冠心病合并瓣膜病臨床路徑

1、 冠心病合并瓣膜病臨床路徑（2017年版）一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心臟瓣膜病變臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為以下診斷之一：1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（ICD-10:I25.1）或2）心臟主動脈瓣病變（ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）或3）心臟二尖瓣病變（ICD-10:I05.0-I05.2/I34.0-I34.2/Q23.2-Q23.3）；診斷包含第1）項的同時，包含第2）或第3）項中的一項或二項。行冠狀動脈旁路移植術（ICD-9-CM-3:36.1）的同時行主動脈瓣位人工機械瓣置換術（ICD-9-CM-3:35.

2、22）或主動脈瓣位人工生物瓣置換術（ICD-9-CM-3:35.21）或二尖瓣人工機械瓣置換術（ICD-9-CM-3:35.24）或二尖瓣生物瓣膜置換術（ICD-9-CM-3:35.23）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有心絞痛發(fā)作史。2.臨床表現(xiàn)：可有體力勞動、情緒激動或飽餐時心前區(qū)憋悶、不適，心律失常等?？捎泻粑щy、不能平臥、尿少、水腫、咯血等。3.輔助檢查：心電圖和心電圖運動試驗、胸部X線平片、胸部CT（含升主動脈），頸動脈及雙下肢動脈超聲，超聲心動圖、心肌核素顯像、冠狀動脈造影等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術

3、操作規(guī)范-心血管外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）冠狀動脈旁路移植術 （ICD-9-CM-3:36.1）；主動脈瓣位人工機械瓣置換術（ICD-9-CM-3:35.22）；主動脈瓣位人工生物瓣置換術（ICD-9-CM-3:35.21）；二尖瓣人工機械瓣置換術（ICD-9-CM-3:35.24）；二尖瓣生物瓣膜置換術（ICD-9-CM-3:35.23）。（四）標準住院日13-21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或（ICD-10:I25.1）或心臟主動脈瓣病變（ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）或心臟二

4、尖瓣病變（ICD-10:I05.0-I05.2/I34.0-I34.2/Q23.2-Q23.3）疾病編碼。2.已完成冠狀動脈造影檢查，診斷明確。入院前4周內無ST段抬高型心梗，2周內無非ST段抬高型心梗。3.有手術適應證，無禁忌證。4.年齡70歲。5.心功能III級或EF45%。6.主動脈瓣關閉不全或二尖瓣關閉不全患者，左室舒張末徑75毫米。7.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備2-4天。 1.所必須的檢查項目：（1）實驗室檢查：血常規(guī)血型，尿常規(guī)，血生化全項（血電解質肝腎功能血糖血脂），凝血功能，感染性疾病

5、篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）心肌酶學，肌鈣蛋白，血氣分析；（2）胸片、心電圖、超聲心動圖；頭顱CT/MRI（3）冠狀動脈造影檢查。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項目：如糞便常規(guī)+隱血試驗、心功能測定（如B型鈉尿肽（BNP）測定、B型鈉尿肽前體（PRO-BNP）測定等）、風濕活動篩查、紅細胞沉降率（ESR）、24小時動態(tài)心電圖、心肌酶、血肌鈣蛋白、胸部CT、主動脈CT，肺功能檢查、頸動脈血管超聲、取材血管超聲、腹部超聲檢查等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預防性用抗菌藥

6、物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可XX至48小時。（八）手術日為入院5個工作日以內。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術植入物：人工生物瓣或人工機械瓣膜、胸骨固定鋼絲。4.術中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術中情況而定。（九）術后住院恢復9-14天。1.術后轉監(jiān)護病房，持續(xù)監(jiān)測治療。2.病情平穩(wěn)后轉回普通病房。3.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質肝腎功能血糖、抗凝監(jiān)測、胸片、心電圖、超聲心動圖。4.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病

7、情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。5.根據(jù)病情需要進行強心、利尿心肌營養(yǎng)等治療。6.抗血小板治療：根據(jù)患者病情決定用藥時機。7.抗凝：根據(jù)所測INR值調整抗凝藥用量，抗凝治療至少3個月（生物瓣）或終生（機械瓣）。（十）出院標準。1.體溫正常，血常規(guī)、電解質無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。4.抗凝基本穩(wěn)定。5.胸部X線平片、超聲心動圖證實人工機械瓣或生物瓣功能良好，無相關并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.術前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物5-6天，手術時間相應順延，導致住院時間XX。術前檢查發(fā)現(xiàn)近期新發(fā)腦梗。2.圍手術期并發(fā)癥：主

