍片時(shí)只有三分之一顱底骨折成陽(yáng)性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。CT掃描對(duì)診斷有幫助。（三）后顱凹骨折顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/202215 骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后1至2日出現(xiàn)絕大多數(shù)顱底骨折無(wú)需特殊治療，主要治療腦損傷，但有腦脊液漏者，絕不可填塞，不可沖洗，不做腰穿，取頭高位，避免用力咳嗽，給予抗生素，對(duì)超過(guò)1個(gè)月沒(méi)有自愈的腦脊液漏可手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜封閉漏口，對(duì)傷后視

8、力減退疑視神經(jīng)受壓迫時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)。顱底骨折的治療顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/202216絕大多數(shù)顱底骨折無(wú)需特殊治療，主要治療腦損傷，但有腦脊液第三節(jié)腦損傷Injury of the brain顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/202217第三節(jié)腦損傷顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/3/202217一、腦損傷的分類(lèi)和機(jī)理 分類(lèi)：開(kāi)放性與閉合性；原發(fā)性（腦震蕩，腦挫裂傷，原發(fā)性腦干損傷等）與繼發(fā)性（腦水腫，顱內(nèi)血腫） （一）直接損傷 .加速性損傷：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。 .減速性損傷：運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。 .擠壓傷：頭部?jī)蓚?cè)同時(shí)擠壓所致腦損傷。顱腦損傷

9、外科學(xué)教學(xué)10/9/202218一、腦損傷的分類(lèi)和機(jī)理 分類(lèi)：開(kāi)放性與閉合性；原發(fā)性（腦震蕩(二）間接損傷 1 。傳遞性損傷：如雙足或臀部著地，外力通過(guò)脊柱作用于頭部，所致的腦損傷。 2 。 甩鞭樣損傷：頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干所致的腦損傷。 3 。胸部擠壓傷：胸內(nèi)壓靜脈壓腦損傷。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/202219(二）間接損傷 1 。傳遞性損傷：如雙足或臀部著地，外二、原發(fā)性腦損傷的類(lèi)型、病理與臨床表現(xiàn) （一）腦震蕩 病理：腦震蕩后腦組織肉眼和鏡下觀察無(wú)病理改變。 表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障或完全昏迷，但一般地說(shuō)意識(shí)障礙的時(shí)間不超過(guò)半小時(shí)，醒后對(duì)受傷當(dāng)時(shí)情況或傷前一段時(shí)間內(nèi)情況不能記憶，

10、稱逆行健忘。在意識(shí)障礙期間出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓、呼吸淺慢、心跳慢、肌張力、各種生理反射消失。意識(shí)恢復(fù)后以以上情況消失，可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，一般在短期內(nèi)恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征，腦脊液中無(wú)紅細(xì)胞。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/202220二、原發(fā)性腦損傷的類(lèi)型、病理與臨床表現(xiàn) （一）腦震蕩顱腦損傷（二）腦挫裂傷 病理：肉眼可見(jiàn)皮質(zhì)下或深部腦組織內(nèi)許多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫紅色。鏡下可見(jiàn)軟膜裂傷，四周有碎爛腦組織及壞死的腦組織、周?chē)X組織水腫，水腫一般3-7天達(dá)高峰，后漸好轉(zhuǎn)恢復(fù)，損傷出最終以膠質(zhì)增生修復(fù)形成疤痕。頭顱CT可顯示腦挫裂傷的部位、范圍（傷灶表現(xiàn)為低密

11、度區(qū)內(nèi)有散在點(diǎn)片狀高密度出血灶影）以及腦水腫程度（低密度影范圍），還可了解腦受壓中線移位情況。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/202221（二）腦挫裂傷 病理：肉眼可見(jiàn)表現(xiàn)： 一般癥狀：意識(shí)障礙多較腦震蕩嚴(yán)重，而且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多在半小時(shí)以上，但亦有個(gè)別特殊情況的腦挫裂傷受傷時(shí)并無(wú)意識(shí)障礙。有的甚至昏迷直至死亡。意識(shí)恢復(fù)后常有較嚴(yán)重的頭痛、惡心、嘔吐及植物神經(jīng)功能紊亂情況。腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性）如偏癱、單癱、失語(yǔ)幾及顱神經(jīng)的改變、癲癇發(fā)作等，蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液中有大量紅細(xì)胞。 繼發(fā)腦水腫、出血（血腫形成）、出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，常表現(xiàn)為癥狀進(jìn)行性加重，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫形成顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/

