高血壓病診斷與治療課件

1、高血壓病診斷與治療高血壓病診斷與治療高血壓病診斷與治療高血壓病診斷與治療高血壓病診斷與治療高血壓病診斷與治療類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值130-139和/（或）85-89高血壓140和/（或）901級高血壓（輕度）140-159和/（或）90-992級高血壓（中度）160-179和/（或）100-1093級高血壓（重度）180和/（或）110單純收縮期高血壓140和90類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120和1、遺傳和基因因素：家族聚集性,20%40%2、環(huán)境因素：飲食、鹽、脂肪、飲酒、精神應(yīng)激（職業(yè)、噪聲）、吸煙。3、其他：體重（肥胖）

2、、藥物、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。1、遺傳和基因因素：家族聚集性,20%40%高血壓發(fā)病機制1.神經(jīng)機制 : 交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間平衡失調(diào)2.腎臟機制：腎上腺疾患通過其分泌的激素引起高血壓，如：原發(fā)性醛固酮增多癥，其產(chǎn)生高血壓的機理已如上述；皮質(zhì)醇增多癥，大量糖皮質(zhì)激素引起水鈉潴留并刺激血管緊張素的產(chǎn)生而致高血壓；嗜鉻細(xì)胞瘤，由瘤細(xì)胞分泌過多的腎上腺素及去甲腎上腺素。腎上腺素通過增加心肌收縮力和心率提高心排出量，而使收縮壓升高。去甲腎上腺素除上述作用外，更使外周血管強烈收縮，使收縮壓舒張壓均升高。3.激素機制：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS)激活4.血管機制： 血管重構(gòu)既是病理變化

3、，結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)；血管內(nèi)皮及功能障礙5.胰島素抵抗：半數(shù)存在胰島素抵抗現(xiàn)象高血壓發(fā)病機制1.神經(jīng)機制 : 交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間平衡主要病理改變是動脈的病變和左心室的增厚。隨病程的進展，心、腦、腎等重要臟器均可累及，其結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生不同程度的改變。1.心臟 左心室肥厚和冠狀動脈粥樣硬化。心功能衰竭 舒張性心功能衰竭80%有高血壓病史。心肌缺血，心肌梗死。2.腦 顱底動脈環(huán)是高血壓動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，可造成腦缺血和腦血管意外，頸動脈的粥樣硬化亦可導(dǎo)致同樣的后果，微小動脈瘤破裂，導(dǎo)致腦出血的主要原因。3.腎 高血壓導(dǎo)致腎小動脈粥樣硬化，腎功能減退，惡性循環(huán)，進一步發(fā)展終末期腎病。主要病理改變是動脈

4、的病變和左心室的增厚。隨病程的進展，心、腦因為血壓有很大的自發(fā)變化的特點，所發(fā)高血壓的診斷應(yīng)當(dāng)建立的多次，不同狀態(tài)下測量值的基礎(chǔ)上：1、高血壓的測量：病人取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時測雙臂血壓；用水銀柱式血壓計、大小合適的袖帶或其它非侵入性的血壓計測量血壓。開始測量血壓前讓病人在安靜的房間休息5分鐘。懷疑有周圍血管病，需測雙上肢血壓。老年人，糖尿病人及其他體位性低血壓癥常見的情況下，需測立位血壓。不管病人體位如何，要將血壓計的氣袖放在心臟水平 2、家中和動態(tài)血壓的測量因為血壓有很大的自發(fā)變化的特點，所發(fā)高血壓的診斷應(yīng)當(dāng)建立的多早期病人由于血壓波動幅度大，可有較多癥狀，而在長期高

5、血壓后，即使在血壓水平較高時也可無明顯癥狀。常有癥狀：頭痛、頭暈、頭脹或有頭部沉重、頸項扳緊感。如出現(xiàn)并發(fā)癥時可出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥的表現(xiàn)。心（左心室肥厚、心絞痛、心肌梗死、猝死、心功能衰竭）、腦（腦血栓形成、腦栓塞、高血壓性腦病、腦出血）、腎、眼底血管、主動脈夾層等并發(fā)癥。早期病人由于血壓波動幅度大，可有較多癥狀，而在長期高血壓后，病史采集家族史體格檢查實驗室檢查病史采集1、正確測量血壓、檢查眼底、測量腰圍、計算BMI；2、觀察有無庫欣綜合征面容、神經(jīng)纖維瘤、甲亢性突眼征、下肢浮腫；3、聽診動脈（頸動脈、股動脈、腎動脈、腹主動脈等），觸及甲狀腺；4、全面檢查心肺，檢查腹部有無腎臟擴大、腫塊及異常主

