骨髓增生異常綜合征課件-3

1、骨髓增生異常綜合征1骨髓增生異常綜合征1骨髓增生異常綜合征 一、概念： 骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic anemia,MDS）是一組起源于造血干細胞、以病態(tài)造血為特征的疾病。 特征：血細胞病態(tài)造血、傾向于急性白血病轉(zhuǎn)化2骨髓增生異常綜合征 一、概念：233骨髓增生異常綜合征 命名：1 白血病前期（preleukemia,PL)2 造血組織發(fā)育異常（hemopoieticdysplasia)3 骨髓造血異常綜合征（dysmyelopoieticsyndromes,DMPS)4 骨髓增生異常綜合癥（myelodysplastic syndromes,MDS)4骨髓增生異常綜合征

2、 命名：4骨髓增生異常綜合征 二、病因和病機： 病因不明。相關(guān)因素包括烷化劑、電離輻射、有機毒物、藥物等。1、染色體異常：40%-60%。數(shù)目異常、易位、缺失等2、癌基因與抑癌基因異常：ras、fms、p53、p153、造血干、祖細胞體外生長分化異常4、單克隆造血5、造血細胞凋亡增加6、免疫異常5骨髓增生異常綜合征 二、病因和病機：5MDS診斷標準的發(fā)展歷程1982年FAB分型：形態(tài)學指標2001年WHO標準：納入染色體的指標2007年維也納標準：多指標綜合診斷2008年WHO標準：分型修訂 多指標綜合診斷6MDS診斷標準的發(fā)展歷程1982年FAB分型：形態(tài)學指標6骨髓增生異常綜合征三、分型：

3、 1、FAB分型：主要依據(jù)血細胞形態(tài)學,2系病態(tài)造血 （1）難治性貧血（MDS-RA） （2）環(huán)形鐵粒幼細胞性難治性貧血（MDS-RAS） （3）難治性貧血伴原始細胞增多（MDS-RAEB） （4）難治性貧血伴原始細胞增多轉(zhuǎn)變型（MDS- RAEB-t） （5）慢性粒-單核細胞白血?。–MML）7骨髓增生異常綜合征三、分型：7FAB分型 血象 骨髓象 （1982年） （原始細胞） （原始細胞）難治性貧血（RA） 1% 5% Refractory anemiaRA伴環(huán)狀鐵粒幼細胞（RAS） 1% 5%RA with ring sideroblasts 環(huán)狀鐵粒幼15%RA伴原始細胞過多（RAEB

4、） 5% 520%RA with excess blasts轉(zhuǎn)化型RAEB（RAEB-T） 5% 2030%RAEB in transformation 可有Auer小體慢性粒單細胞白血?。–MML） 1.0109/LleukemiaMDS 的FAB分型及各型特點8FAB分型 骨髓增生異常綜合征 2、WHO（2000）分型：病態(tài)造血可以是1系（1）難治性貧血（RA）（2）難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細胞（RARS）（3）難治性血細胞減少伴多系異常（ refractory cytopenia with multilineage dysplasia, RCMD）（4）難治性血細胞減少伴多系異常和環(huán)形鐵粒

5、幼細胞(RCMD-RS）（5）難治性貧血伴原始細胞增多-1（RAEB-1）（6）難治性貧血伴原始細胞增多-2（RAEB-2）（7）MDS不能分類（MDS-U）（8）MDS伴單純del(5q)9骨髓增生異常綜合征 2、WHO（2000）分型：病態(tài)1010WHO分型 （2008）RCUD 難治性血細胞減少伴有單系增生 RA、RN、RT RARS 環(huán)形鐵粒幼細胞性貧血 RCMD難治性血細胞減少伴有多系增生異常 RAEB-1RAEB-2MDS-U del（5q）11WHO分型 （2008）RCUD 難治性血細胞減少伴有單系多指標綜合診斷的MDS： 無論細胞形態(tài)學、染色體、免疫分型，還是病理、免疫組化、