12、9/202222表現(xiàn)： 一般癥狀：意識(shí)障礙多較腦震蕩嚴(yán)重，而且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（三）彌散性軸索損傷表現(xiàn)：可合并腦挫裂傷和繼發(fā)腦水腫。受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間昏迷，累及腦干可一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失或同向凝視。 CT見(jiàn)大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處，胼胝體，腦干，內(nèi)囊區(qū)或三腦室周?chē)鄠€(gè)點(diǎn)片狀出血灶顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/202223（三）彌散性軸索損傷表現(xiàn)：可合并腦挫裂傷和繼發(fā)腦水腫。受傷當(dāng)（四） 腦干損傷 表現(xiàn)：傷后持續(xù)昏迷，有相應(yīng)腦干損傷的癥狀，如去大腦強(qiáng)直、錐體束征，病理反射，肌張力增高以及相應(yīng)損傷腦干處的顱神經(jīng)癥狀，但相當(dāng)一部分病人預(yù)后不良，部分損傷較輕的病人昏迷可達(dá)數(shù)月，也有一部分最后形成植物

13、人狀態(tài)。（五）下丘腦損傷表現(xiàn)：主要表現(xiàn)受傷早期的意識(shí)或睡眠障礙，高熱或低溫，尿崩癥，水與電解質(zhì)紊亂，消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等。常與彌散性腦損傷并存。 顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/202224（四） 腦干損傷 表現(xiàn)：傷后持續(xù)昏迷，有相應(yīng)腦干損傷的癥三.腦損傷的程度分類(lèi)與分級(jí)(一)格拉斯哥昏迷分級(jí)(glasgow coma scale, G.C.S)睜眼反應(yīng) 言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼 4回答正確 5遵命動(dòng)作 6呼喚睜眼 3回答錯(cuò)誤 4定位動(dòng)作 5刺激睜眼 2含混不清 3肢體回縮 4無(wú)反應(yīng) 1唯有聲嘆 2肢體屈曲 3無(wú)反應(yīng) 1肢體過(guò)伸 2無(wú)反應(yīng) 1顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/202225三.

14、腦損傷的程度分類(lèi)與分級(jí)(一)格拉斯哥昏迷分級(jí)(glasg按傷情輕重分級(jí)：1.輕型（I級(jí)）腦損傷：主要指單純腦震蕩，有或無(wú)顱 骨骨折，昏迷在20分鐘以內(nèi)，有輕度頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯變化2.中型(II級(jí)）腦損傷：輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓征，昏迷在6小時(shí)內(nèi)，有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征和生命體征改變3.重型（III級(jí)）腦損傷：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征或生命體征改變（注：早期輕中型，6小時(shí)內(nèi)CT無(wú)血腫，復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫并中線移位，盡管意識(shí)清楚，但已

15、屬重型）顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/202226按傷情輕重分級(jí)：1.輕型（I級(jí)）腦損傷：主要指單純腦震蕩，有（二）急性腦損傷的臨床分級(jí)指標(biāo)第I級(jí)(輕型)第級(jí)(中型)第級(jí)(重型)1（普重型）2（特重型）3（瀕死型）意識(shí)狀態(tài)（G.C.S）1315912 68 45 3呼吸正?？烧Ｔ隹旎蜃兟?，節(jié)律正?？沙讨芷谛圆灰?guī)則或停止循環(huán)正常可正?？擅黠@紊亂可顯著紊亂嚴(yán)重紊亂瞳孔大小正常正?？刹坏却罂刹坏?大散大固定瞳孔反應(yīng)正常正常正常或減弱正?；驕p弱消失固定顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/202227（二）急性腦損傷的臨床分級(jí)指第I級(jí)(輕型)第級(jí)第級(jí)(重型四.腦損傷的治療（一）一般處理：嚴(yán)密觀察意識(shí)，瞳孔，血壓