6、動脈搏動等。5.檢查神經(jīng)系統(tǒng)。1、正確測量血壓、檢查眼底、測量腰圍、計算BMI；全血細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、尿液常規(guī)檢查、血液生化、血鉀、血脂、血糖、同型半胱氨酸、腎功能、血清尿酸、血流變，必要時要作內(nèi)分泌方面的檢查。全血細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、尿液常規(guī)檢查、血液生化、血鉀、血脂心電圖、動態(tài)血壓監(jiān)測、動態(tài)心電圖監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、（餐前+餐后2h)、尿微量蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸部X線、三位血壓監(jiān)測心電圖、動態(tài)血壓監(jiān)測、動態(tài)心電圖監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲高血壓四項：（血管腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血和尿兒茶酚胺）、血游離甲氧基腎上腺素甲氧基去甲腎上腺素、動脈造影、腎

7、和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測等對并發(fā)癥的高血壓患者，進行相應(yīng)的腦功能、心功能、和腎功能。高血壓四項：（血管腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血和高血壓病診斷與治療課件血壓（mmHg)其它危險因系和疾病史1級（輕度高血壓）SBP140-159或DBP90-992級（中度高血壓）SBP160-179或DBP100-1093級（高度高血壓）SBP180或DBP 110 無其它危險因素低危中危高危1-2危險因素中危中危很高危 3個以上危險因素或TOD（1）或糖尿病高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危血壓（mmHg)1級2級3級 無其它危險因素低危中危高危1-1、減輕體

8、重 BMI24Kg/m22、合理飲食：減少鈉鹽攝入，控制在6kg;減少脂肪攝入。補充鉀鹽，鎂、鈣，補充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜和水果，限制飲酒（每日飲用的酒精量應(yīng)少于20克） 、戒煙，必要時補充葉酸制劑。3、增加體力活動和運動（不僅可以降低血壓，而且它也是控制體重的重要措施。運動還可使人心情愉快、體力增強?？筛鶕?jù)年齡、身體狀況及愛好選擇適宜的運動項目，如慢跑、快步走、游泳、健身操、太極拳等，但不宜選擇過于劇烈的運動項目（拳擊、百米賽、110米欄）。每周至少要鍛煉34次，每次持續(xù)30分鐘左右。 ）4、減輕精神壓力，保持心理平衡。1、減輕體重 BMI24Kg/m2高血壓病診斷與治療課件1、一般主張將血

9、壓降至140/90mmHg，有糖尿病、慢性腎臟疾病、心力衰竭或病情穩(wěn)定的冠心病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值130/80mmHg。2.對于老年患者，收縮期高血壓患者，收縮壓控制在150mmHg以下，如果能夠耐受可降至140mmHg以下。 3、最終目的是減少高血壓患者心、腦、血管病的發(fā)生率和死亡率。4、提高生活質(zhì)量。1、一般主張將血壓降至140/90mmHg，有糖尿病、慢性腎高血壓病診斷與治療課件可使用細(xì)胞外液容量降低，心排血量降低，并通過利鈉作用使血壓下降。 特點：降壓作用緩和、療效確切、持續(xù)時間長。利尿劑主要用于輕中度高血壓，尤其在老年收縮期高血壓或并發(fā)心力衰竭者。痛風(fēng)患者禁用、糖尿病和高脂

10、血癥患者慎用。小劑量可以避免低血鉀。副作用：長期應(yīng)用可引起血鉀降低，血糖、血尿酸、血膽固醇升高，糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。常用：噻嗪類：雙氫氯噻嗪 25mg 2次/日、吲哚帕胺（壽比山）2.5mg 1次/日、保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）、 袢利尿劑：呋塞咪僅用于并發(fā)腎功能衰竭時。 可使用細(xì)胞外液容量降低，心排血量降低，并通過利鈉作用使血壓下通過減慢心率，減低心肌收縮力，降低心排血 量，減 低血漿腎素活性等發(fā)揮作用。 特點：降壓作用緩慢，1至2周起作用。 受體阻滯劑具有良好的降壓和抗心律失常作用，而且減少心肌耗氧量，主要用于輕中度高血壓，對合并冠心病的高血壓更為適用，尤其在靜息時心率較快

