顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)課件

1、徐安定 附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 -血壓控制部分解讀 顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)1徐安定 附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 -血壓控制部分解讀 顱Hyperlipidaemia27%Smoking27%Obesity18%Inactivity27%Carotid stenosis4%Hypertension35%Relative riskPercentages indicate prevalence2%Atrial fibrillationAlberts. Curr Med Res Opin 2003;19:4384411 前言： 高血壓是最重要的卒中危險(xiǎn)因素 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Fra

2、mingham Study: DBP 5mmHg Stroke Risk 46% 顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)2Hyperlipidaemia27%Smoking27%ObStroke and usual BP among 2435 individuals with a history of TIA or minor stroke.Rodgers A, MacMahon S, et al. BMJ. 1996:313:1474.002.001.000.500.257580859095Usual Diastolic BP (mmHg)RR ofsecondarystroke4.002.001.000.5

3、00.25Usual Systolic BP (mmHg)120130140150160170RR ofsecondarystrokeThere is a Continuous Epidemiological Relationship Between Blood Pressure Levels and Recurrent Stroke Risk顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)3Stroke and usual BP among 2435BMJ 2009; 338:b1665Anti-Hypertension reduce the stroke recurrence 顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)4BMJ 2009;

4、 338:b1665Anti-Hypert1、前 言 中國：sICAS存在于33%-50% 缺血性卒中患者50% TIA患者 其他亞洲國家：泰國、 韓國、 新加坡 47% 28-60% 48%美國：10%，但在其非洲裔、亞裔、西班牙裔依然高發(fā)。前述二級預(yù)防研究中包含有相當(dāng)部分的sICAS患者，所以sICAS患者的血壓管理服從大局！顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)51、前 言 中國：sICAS存在于顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)52 sICAS血壓目標(biāo)值 卒中二級預(yù)防中血壓 目標(biāo)值？Guideline type Organization Pub year Goal Bp JNC7 (USA) 20031) 140/9

5、0mmHg Hypertension ESH (EU) 20072) 130/80mmHg CHL (China) 20093) 130/80mmHg CHINA 2010 * 140/90mmHg ASA (USA) 20064) uncertain, individual Stroke ESO (EU) 20085) uncertain, individual Guideline China 20106) Generally 140/90 ideal 130/80 mmHg ASA-IS 20117) uncertain, individual 1) Hypertension 2003;

6、42:120612522) J Hypertension. 2007, 25:1105-11873) Chin Hypertension Guideline, 20097) Stroke, online 2011, Jan 4) Stroke 2006;37;577-617 5) Cerebrovasc Dis 2008;25:4575076) Chin Neurol J, 2010, 43:1-7, * 中國高血壓指南2010 ？顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)62 sICAS血壓目標(biāo)值Guideline type PROGRESS后分析 未顯示以往認(rèn)為的血壓水平和卒中之間的“J”型關(guān)系，給積極降壓提供

7、有力證據(jù)。ESH 2007 卒中降壓目標(biāo)130/80mmHg的主要依據(jù) J Hypertens 2006， 24:12011208顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)7PROGRESS后分析 未顯示以往認(rèn)為的血壓水平和卒中之間的J Hypertension 2009, 27:21212158二級預(yù)防研究太少！顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)8J Hypertension 2009, 27:2121Rothwell PM, et al. Stroke, 2003 Nov; 34(11),2583-2590.雙側(cè)頸動脈狹窄 70% SBP 160mmHg 62人相對風(fēng)險(xiǎn)RR0.681.051.25雙側(cè)頸動脈狹窄 70% 16

8、0 mmHg62人0.50 腦卒中患者頸動脈狹窄與血壓水平Total: 8328 cases from 3 trials 顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)9Rothwell PM, et al. Stroke, 20心血管事件(%)0102030405060110110-120120-130130-140140-150150-160INVEST(冠心病 患者)心臟事件 (%)治療 SBP(mmHg)0102030120-130130-140140-150150-160170-180 180VALUE(高?；颊?治療 SBP(mmHg)160ONTAGET01020301121211261301331491

9、60(高?；颊?主要伴冠心病)321心血管事件 (%)調(diào)整后 HR1361401440102030心血管事件 (%)35治療 DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100100(冠心病患者)321調(diào)整后HR81-904560治療 SBP(mmHg)0高血壓治療的J-形曲線問題顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)10心血管事件(%)01020304050601101101ESH2009 Reappraisal J Hypertension 2009, 27:21212158 針對冠心病和卒中的高血壓目標(biāo)值調(diào)整J型現(xiàn)象一般不太容易發(fā)生，但是在嚴(yán)重動脈粥樣硬化疾病的患者可能存在對所有高血壓患者，謹(jǐn)慎推薦