6、集落培養(yǎng)，任何一項者均未發(fā)現(xiàn)診斷MDS的金標準，單憑任一項指標都很難獨立診斷MDS，遂MDS的診斷逐漸走向多指標的道路。12多指標綜合診斷的MDS： 無論細胞形態(tài)學、染臨床表現(xiàn)發(fā)病情況 原發(fā)性MDS：多50歲 男性多于女性（0.863:1）。13臨床表現(xiàn)發(fā)病情況13臨床表現(xiàn)不同程度的貧血、出血和感染RA、RAS、RCMD一般以貧血為主。RAEB常有全血細胞減少。而表現(xiàn)貧血、出血和感染發(fā)熱；較晚期患者可出現(xiàn)肝脾淋巴結(jié)腫大。部分發(fā)生白血病轉(zhuǎn)化。14臨床表現(xiàn)不同程度的貧血、出血和感染14實驗室檢查15實驗室檢查15骨髓增生異常綜合征的病態(tài)造血紅系粒單核系巨核系骨髓巨幼樣紅細胞；多核或畸形核幼紅細胞；

7、鐵粒幼細胞增多，幼紅細胞PAS染色陽性 原幼細胞比例增多，漿內(nèi)顆粒減少或缺乏單核、雙核或多核幼巨核細胞增多，出現(xiàn)淋巴樣小巨核細胞，胞漿中顆粒變大或形狀異常血象大小和形態(tài)不一，見巨大紅細胞，染色過淺或點彩紅細胞，可見幼紅細胞粒細胞核分葉過多，Pelger-Hut畸形，胞漿內(nèi)顆粒少，核漿發(fā)育不平衡；單核細胞增多，形態(tài)異常 巨大血小板，缺乏顆粒16骨髓增生異常綜合征的病態(tài)造血紅系粒單核系巨核系骨髓巨幼樣骨髓病理 在骨小梁旁區(qū)或小梁間區(qū)出現(xiàn)35個或更多原粒、早幼粒細胞集簇，稱為ALIP（abnormal localization of immature precursor)。 骨髓網(wǎng)硬蛋白纖維增多等1

8、7骨髓病理 在骨小梁旁區(qū)或小梁間區(qū)出現(xiàn)35個或更多實驗室檢查骨髓細胞培養(yǎng) CFU-GM集落減少、無生長而集簇增多，集簇/集落比值增大。 細胞遺傳學檢查 40%-60%的患者出現(xiàn)染色體異常。常見的有5、5q、7、7q、20q、三體8等。18實驗室檢查骨髓細胞培養(yǎng)18MDS的診斷要點 1)三大臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為貧血，可有出血、感染；2)外周血一系二系或全血細胞減少，可有巨大紅細胞、巨大血小板、有核紅細胞等病態(tài)造血表現(xiàn)；3)BM三系或兩系或任一系血細胞病態(tài)造血；19MDS的診斷要點 1)三大臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為貧血，可MDS的診斷要點4)BM病理活檢有ALIP現(xiàn)象；5)50%左右的患者有染色體異常

9、，5、5q-、7、7q-、8三體等；6)骨髓細胞培養(yǎng)有CFUGM集落減少而集簇增多。20MDS的診斷要點4)BM病理活檢有ALIP現(xiàn)象；20MDS各型特點21MDS各型特點21鑒別診斷： 1、再障：骨髓增生減低，免疫異常 RA的網(wǎng)織紅細胞可正?；蛏?，外周血可見到有核紅細胞，骨髓病態(tài)造血明顯，染色體異常。 2、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)（ 紅細胞膜上CD55、CD59抑制補體激活及膜溶解） 也可出現(xiàn)全血細胞減少和病態(tài)造血，但PNH檢測可發(fā)現(xiàn)CD55、CD59細胞減少，試驗陽性及血管內(nèi)溶血的改變.22鑒別診斷： 1、再障：骨髓增生減低，免疫異常22鑒別診斷 3、巨幼細胞性貧血：MDS患者

