骨關(guān)節(jié)病的外科診斷與治療課件

1、骨關(guān)節(jié)?。∣A）1骨關(guān)節(jié)?。∣A）1 是由幾種機(jī)械和/或生物因素引起的緩慢進(jìn)行性軟骨破壞和骨骼表面新骨形成的多種表現(xiàn)的共同結(jié)果 。其臨床上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫、痛、積液、功能受損。 其他名稱：骨關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、軟骨軟化性關(guān)節(jié)炎等定義：2 是由幾種機(jī)械和/或生物因素引起的緩慢進(jìn)行性軟 原發(fā)/繼發(fā)因素 關(guān)節(jié)軟骨表面破壞，膠原纖維連拱破壞關(guān)節(jié)面粗糙關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生顆粒脫落在關(guān)節(jié)腔內(nèi)被滑膜吸收產(chǎn)生炎癥反應(yīng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)后關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬或疼痛發(fā)展成骨關(guān)節(jié)病。 發(fā)病機(jī)制：3發(fā)病機(jī)制：3分類原發(fā)性：繼發(fā)性：4分類4原發(fā)性（發(fā)病原因不明）白種人婦女多見涉及多關(guān)節(jié)50歲以上肥胖者多見

2、，絕經(jīng)后發(fā)病率升高。無全身代謝及內(nèi)分泌異常。5原發(fā)性（發(fā)病原因不明）5關(guān)節(jié)創(chuàng)傷與載荷傳導(dǎo)紊亂骨壞死神經(jīng)病變 去神經(jīng)關(guān)節(jié)和夏科氏關(guān)節(jié)?。–harcot）遺傳（先天性畸形）：如關(guān)節(jié)發(fā)育異常， 先天性髖關(guān)節(jié)脫位，髖外翻等T-2毒素 (三線鐮刀菌產(chǎn)生)醫(yī)源性：服用皮質(zhì)激素繼發(fā)性6繼發(fā)性6 腰椎、頸椎、髖、膝、肘、踝等關(guān)節(jié)，腕及手部較少,手部以遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)受累為主 好發(fā)部位：7好發(fā)部位：7關(guān)節(jié)面破壞滑膜刺激骨關(guān)節(jié)重建骨的致密化和囊腫形成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能異常 病理生理（5個(gè)階段）8病理生理（5個(gè)階段）8病理生理9病理生理9關(guān)節(jié)面破壞關(guān)節(jié)面膠原連拱破裂暴露的骨致密化關(guān)節(jié)畸形 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞10關(guān)節(jié)面破壞關(guān)節(jié)面膠

3、原連拱破裂10滑膜刺激細(xì)胞內(nèi)酶的釋放（溶酶體酶）滑膜充血和滑膜層的細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生退化性酶和調(diào)節(jié)因子 如：IL-1 影響軟骨細(xì)胞自由基和免疫復(fù)合物的沉積11滑膜刺激細(xì)胞內(nèi)酶的釋放（溶酶體酶）11骨關(guān)節(jié)的重建表淺損害可以修復(fù)較深的穿透皮質(zhì)骨的損害使骨髓細(xì)胞流入關(guān)節(jié)導(dǎo)致軟骨纖維化軟骨下骨的組織密度和細(xì)胞數(shù)量異常增加磨損產(chǎn)生的顆粒在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中被推向邊緣 形成纖維軟骨覆蓋的骨贅骨贅限制了關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍使關(guān)節(jié)面的形狀和關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)適應(yīng)性發(fā)生改變關(guān)節(jié)的負(fù)重模式發(fā)生改變12骨關(guān)節(jié)的重建表淺損害可以修復(fù)12骨的致密化囊腫形成早期磨損顆粒會(huì)被逐漸吸收修復(fù)作用下降 軟骨下骨暴露軟骨下骨磨光且致密化（疼痛）致密化的骨骼