16、、脈搏、呼吸等生命題征變化。重型病人應(yīng)采取頭高位1530，保持呼吸道通暢。水電介質(zhì)平衡等。（二）降顱壓處理：1.脫水劑的應(yīng)用：20%甘露醇250ml每6-12小時(shí)一次或速尿20- 60mg靜注每8-12小時(shí)一次，兩者可同時(shí)或交替使用?；?0%甘油溶液500ml/d,5小時(shí)內(nèi)滴完2.腦脊液持續(xù)引流3.冬眠低溫療法4.激素療法：地塞米松20mg/d靜脈滴注，一般用3天，需同時(shí)預(yù)防消化道出血及加重感染顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/202228四.腦損傷的治療（一）一般處理：嚴(yán)密觀察意識(shí)，瞳孔，血壓、脈（三）手術(shù)治療對(duì)開(kāi)放性顱腦損傷爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)使其變?yōu)殚]合性損傷，修復(fù)硬腦膜。對(duì)顱內(nèi)血腫應(yīng)爭(zhēng)取在腦

17、疝發(fā)生前清除血腫。顱內(nèi)血腫手術(shù)指征：1.意識(shí)障礙逐漸加深；2.有局灶性腦損害體征；3.血腫大，幕上大于40ml，幕下大于10ml者或血腫雖不大但中線移位大于1cm、腦池或腦室受壓明顯者；5.非手術(shù)治療后病情惡化。其中顳葉血腫因易導(dǎo)致小腦幕切跡疝因放寬，硬膜外血腫不易吸收亦可放寬。中度腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征：意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)；2.腦中線明顯移位，腦室受壓明顯；3.脫水過(guò)程中病情惡化。出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大的小腦幕切跡疝應(yīng)力爭(zhēng)30分鐘最遲1小時(shí)減壓，超過(guò)3小時(shí)將出現(xiàn)嚴(yán)重后果。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/202229（三）手術(shù)治療對(duì)開(kāi)放性顱腦損傷爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)使其變

18、為閉（四）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥細(xì)胞色素C(15-20mg)輔酶A(50u)A.T.P(20-40mg)正規(guī)胰島素(6-10u)KCL(1g)加入10%葡萄糖中500ml靜脈點(diǎn)滴腦活素、胞二磷膽鹼等顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/202230（四）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥細(xì)胞色素C(15-20mg)輔酶A(50u)(五)腰穿放血性腦脊液 有腦脊液漏者禁作(六)抗感染對(duì)癥治療1.高熱2.躁動(dòng)3.蛛網(wǎng)膜下腔出血4.外傷性癲癇5.消化道出血6.尿崩7.急性神經(jīng)源性肺水腫顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)10/9/202231(五)腰穿放血性腦脊液 第四節(jié) 顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫是顱腦損傷的繼發(fā)性改變，出血量多時(shí)可起到占位效應(yīng)，嚴(yán)重壓迫如不及時(shí)處理可危

19、及病人生命。按照血腫來(lái)源和部位可分為硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫等。根據(jù)顱腦損傷后顱內(nèi)血腫形成時(shí)間可分為急性（3天），亞急性（3- 21天）， 慢性（21天以上）。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)32第四節(jié) 顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫是顱腦損傷的繼發(fā)性改變，出血量多一硬膜外血腫 （一）形成機(jī)理 出血部位常是頭部直接損傷處出血常為骨折板障出血顱骨變力變形復(fù)位時(shí)與硬膜分離導(dǎo)血管破裂腦膜血管破裂（主要以腦膜中動(dòng)脈最常見(jiàn)）靜脈竇破裂（引起顱內(nèi)壓增高或腦疝所需出血量一般成人幕上達(dá)20ml,幕下達(dá)10ml時(shí)即可能引起，多數(shù)屬急性型）顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)33一硬膜外血腫 （一）形成機(jī)理顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)33（二）癥狀與診斷 有頭部外傷史