10、細胞病態(tài)造血可見巨幼樣變，易與巨幼細胞性貧血混淆，但后者是由于葉酸、維生素B12缺乏所致。 4、慢性粒細胞性白血病(CML)：Ph染色體、BCRABI融合基因檢測為陽性，而CMML（慢性粒單核細胞白血病）則無。23鑒別診斷 3、巨幼細胞性貧血：MDS患者細胞病態(tài)造血可見巨骨髓增生異常綜合征 轉(zhuǎn)歸： 第一種模式：病情相對穩(wěn)定，可存活數(shù)年或十多年 第二種模式：初期病情穩(wěn)定，突然惡化轉(zhuǎn)為急性白血病 第三種模式：病情漸進，直至轉(zhuǎn)化為急性白血病 24骨髓增生異常綜合征 轉(zhuǎn)歸：24參 數(shù)積 分2或3系血細胞減少0.5骨髓原始細胞50骨髓原始細胞5%10%0.5骨髓原始細胞11%20%1.5骨髓原始細胞21

11、%30%2核型正常、5q、20q、Y07、復合異常（3個）18或其他 0.5IPSS積分標準及危度劃分25參 數(shù)積 分2或3系血細胞減少0.5骨髓原始細胞50IPSS積分標準及危度劃分積分危險度生存時間0分 低危中數(shù)生存 5.7年0.51 中危中數(shù)生存3.5年1.52 中危中數(shù)生存1.2年 2.5 高危中數(shù)生存0.4年26IPSS積分標準及危度劃分積分危險度生存時間0分 低危中骨髓增生異常綜合征 良好核型：正常、-Y、5q-、20q-不良核型：復雜核型（3），7號染色體異常中間核型：其他核型27骨髓增生異常綜合征 27八、治療：1.支持治療 成分輸血：嚴重貧血者輸注紅細胞；輸血小板懸液。反復輸

12、血者祛鐵治療。 控制感染：對粒細胞減少合并感染者使用強有力的廣譜抗生素控制感染 維生素B6：部分RARS長期大劑量使用改善貧血，減少輸血量，但是不能糾正形態(tài)學異常。 28八、治療：1.支持治療28治療2 刺激造血藥物 雄激素：對少數(shù)MDS 有效 細胞生長因子：G-CSF、GM-CSF 可使粒細胞計數(shù)增加，但也有可能使原始細胞比例增高，應(yīng)小劑量慎用EPO、 IL-329治療2 刺激造血藥物29 治療 3.誘導分化 全反式維甲酸，1,25(OH)2D34.生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 沙利度胺：5q-綜合征 30 治療 3.誘導分化305 .去甲基化藥物DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶抑制劑地西他濱（達珂） 1、適用于高危M

13、DS：RAEB、CMML等 2、CR率：30%左右 3、總有效率：60%-70%315 .去甲基化藥物31治療6.化療 RAEB患者主張化療 50歲、體質(zhì)尚好者采用急性白血病化療方案 年老體弱者可小劑量阿糖胞苷、小劑量三尖杉方案32治療6.化療32治療 7.異基因造血干細胞移植 唯一治愈 高危、年輕、原始細胞增多、預后不良的染色體核型33治療 7.異基因造血干細胞移植33病例1 患者，男，38歲，因乏力1年，加重伴頭暈、心悸2個月入院。查體：中度貧血貌，全身皮膚無出血點，淋巴結(jié)不大，心肺（-），肝脾肋下未及。 血常規(guī)：WBC 2.89109 /L,Hb 71g/L,PLT 14109 /L。34病例1 患者，男，38歲，因乏力1年，加重伴頭暈、心悸2病例1問題一：患者確診需進一步做哪些檢查？問題二：治療方案？35病例1問題一：患者確診需進一步做哪些檢查？35檢查1.三大常規(guī)、生化2.貧血三項3.骨髓涂片、活檢、染色體核型分析36檢查1.三大常規(guī)、生化36檢查結(jié)果