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文檔簡(jiǎn)介
1、 肺癌診療方案 一、概述:原發(fā)性支氣管肺癌(簡(jiǎn)稱肺癌)是指原發(fā)于支氣管粘膜、腺體和肺泡上皮的惡性腫瘤,是呼吸系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。本病屬于中醫(yī)咳嗽、咯血、胸痛、痰飲、肺積、息賁等病證范疇。二、診斷(一)疾病診斷診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)健委醫(yī)政司編中國(guó)常見惡性腫瘤診治規(guī)范第六分冊(cè)原發(fā)性支氣管肺癌。 1、病理學(xué)診斷 無(wú)明顯可確認(rèn)之肺外原發(fā)癌灶,必須符合下列各項(xiàng)之一者,方能確立病理學(xué)診斷:(1)肺手術(shù)標(biāo)本經(jīng)病理、組織學(xué)證實(shí)者;(2)行開胸探查、肺針穿刺或經(jīng)纖維支氣管鏡檢采得肺或支氣管活檢組織標(biāo)本,經(jīng)組織學(xué)診斷為原發(fā)支氣管肺癌者;(3)頸和腋下淋巴結(jié)、胸壁、胸膜或皮下結(jié)節(jié)等轉(zhuǎn)移灶活檢,組織學(xué)表現(xiàn)
2、符合原發(fā)支氣管肺癌,且肺或支氣管壁內(nèi)疑有肺癌存在,臨床上又能排除其它器官原發(fā)癌者。2、細(xì)胞學(xué)診斷痰液、纖維支氣管鏡毛刷、抽吸、沖洗等細(xì)胞學(xué)標(biāo)本,鏡下所見符合肺癌細(xì)胞學(xué)標(biāo)準(zhǔn)者,診斷可以確立。需注意除外上呼吸道甚至食管癌腫。3、符合下列各項(xiàng)之一者,可以確立臨床診斷: (1)X線胸片見肺部有孤立性結(jié)節(jié)或腫塊陰影,其邊緣呈腦回狀、分葉和細(xì)毛刺狀,并在短期內(nèi)(23個(gè)月)逐漸增大者,尤以經(jīng)過(guò)短期積極藥物治療后可排除結(jié)核或其它炎性病變者;(2)節(jié)段性肺炎在短期內(nèi)(一般為2一3個(gè)月)發(fā)展為肺不張,或肺葉不張?jiān)诙唐趦?nèi)發(fā)展為全肺不張者,或在其相應(yīng)部位的肺根部出現(xiàn)腫塊,特別是生長(zhǎng)性腫塊者;(3)上述肺部病灶伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)
3、移,鄰近器官受侵或壓迫癥狀表現(xiàn)者,如:鄰近骨破壞、肺門或和縱隔淋巴結(jié)明顯增大,短期內(nèi)發(fā)展的上腔靜脈壓迫綜合征、同側(cè)喉返神經(jīng)麻痹(排除結(jié)核和主動(dòng)脈病變后)和頸部交感神經(jīng)節(jié)(排除手術(shù)創(chuàng)傷后)、臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)侵犯癥等。肺癌的診斷多依據(jù)臨床表現(xiàn)-影像學(xué)檢查、病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查以及血清學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷,其中病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果是診斷肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。 (二)證候診斷1、肺脾氣虛證:久嗽痰稀、胸悶氣短、神疲乏力、腹脹納呆、浮腫便溏、舌質(zhì)淡苔薄、邊有齒痕、脈沉細(xì)。2、肺陰虛證:咳嗽氣短、干咳痰少、潮熱盜汗、五心煩熱、口干口渴、聲音嘶啞、舌赤少苔、或舌體瘦小、苔薄、脈細(xì)數(shù)。3、氣滯血瘀證:咳嗽氣短而不爽、,
4、氣促胸悶、心胸刺痛或脹痛、痞塊疼痛拒按、唇暗,舌紫暗或有瘀血斑、苔薄、脈弦或澀。4、痰熱阻肺證:痰多嗽重、痰黃黏稠、氣憋胸悶、發(fā)熱、納呆、舌質(zhì)紅、苔厚膩或黃、脈弦滑或兼數(shù)。5、氣陰兩虛證:咳嗽有痰或無(wú)痰、神疲乏力、汗出氣短、口干發(fā)熱、午后潮熱、手足心熱、有時(shí)心悸、舌質(zhì)紅苔薄或舌質(zhì)胖有齒痕、脈細(xì)。三、治療方案(一)中醫(yī)辨證論治1、肺脾氣虛證 治法:健脾補(bǔ)肺,益氣化痰。方藥:六君子湯加減。生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、清半夏、陳皮、桔梗、生苡仁、川貝、杏仁等。2、肺陰虛證治法:滋陰潤(rùn)肺,止咳化痰。方藥:麥味地黃湯加減。麥冬、生地黃、牡丹皮、山萸肉、五味子、鹽知母、川貝母、全瓜萎、夏枯草等。3、氣滯血瘀