10、達(dá)標(biāo)值在130-139/80-85mmHg，而且可能靠近其低值 一次相對完美的回歸真實(shí)世界 顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)11ESH2009 Reappraisal J Hyperten How about the blood pressure goal in patients with sICAS? 140/90 mmHg ? ASA/AHA 2011:大前提：絕對目標(biāo)血壓水平和降低程度 不確定，應(yīng)個(gè)體化(a B)小背景：對顱內(nèi)大動脈狹窄50%-99%導(dǎo)致的卒中或TIA患者，長期維持BP140/90 mmHg may be reasonable (b B)。（新建議）？顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)12 How

11、 about the blood pressure Circulation 2007;115;2969-2975; originally published online May 21, 2007WASID Bp post-hoc Analysis 2007 ：lower Bp, lower incidence of evens顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)13Circulation 2007;115;2969-2975 Trial Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracra

12、nial Stenosis顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)14 Trial StSAMMPRIS研究設(shè)計(jì)Patients with 70-99% stenosis and TIA or stroke within 30 days prior to enrollment積極藥物治療積極藥物治療+支架置入術(shù)R兩組的藥物治療相同，包括：Aspirin 325 mg / day for entire follow-upClopidogrel 75mg per day for 90 daysAggressive, protocol driven risk factor management primarily ta

13、rgeting blood pressure 140 / 90 mm Hg (130 / 80 diabetics) and low density cholesterol 70%狹窄的第1年卒中22%SAMMPRIS：強(qiáng)化藥物干預(yù)組12%Kasner SE, et al. Circulation 2006;113:555-563對WASID研究進(jìn)行分析，在校正了年齡性別和種族后，顱內(nèi)動脈狹窄嚴(yán)重程度是狹窄動脈區(qū)域復(fù)發(fā)缺血性卒中的獨(dú)立預(yù)測因素。 70% vs 70%：HR= 2.08 P=0.0019顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)18WASID研究中70%狹窄的第1年卒中22%SAMMPR2 sICAS

14、 血壓 目標(biāo)值？Anding Xu, Controlling Hypertension and Stroke Prevention: From Guideline to Clinical Practice. Asia-Pacific Cardiology, March, 2011, in press 卒中二級預(yù)防人群的大型RCT少，從中得到的血壓目標(biāo)值不十分明確對sICAS人群尚缺乏前瞻性研究證據(jù)，現(xiàn)有的證據(jù)支持一般應(yīng)140/90mmHg。但證據(jù)不強(qiáng)。建議：積極降壓，同時(shí)保證其安全性低血流動力學(xué)梗死：不宜過強(qiáng)降壓其他腦梗死：CCB (nitrendipine) 卒中二級預(yù)防降壓研究：缺乏針對s

15、ICAS的研究顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)394 降壓藥物？Positive evidence Vs pTHZ Vs othersBB Vs othersACEI Vs othersARB Vs othersCCB Vs others不同降壓藥額外的卒中預(yù)防效果？BMJ 2009;338:b1665doi:10.1136/bmj.b1665顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)40THZ Vs others不同降壓藥額外的卒中預(yù)防效果？BMStroke. 2012;43:00-00.2012年最新薈萃分析，納入8項(xiàng)隨機(jī)對照研究29 667例卒中二級預(yù)防患者不同降壓藥額外的卒中預(yù)防效果？顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)41Strok

16、e. 2012;43:00-00.2012年最新薈LIEF研究的亞組研究中證實(shí)ARB可延緩內(nèi)頸動脈中膜增厚ARB治療組與阿替洛爾相比，在第3年的治療中2組的血壓降低是一致的，氯沙坦較阿替洛爾顯著延緩頸動脈內(nèi)中膜橫斷面積的進(jìn)展； 氯沙坦 n=23，阿替洛爾n=22-7.9%-1.7%Blood Pressure. 2005; 14: 177183顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)42LIEF研究的亞組研究中證實(shí)ARB可延緩內(nèi)頸動脈中膜增厚AR-100 -50 0 50 100 試驗(yàn)名稱n基線 IMT(m)變化值/y(m)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:112

17、2:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17All trails142:145Heterogeneity: x2=4.5, P=0.34CCBs更優(yōu)ACEIs更優(yōu)-23(-42 to -4)P=0.02CCBs Vs ACEIs ： 頸動脈 IMT變化Stroke 2006;37;1933-1940顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)43-100 -50 0 AHA/ASA 2011 關(guān)于血壓干預(yù)的推薦推薦意見推薦/證據(jù)級別 能獲得推薦的最佳降壓藥物配方尚不確定，因?yàn)樗幬镩g的直接比較有限?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)提示利尿劑以及利尿劑與ACEI合用是有用的。 PATS研究，PROGRESS，Meta分析 應(yīng)基于降壓藥物特性、作用機(jī)制及患者的病情需要，來選擇合理的降壓藥物和降壓目標(biāo)值（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿?。?。 并無額外的新證據(jù)，更多基于一級預(yù)防研究，強(qiáng)調(diào)整體觀念！I，AIIa, B新推薦！顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)44AHA/ASA 2011 關(guān)于血壓干預(yù)的推薦推薦意見推薦/證卒中二