20、，頭皮有傷，骨折線跨過(guò)靜脈竇或血管溝，傷后無(wú)陽(yáng)性體征，后出現(xiàn)繼發(fā)性體征由于血腫繼發(fā)于腦損傷后 部位常異因而表現(xiàn)不同傷后出現(xiàn)中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期，部分病人出現(xiàn)傷后進(jìn)行性的意識(shí)障礙加深腦壓增高甚至出現(xiàn)腦受壓現(xiàn)象如一側(cè)瞳孔散大脈搏變慢有力對(duì)側(cè)肢體輕癱進(jìn)一步生命功能隨之衰竭頭顱CT若發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡或弓形密度增高影顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)34（二）癥狀與診斷 有頭部外傷史，頭皮有二硬膜下血腫出血來(lái)源：腦挫裂處，腦表面大血管破裂處 （一）急性硬膜下血腫 癥狀與診斷：此種血腫的患者一般腦挫裂上重，因而原發(fā)損傷（腦挫裂傷）常重于硬膜下血腫，常缺乏典型的中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期，血腫的部位常與腦挫裂

21、上的部位一致，癥狀與其他類(lèi)型顱內(nèi)血難以區(qū)別 ，亦可能合并其他類(lèi)型血腫。頭顱CT：顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)35二硬膜下血腫出血來(lái)源：腦挫裂處，腦表面大血管破裂處顱腦損傷外（二）亞急性硬膜下血腫出血來(lái)源同前但出血速度較前者慢癥狀與診斷：癥狀同急性硬膜外血腫但出血時(shí)間晚。次種血腫在臨床上與腦挫裂傷腦水腫難以區(qū)別血管造影、CT,MRI檢查即可確診（三）慢性硬膜下血腫出血來(lái)源：腦表面的小靜脈、橋靜脈，出血速度慢。癥狀與診斷：此類(lèi)病人年齡較大，腦損傷輕或不明顯，類(lèi)似腦腫瘤，如受傷史明確。頭顱CT提示顱骨內(nèi)板下低密度的新月形，半月形或雙凸鏡影像治療

22、：顱內(nèi)血腫主要以手術(shù)清除血腫為主。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)36（二）亞急性硬膜下血腫出血來(lái)源同前但出血速度較前者慢顱腦損傷三 腦內(nèi)血腫分類(lèi)：淺表血腫和深部血腫表現(xiàn)：進(jìn)行性意識(shí)障礙加重CT：腦挫裂傷灶附近或深部白質(zhì)內(nèi)見(jiàn)到圓形或不規(guī)則高密度血腫影 四 腦室內(nèi)出血或血腫 CT：腦室擴(kuò)大，腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影五 遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫常見(jiàn)于傷后24小時(shí)內(nèi)，6小時(shí)內(nèi)發(fā)生率高顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)37三 腦內(nèi)血腫分類(lèi)：淺表血腫和深部血腫顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)37顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓：顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力。顱內(nèi)壓增高是一常見(jiàn)的且多為繼發(fā)的臨床征象，可有多種疾病引起。顱內(nèi)壓增

23、高的速度、程度與病情嚴(yán)重程度相一致。腦脊液位于顱腔壁和腦之間，所以腦脊液的靜水壓就代表顱內(nèi)壓。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)38顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓：顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力一 顱內(nèi)壓的生理（一） 顱腔容積：成人平均為1400-1500ml 其中腦1150-1350ml 腦脊液：150ml(二） 正常顱壓：（ 由三種內(nèi)容物：腦、血液、 腦脊液和顱腔構(gòu)成） 成人：0.7-2.0KPa(70-200mmH2O) 兒童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)(三）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：（主要為三種內(nèi)容物之間的體積 增減調(diào)節(jié)） （1）腦組織 萎縮 （2）腦脊液 分泌減少吸收加快 （3）血流量： Pa

24、O2 PaCO2 時(shí) 血管收縮 血流減少 ICP PaO2 PaCO2 時(shí) 血管擴(kuò)張 血流量增加 ICP PaCO2 50mmhg以上時(shí)血管發(fā)生麻痹，次時(shí)無(wú)調(diào)節(jié)作用顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)39一 顱內(nèi)壓的生理（一） 顱腔容積：成人平均一 顱內(nèi)壓的生理（三）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié) （4）全身血管加壓反射（即柯興氏反應(yīng)Cushing ) 當(dāng)PaCO2 50mmhg(正常3545）時(shí)，血管麻痹， 此調(diào)節(jié)失效。機(jī)體通過(guò)植物神經(jīng)系統(tǒng)反射，使 全身血管收縮，血壓升高心輸出量增加。同時(shí) 呼吸深慢 提高血氧飽和度，最后導(dǎo)致BP 升高，P慢，R深慢。 顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)40一 顱內(nèi)壓的生理（三）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié) 顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)特點(diǎn)顱內(nèi)