5、證治法:行氣活血,化瘀解毒。方藥:四物湯加減。當(dāng)歸尾、赤芍、仙鶴草、苡仁、夏枯草弋元胡、貝母、莪術(shù)等。4、痰熱阻肺證治法:清熱化痰,祛濕散結(jié)。 方藥:二陳湯加減。陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、黨參、生苡仁、杏仁、瓜蔞、黃芩、葦莖、金養(yǎng)麥、魚腥草、半枝蓮、白花蛇舌草等。5、氣陰兩虛證 治法:益氣養(yǎng)陰。方藥:沙參麥門冬湯加減。生黃芪、沙參、麥門冬、百合、元參、川貝、杏仁、半枝蓮、白花蛇舌草等。6、對(duì)癥加減咳嗽:加杏仁、桔梗、貝母、紫菀、甘草等。 咳血:加仙鶴草、茜草、白茅根、大小薊、藕節(jié)炭等。胸痛:加元胡、威靈仙、白芍、白屈菜、白芷、徐長(zhǎng)卿等。胸水:加葶藶子、茯苓、豬苓、龍葵、車前草、椒目等。發(fā)熱:加銀
6、柴胡、丹皮、地骨皮、X蒿、知母等。7、辨病用藥在辨證論治的基礎(chǔ)上,可以加用23味具有明確抗癌作用的中草藥,如白花蛇舌草、白石英、半枝蓮、半邊蓮、魚腥草、金養(yǎng)麥等。(二)辨證選擇口服中成藥 根據(jù)病情選擇應(yīng)用益肺清化膏顆粒、金復(fù)康口服液、鶴蟾片、威麥X膠囊、康萊特軟膠囊、紫龍金片、消癌平片、金水寶膠囊、百令膠囊、養(yǎng)正消積膠囊等。(三)辨證選擇靜脈滴注中藥注射液 根據(jù)病情選擇應(yīng)用康萊特注射液、艾迪注射液、復(fù)方苦參注射液、欖香烯乳注射液、消癌平注射液等。(四)外治法 根據(jù)病情選擇貼敷療法、中藥泡洗、中藥熏藥治療等外治法。(五)針灸治療根據(jù)病情及臨床實(shí)際可選擇應(yīng)用體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、灸
7、法、穴位埋線和拔罐等方法。(六)其他療法根據(jù)病情需要選擇,如足浴法治療肢體麻木,耳穴埋豆法治療惡心嘔吐等,也可根據(jù)病情酌情選用適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)診療設(shè)備以提高療效,如射頻腫瘤治療儀等。(七)西醫(yī)治療1、手術(shù)療法:徹底切除肺原發(fā)腫瘤和局部的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),并盡可能保留健康肺組織。2、放射療法:在各型肺癌中,小細(xì)胞肺癌對(duì)放射療法敏感性較高,鱗癌次之,腺癌和細(xì)支氣管肺癌最低。3、化療:順鉑、XX瑞濱、環(huán)磷酰胺、卡鉑等(八)內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括疼痛、合并感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預(yù)防和治療。參考臨床診療指南一腫瘤分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社)擬訂。(九)護(hù)理包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、中醫(yī)辨證護(hù)理
8、、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。四、難點(diǎn)分析及解題思路難點(diǎn)一:那些曾接受過(guò)手術(shù)或放化療的病人,若有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā),這時(shí),本以氣血不足,臟腑功能虛弱,再給予放射或化學(xué)藥物等治療,中醫(yī)認(rèn)為這是毒熱之邪,必傷正氣無(wú)疑,病人更難以耐受,同時(shí)對(duì)機(jī)體臟腑氣血功能的恢復(fù)及增強(qiáng)自身抗轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)能力不利。解決這些問(wèn)題,中醫(yī)藥是有優(yōu)勢(shì)的。1、利用中醫(yī)藥扶正為主,促進(jìn)術(shù)后、放化療后身體恢復(fù)。如;中醫(yī)的健脾補(bǔ)腎法、健脾理氣法、養(yǎng)陰清熱法、益氣養(yǎng)陰法等,也可輔以行氣活血之法。2、利用中醫(yī)藥扶正祛邪,減輕并治療放、化療毒副反應(yīng)。常用的治法有:養(yǎng)陰清毒熱、健脾補(bǔ)肺、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎填髓抗輻射等法。3、利用中醫(yī)藥對(duì)放、化療增敏,提高療效,