11、（80次/分）的中青年患者或合并心絞痛 、心肌梗死的患者。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病COPD 、以周圍血管病患者禁用，慎用急性充血性心力衰竭，酌情用于糖尿病及高血脂癥，不宜于維拉帕米合用，且長期應(yīng)用者不易突然停藥，以免血壓驟然上升。常用藥物有：美托洛爾（倍他樂克） 25mg 2次/日、阿替洛爾（氨酰心安）12.5mg 2次/日、比索洛爾（康可） 5mg 1次/日、卡維地洛（達(dá)利全） 25mg 2次/日。 通過減慢心率，減低心肌收縮力，降低心排血 量，減 低血漿腎素抑制鈣離子內(nèi)流，減少血管平滑肌的張力及內(nèi)源性加壓物質(zhì)的反應(yīng)性，產(chǎn)生降壓作用，能降低心肌收縮力，減輕后負(fù)荷，此類藥主要通過降低

12、外周血管阻力而發(fā)揮效應(yīng)。特點：降壓迅速，作用穩(wěn)定。適應(yīng)癥：鈣拮抗劑可用于各種程度中、重度的高血壓，尤其在老年收縮期高血壓或合并穩(wěn)定型心絞病時。心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用。非二氫吡啶 類（如：地爾硫卓、維拉帕米）不穩(wěn)定心絞病和急性心肌梗死時禁用速效二氫吡啶鈣拮抗劑。短效Ca通道阻滯劑（CCB）可引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，故不宜長期使用。優(yōu)選擇使用長效劑：常用的藥物有：伲福達(dá)（硝苯地平緩釋片） 20mg 2次/日 非洛地平緩釋片、氨氯地平片絡(luò)活喜 5mg 1次/日、拜心同（硝苯地平控釋片） 30mg 1次/日、拉西地平片。一般情況下也可使用：心痛定（硝苯地平） 10mg 3次/

13、日、 尼群地平 10mg 2次/日。 抑制鈣離子內(nèi)流，減少血管平滑肌的張力及內(nèi)源性加壓物質(zhì)的反應(yīng)性通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶而使血管緊張素II（ATII）生成減少，同時減慢緩激肽降解，增加前列腺素合成，調(diào)節(jié)或降低腎上腺素能活性抑制醛固酮分泌而起降壓作用，還有助于恢復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，使內(nèi)皮舒張因子增加。逆轉(zhuǎn)心臟與血管的重構(gòu)，改善其結(jié)構(gòu)與功能，改善胰島素抵抗，對糖、脂肪代謝無不良反應(yīng)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑主要用于 高血壓合并左室肥厚、左室功能不全、心衰；心肌梗死后、 糖尿病腎損害、高血壓并周圍血管疾病。禁忌癥：妊娠和腎動脈狹窄、高鉀血者、腎功能衰竭（血肌酐265mmol/L）患者禁用。副作用：不

14、良反應(yīng)：干咳 常用：卡托普利（開搏通，巰甲丙普酸)12.5mg 3次/日、依那普利（悅寧定） 10mg 2次/日、培哚普列、苯那普利、賴若普利、貝那普利（洛汀新） 10mg 1次/日。 通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶而使血管緊張素II（ATII）生成減作用于血管緊張素II型受體，阻斷I型血管緊張素受體（AT1），達(dá)到降壓效果。適應(yīng)癥：血管緊張素II受體拮抗劑的適用和禁用對象與ACEI類似，另還可用于ACEI不能耐受的患者。特點：不引起咳嗽反應(yīng)常用有：氯沙坦（科素亞） 50mg 1次/日、坎地沙坦、伊貝沙坦（安博維） 150mg 1次/日、替米沙坦、纈沙坦（代文） 80mg 1次/日。 作用于血管緊張

15、素II型受體，阻斷I型血管緊張素受體（AT1）選擇性1受體阻滯劑通過對突觸后1受體阻滯,對抗去腎上腺素的動靜脈收縮作用,使血管擴張、血壓下降。 代表藥物：特拉唑嗪（保列治） 2mg 1次/日 優(yōu) 點：作用明確，對血糖、血脂代謝無副作用 適應(yīng)癥： 高血壓合并前列腺肥大（老年男性）、主動脈夾層。副作用：體位性低血壓及耐藥性選擇性1受體阻滯劑通過對突觸后1受體阻滯,對抗去腎上腺素利尿劑+- 阻滯劑利尿劑+ACE抑制劑（或ARB）二氫吡啶類鈣拮抗劑+ - 阻滯劑鈣拮抗劑+ACE抑制劑- 阻滯劑+ - 阻滯劑利尿劑+- 阻滯劑 繼發(fā)性高血壓是由于某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5%。 繼發(fā)性高血壓是由于某些確定的疾病或病因引起的血壓1.中、重度血壓升高的年輕患者；2.癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查有懷疑線索，例如肢體脈搏搏動不對稱性減弱或缺失，腹部聽到粗糙血管雜音等；3.藥物聯(lián)合治療效果差，或治