4、使關(guān)節(jié)的摩擦增加應(yīng)力分布不均 局部受力超負(fù)荷（松質(zhì)骨的骨小梁微骨折）微骨折愈合增加骨的硬度（正常骨結(jié)構(gòu)消失）滑液經(jīng)裂隙進(jìn)入松質(zhì)骨-囊腔（X線片：囊腫纖維組織填充）13骨的致密化囊腫形成早期磨損顆粒會(huì)被逐漸吸收13關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能異常隨病情發(fā)展，關(guān)節(jié)逐漸變得僵硬骨贅的增大和骨表面的磨損，關(guān)節(jié)畸形加重14關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能異常隨病情發(fā)展，關(guān)節(jié)逐漸變得僵硬14激活（Activation）吸收（Resorption）偶聯(lián)（Coupling） 礦化（Mineralzation） 正常骨組織代謝（ARCM）骨形成15正常骨組織代謝（ARCM）骨形成15 一組破骨細(xì)胞集中吸附到骨表面的一個(gè)部位，稱為激活。 在正常

5、情況下，每10秒中或更快時(shí)間發(fā)生一次激活，決定激活的發(fā)生機(jī)制尚不清楚。 激活（Activation）16激活（Activation）16 破骨細(xì)胞吸附后，開始骨吸收吸收（Resorption）17吸收（Resorption）17成骨細(xì)胞被吸收到吸收表面開始合成類骨質(zhì)和其它基質(zhì)蛋白。在合成初期速度非?？臁?偶聯(lián)（Coupling）18偶聯(lián)（Coupling）18礦物質(zhì)吸附到骨基質(zhì)上稱為礦化?；|(zhì)合成與礦化開始有一時(shí)間間隔此期間內(nèi)，類骨質(zhì)成熟。其它基質(zhì)蛋白形成，其中骨鈣素對(duì)隨后的礦化起很重要的作用。 礦化（Mineralzation）19礦化（Mineralzation）19透明軟骨（關(guān)節(jié)面）彈性

6、軟骨（耳廓等）纖維軟骨（椎間盤等） 軟骨的分類：20軟骨的分類：20中胚層的間充質(zhì)胚胎第五周在發(fā)生部位由間充質(zhì)C聚集、分裂、分化形成 軟骨的發(fā)生：21軟骨的發(fā)生：21承受負(fù)荷，減少應(yīng)力潤滑作用 關(guān)節(jié)軟骨的功能22關(guān)節(jié)軟骨的功能22關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)（軟骨無血液供應(yīng)）軟骨下的骨血管豐富關(guān)節(jié)囊滑液23關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)（軟骨無血液供應(yīng)）軟骨下的骨血管豐富23 臨床表現(xiàn) 癥狀：關(guān)節(jié)疼痛 “休息痛”關(guān)節(jié)摩擦聲、關(guān)節(jié)交鎖關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)受限，活動(dòng)范圍減少 24 臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛 “休息痛” 24臨床表現(xiàn)體征：關(guān)節(jié)腫脹膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)陽性關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮關(guān)節(jié)彈響關(guān)節(jié)畸形如膝內(nèi)翻等25臨床表現(xiàn)體征：關(guān)節(jié)腫脹25臨床表

7、現(xiàn)X線片： 早期一般無明顯變化。 晚期：關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成、軟骨下骨有硬化和囊腔形成。26臨床表現(xiàn)X線片： 早期一般無明顯變化。26臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查：一般項(xiàng)目檢查均正常關(guān)節(jié)液檢查可見白細(xì)胞，偶見紅細(xì)胞27臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查：一般項(xiàng)目檢查均正常27診斷流程（2007年版骨關(guān)節(jié)炎診治指南） 病史、體征評(píng)估指標(biāo)影像學(xué)檢查診斷為OA疼痛評(píng)估1、總體評(píng)估（無痛、輕度、中度、重度疼痛）2、視覺模擬量表VAS（0-10分）3、功能評(píng)估WOMAC、AIMS確定疾病狀態(tài)合并疾病肥胖、營養(yǎng)不良、糖尿病評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)胃腸道、心血管風(fēng)險(xiǎn)OA的治療28診斷流程（2007年版骨關(guān)節(jié)炎診治指南） 肘關(guān)節(jié)O