8、動脈根部出血、左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、瓣周漏、與抗凝相關的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內膜炎、術后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日XX和費用增加。3.合并心房纖顫、高度房室傳導阻滯等嚴重心律失常者，住院日XX和費用增加。4.合并有其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，從而延XX療時間和增加住院費用。5.手術耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內植物和耗材，使用不同的機械瓣或生物瓣（國產和進口）導致住院費用存在差異。6.非常規(guī)路徑（胸骨正中切口）的各類微創(chuàng)術式，導致住院費用存在差異。7.醫(yī)師認可的變異原因分析。8.其他患者方面的原因等。二、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心臟瓣膜病臨床路

9、徑表單適用對象：第一診斷為以下診斷之一：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。↖CD-10:I25.1）或心臟主動脈瓣病變（ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）或心臟二尖瓣病變（ICD-10:I05.0-I05.2/I34.0-I34.2/Q23.2-Q23.3）；行冠狀動脈旁路移植術（ICD-9-CM-3:36.1）的同時行主動脈瓣位人工機械瓣置換術（ICD-9-CM-3:35.22）或主動脈瓣位人工生物瓣置換術（ICD-9-CM-3:35.21）或二尖瓣人工機械瓣置換術（ICD-9-CM-3:35.24）或二尖瓣生物瓣膜置換術（ICD-9-CM-3:3

10、5.23）。患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日 11-18 天日期住院第1-2天住院第2-3天住院第3-5天（手術日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷開檢查、化驗單匯總檢查結果完成術前準備與術前評估術前討論，確定手術方案完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情及圍手術期注意事項簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書氣管插管，建立深靜脈通路手術術后轉入重癥監(jiān)護病房術者完成手術記錄完成術后病程記錄向患者家屬交代手術情況及術后注意事項重點

11、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按冠狀動脈粥樣硬化性心臟病護理常規(guī)二級護理飲食：低鹽低脂飲食糖尿病飲食其他患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)血型，凝血功能，血電解質，肝腎功能，感染性疾病篩查，風濕活動篩查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖肺功能及頸動脈超聲檢查（視患者情況而定）長期醫(yī)囑：術前基礎用藥臨時醫(yī)囑：擬于明日在全麻下行冠狀動脈旁路移植術備皮備血血型術前晚灌腸術前禁食水術前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按心臟體外循環(huán)直視術后護理禁食持續(xù)血壓、心電及經皮血氧飽和度監(jiān)測呼吸機輔助呼吸預防用抗生素臨時醫(yī)囑：床旁心電圖、胸片其他特殊醫(yī)囑主要護理工作入院宣教（環(huán)境、設施、人員等）入院護理評估（營養(yǎng)狀況、性

12、格變化等）術前準備（備皮等）術前宣教（提醒患者按時禁水等）觀察患者病情變化記錄生命體征記錄24小時出入量定期記錄重要監(jiān)測指標病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-6日（術后第1天）住院第5-13日（術后第2-8天）至出院日（術后第9-14天）主要診療工作醫(yī)師查房清醒后拔除氣管插管轉回普通病房觀察切口有無血腫，滲血拔除尿管（根據(jù)患者情況）醫(yī)師查房拔除胸管（根據(jù)引流量）安排相關復查并分析檢查結果觀察切口情況上級醫(yī)師查房，評估患者是否達到出院標準，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關注意事項，如抗凝治療、心功能調整、復查日期等檢查切口愈合情況并拆線重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護理半流飲食氧氣吸入心電、無創(chuàng)血壓及經皮血氧飽和度監(jiān)測預防用抗生素抗血小板治療擴冠、控制心率藥物治療強心、利尿藥臨時醫(yī)囑：床旁心電圖大換藥復查血常規(guī)及相關指標拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：飲食：低鹽低脂飲食糖尿病飲食其他停一級護理，改二級護理（時間視病情恢復定）停監(jiān)測（時間視病情恢復定）?？股兀〞r間視病情恢復定）臨時醫(yī)囑：拔除深靜脈置管并行留置