9、X新生存期。常用的治法有:活血化淤法、健脾理氣法、滋陰清熱法等。4、利用有抗癌作用的中藥與放化療共同應(yīng)用,起協(xié)同抗癌作用。難點(diǎn)二:如何抗肺癌轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移是肺癌的基本特點(diǎn)之一,直接影響著肺癌的療效。如何控制肺癌轉(zhuǎn)移是肺癌治療的難點(diǎn),也是目前研究的重點(diǎn)課題之一。如何利用中藥抗轉(zhuǎn)移是中醫(yī)藥治療肺癌的難點(diǎn)與研究重點(diǎn)。1、中藥控制肺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移過(guò)程:利用活血化淤藥降低血液粘度,增加血液流速,減少腫瘤細(xì)胞與血管接觸和粘附,有可能部分阻斷腫瘤細(xì)胞的侵襲過(guò)程,減少腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生。如中藥川芎所含的川芎嗪 ,是活血化淤的有效成分,可抑制血小板聚集,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有抗腫瘤轉(zhuǎn)移作用。但應(yīng)注意的是,并不是所有活血化淤中藥均有抗腫瘤
10、轉(zhuǎn)移作用,如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),活血化淤中藥丹參、赤芍、紅花、當(dāng)歸有促腫瘤轉(zhuǎn)移作用,應(yīng)引起重視。另外,中藥活血化淤?gòu)?fù)方成分復(fù)雜,品種不一,直接影響到實(shí)驗(yàn)結(jié)果,因此研究重點(diǎn)應(yīng)放在單味藥、有活性單體的研究上。2、抑制腫瘤血管形成:腫瘤組織的血管生成是腫瘤增殖和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的重要條件之一。干擾腫瘤組織的血管生成,可有效的控制腫瘤的增殖和轉(zhuǎn)移,一些中藥(人參、黃芪、冬蟲夏草、黨參、刺五加、枸杞子、淫羊藿、獼猴桃)在這方面有一定的作用,有待深入研究。五、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、中醫(yī)證候 觀察中醫(yī)藥治療對(duì)患者臨床癥狀,如咳嗽、咯痰、胸悶、氣短、疲乏無(wú)力、食欲不振等中醫(yī)證候的改善情況。評(píng)定指標(biāo):中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察
11、分為4級(jí):(0)無(wú)癥狀、(1)輕度、(2)中度、(3)重度,治療情況根據(jù)根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。詳見附件1.評(píng)價(jià)方法:治療前后癥狀總積分情況比較(療前療后) 顯效:癥狀消失,或癥狀積分減少23有效:癥狀減輕,積分減少13,23無(wú)效:癥狀無(wú)減輕或減輕132、生存質(zhì)量觀察中醫(yī)藥對(duì)患者生活質(zhì)量的影響,治療前后行生活質(zhì)量判定。 評(píng)定指標(biāo):卡氏評(píng)分,詳見附件2.評(píng)價(jià)方法:治療前后癥評(píng)分情況比較 顯效:治療后比治療前提高20分以上;有效:治療后比治療前提高l 0分以上; 穩(wěn)定:治療后比治療前提高不足l0分或沒(méi)有變化;無(wú)效:治療后比治療前下降 3、客觀療效 觀察中醫(yī)藥治療對(duì)患者的瘤體變化。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn): a目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià) CR完全緩解:所有目標(biāo)病灶消失,至少維持4周。PR部分緩解:基線病灶最大徑之和至少減少30,至少維持4周。PD病變進(jìn)展:基線病灶最大徑之和至少增加20或出現(xiàn)X
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