25、三種內(nèi)容物的總體積不會(huì)大幅度增減。正常顱內(nèi)壓只在較小范圍內(nèi)波動(dòng)。其中一種體積增大，則其他二者相應(yīng)體積減少來(lái)平衡。顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)主要為 CSF調(diào)節(jié)。ICP 5mmHg時(shí)，CSP吸收量與壓力成正比。ICP 5mmHg時(shí)，CSP吸收停止。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)41顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)特點(diǎn)顱內(nèi)三種內(nèi)容物的總體積不會(huì)大幅度增減。顱腦損傷二 顱內(nèi)壓增高的病因（一）顱腔狹?。?（1）狹顱癥。（2）顱底陷入。 （3）扁平顱底。（二）腦體積增加： （水腫） （1）炎癥。（2）損傷。 （3）中毒。（4）缺氧。（三）腦血流量增加或靜脈壓升高： （1）動(dòng)靜脈繼形。 （2）惡性高血壓。（3）靜脈竇栓塞。（四）腦脊液循環(huán)障礙： （腦積水）

26、（1）交通性腦積水。 （2）梗阻性腦積水。（五）顱內(nèi)占位性病變： （1）顱內(nèi)血腫。（2）顱內(nèi)腫瘤。 （3）腦膿腫。（4）腦寄生蟲(chóng)（豬囊蟲(chóng)、 包蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)）。（5）肉芽腫。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)42二 顱內(nèi)壓增高的病因（一）顱腔狹?。?（1）狹顱癥。（2三 顱內(nèi)壓增高的后果（一）對(duì)血流量的影響： 正常人每分鐘約有1200ml血液進(jìn)入顱內(nèi)，是 通過(guò) 血管自動(dòng)調(diào)節(jié)完成的 。 腦灌注壓（CPP) 腦血流量（CBF)= 腦血管阻力(CVR) 正常腦灌注壓：9.3-12KPa(70-90mmHg)此時(shí)血管調(diào)節(jié)良好。腦灌注壓（CPP)低于5.3KPa(40mmHg)血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失效，血管麻痹。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)

27、43三 顱內(nèi)壓增高的后果（一）對(duì)血流量的影響： 顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)培訓(xùn)課件四影響顱內(nèi)壓增高的因素（一）年齡因素：嬰幼兒顱縫未閉、前囟未閉可起到緩 解作用，老年人腦萎縮（腦體積變?。┮材?起到環(huán)節(jié)顱壓作用。（二）病變擴(kuò)張速度：病變擴(kuò)張速度變慢 可通過(guò)代償 環(huán)節(jié)，病變擴(kuò)張速度變快 不能充分代償 ICP升高。（三）病變所在的部位： （1）靜脈竇受壓。 （2）腦脊液循環(huán)障礙。（四）病變伴隨腦水腫的程度： 伴隨腦水腫輕 顱內(nèi)壓增高輕。 伴隨腦水腫重 顱內(nèi)壓增高 重。（五）全身其他因素影響：尿素癥，全身感染，酸堿平 衡失調(diào)均與促使顱內(nèi)壓升高。 顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)45四影響顱內(nèi)壓增高的因素（一）年齡因素：嬰