8、A的診斷除一般癥狀外x-ray：關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下硬化、邊緣變尖、增生、骨贅形成軟骨下骨密度不均勻、可見囊腔等29肘關(guān)節(jié)OA的診斷除一般癥狀外29除一般癥狀外x-ray：髕骨軟骨下硬化 髕、股關(guān)節(jié)面間隙狹窄膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙狹窄（內(nèi)側(cè)重）骨質(zhì)硬化、囊腫、骨贅形成膝關(guān)節(jié)MRI 膝關(guān)節(jié)OA的診斷30除一般癥狀外膝關(guān)節(jié)OA的診斷30膝關(guān)節(jié)OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)（指南）序號(hào)條件1近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2X線片（站立/負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化、和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、粘稠、WBC2000個(gè)/ml4中老年患者（40歲）5晨僵30min6活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音/摩擦感注：綜

9、合臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線檢查，符合1+2或1+3+5+6或1+4+4+6，可診斷膝關(guān)節(jié)OA31膝關(guān)節(jié)OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)（指南）序號(hào)條件1近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼3232腹股溝部疼膝部；由活動(dòng)時(shí)疼痛持續(xù)性疼痛關(guān)節(jié)僵硬進(jìn)行性加重、跛行患肢外旋位、固定性屈曲與收內(nèi)畸形x-ray：壓力區(qū)關(guān)節(jié)間隙變窄、硬化、頭囊變、關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨贅頭向外移位、骨破壞。 髖關(guān)節(jié)OA診斷：33髖關(guān)節(jié)OA診斷：33髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)（指南）序號(hào)條件1近一個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛2血沉2020mm/1h3X線片示骨贅形成、髖臼緣增生4X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄注：滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+2+3或1+3+4,可診斷髖關(guān)節(jié)OA34髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)（指南）序號(hào)條

10、件1近一個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛23535治療改變結(jié)構(gòu) 改變癥狀非藥物治療外科治療藥物治療36治療改變結(jié)構(gòu) 改變癥狀非藥物治療外科治療藥物治療36藥物解除癥狀減輕患肢疼痛矯正畸形、改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量治療目的37藥物解除癥狀治療目的37教育與咨詢 不良姿勢(shì)、生活習(xí)慣、減肥、有氧鍛煉物理治療 熱療、水療、針灸、按摩行動(dòng)支持 手杖、拐杖、助行器改變負(fù)重力線 矯形鞋、矯形支具非藥物治療38教育與咨詢 不良姿勢(shì)、生活習(xí)慣、減肥、有氧鍛煉非藥物治療3藥物治療：局部藥物治療： 乳膠劑、膏劑、貼劑對(duì)乙酰氨基酚（泰諾林）NSAIDS的藥物曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑全身鎮(zhèn)痛藥物：39藥物治療：局部藥物治療：對(duì)乙酰氨基酚（泰諾林）全身鎮(zhèn)痛藥物：藥物治療：關(guān)節(jié)腔注射： 糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸鈉鹽酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑：40藥物治療：關(guān)節(jié)腔注射：鹽酸氨基葡萄糖關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑：40中醫(yī)中藥 41中醫(yī)中藥 41外科治療 目的： 進(jìn)一步協(xié)助診斷（關(guān)節(jié)鏡）減輕或消除疼痛防止或矯正畸形防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重改善關(guān)節(jié)功能綜合治療的一部分42外科治療 目的：進(jìn)一步協(xié)助診斷（關(guān)節(jié)鏡）肱骨髁上截骨術(shù)肘關(guān)節(jié)融合術(shù)肘關(guān)節(jié)成形術(shù)人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù) 肘關(guān)節(jié)43肘關(guān)節(jié)43截骨術(shù)粗隆間截骨術(shù)關(guān)節(jié)固定術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 髖關(guān)節(jié)44截骨術(shù)髖關(guān)節(jié)444545關(guān)節(jié)鏡的診斷、治療：（游離體摘除術(shù)） （關(guān)節(jié)清理術(shù)）鉆