28、幼兒顱縫未閉、前囟未五 顱內(nèi)壓增高的類(lèi)型（一）彌漫性顱內(nèi)壓增高 顱腔內(nèi)各部位的壓力均勻的增高，常見(jiàn)于 腦炎、腦膜炎、交通性腦積水等，緩慢進(jìn)行形 的顱內(nèi)壓增高。 （二）局灶性顱內(nèi)壓增高 多因顱內(nèi)病變引起，呈局灶性、擴(kuò)張迅速， 局部壓力迅速升高，周邊壓力相對(duì)低，因而造 成壓力高處腦損害較周?chē)X損害重的現(xiàn)象。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)46五 顱內(nèi)壓增高的類(lèi)型（一）彌漫性顱內(nèi)壓增高 六 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)（一）頭痛：呈進(jìn)行性加重過(guò)程，部位多見(jiàn)于額、雙顳及枕 以早晨和晚上為重。（二）嘔吐：胃腸功能紊亂，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，嘔吐時(shí)間多出現(xiàn) 于頭痛劇烈時(shí)，呈噴射性。（三）視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭邊界不清，乳盤(pán) 高

29、起，靜脈怒張，迂曲，嚴(yán)重者可伴有視網(wǎng)膜 滲出、出血等。晚期部分病人視力減退，查視 野生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。 以上為顱內(nèi)壓增高的三大主征。（四）小兒前囟張力增高，顱縫增寬，叩擊顱骨有破罐音。（五）頭皮靜脈怒張，有枕骨大孔慢性疝時(shí)，頸有抵抗。（六）柯興氏反應(yīng)：血壓增高，脈搏變慢、有力，呼吸深慢。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)47六 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)（一）頭痛：呈進(jìn)行性加重過(guò)程，部位七 檢查診斷（一）腰椎穿刺： 有腦疝危象時(shí)禁做。（二）腦超聲波： （1）A超：以探查中線偏否，腦室大小。 （2）B超：小兒，前囟探查。（三）頭顱X線片： 指壓痕，蝶鞍大，顱縫增寬。（四）同位素腦掃描：（五）腦室、腦血管、氣腦造影：（六）

30、CT. MRI. DSA. 顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)48七 檢查診斷（一）腰椎穿刺：顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)48八顱內(nèi)壓增高的處理（一）一般處理：頭高位，糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平 衡失調(diào)，觀察血壓、脈搏、呼吸， 為查明病因做好準(zhǔn)備。（二）去除病因：腫瘤 切除 血腫 清除 腦積水 分流 感染 控制感染（三）降顱壓：（1）甘露醇、30%異山梨醇200ml/每日2-4次。 （2）腦脊液外因流。 （3）激素療法。 （4）冬眠低溫療法。（四）抗感染：（五）止痛對(duì)癥：可用鎮(zhèn)痛劑，禁用嗎啡、度冷丁止痛，以免 引起呼 吸中樞抑制。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)49八顱內(nèi)壓增高的處理（一）一般處理：頭高位，糾正電解質(zhì)紊亂、酸腦 疝概念：

31、 顱內(nèi)病變引起顱內(nèi)壓增高，使一部分腦組織發(fā)生移位、通過(guò)一些解剖上的間隙被擠入到壓力較低的部位去，稱為腦疝。見(jiàn)圖：顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)50腦 疝概念： 顱內(nèi)病變引起顱內(nèi)壓增高， 一 腦疝的分類(lèi)和命名（一）根據(jù)腦疝發(fā)生的部位命名： （1）大腦鐮疝。 （2）小腦幕切跡疝。 （3）枕骨大孔疝。（二）根據(jù)腦疝的組織命名： （1）扣帶回疝（即大腦鐮疝）。 （2）顳葉鉤回疝（小腦幕切跡下疝或前疝）。 海馬鉤回疝（小腦幕切跡后疝）。 雙側(cè)海馬鉤回疝（環(huán)山）。 （3）小腦蚓疝（小腦幕切跡上疝）。 （4）小腦扁桃體疝（枕骨大孔疝）。注：海馬回后部、舌回前部、胼胝體壓部、扣帶回后部、 疝入環(huán)池和四疊體池稱全疝。顱腦損傷外科學(xué)教學(xué)51 一 腦疝的分類(lèi)和命名（一）根據(jù)腦疝發(fā)二 腦疝的病因和病理生理（一）病因： 顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫、寄生蟲(chóng)、腦炎所 致的顱內(nèi)壓增高均為腦疝發(fā)生的病因。（二）病理生理： （1）腦干受擠壓變形缺血、水腫、軟化。 （2）動(dòng)眼神經(jīng)損害。