冠心病合并瓣膜病臨床路徑

1、 冠心病合并瓣膜病臨床路徑（2017年版）一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并心臟瓣膜病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為以下診斷之一：1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。↖CD-10:I25.1）或2）心臟主動(dòng)脈瓣病變（ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）或3）心臟二尖瓣病變（ICD-10:I05.0-I05.2/I34.0-I34.2/Q23.2-Q23.3）；診斷包含第1）項(xiàng)的同時(shí)，包含第2）或第3）項(xiàng)中的一項(xiàng)或二項(xiàng)。行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3:36.1）的同時(shí)行主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.

2、22）或主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.21）或二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.24）或二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.23）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有心絞痛發(fā)作史。2.臨床表現(xiàn)：可有體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或飽餐時(shí)心前區(qū)憋悶、不適，心律失常等?？捎泻粑щy、不能平臥、尿少、水腫、咯血等。3.輔助檢查：心電圖和心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、胸部X線平片、胸部CT（含升主動(dòng)脈），頸動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈超聲，超聲心動(dòng)圖、心肌核素顯像、冠狀動(dòng)脈造影等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)

3、操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) （ICD-9-CM-3:36.1）；主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.22）；主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.21）；二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.24）；二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.23）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日13-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或（ICD-10:I25.1）或心臟主動(dòng)脈瓣病變（ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）或心臟二

4、尖瓣病變（ICD-10:I05.0-I05.2/I34.0-I34.2/Q23.2-Q23.3）疾病編碼。2.已完成冠狀動(dòng)脈造影檢查，診斷明確。入院前4周內(nèi)無ST段抬高型心梗，2周內(nèi)無非ST段抬高型心梗。3.有手術(shù)適應(yīng)證，無禁忌證。4.年齡70歲。5.心功能III級(jí)或EF45%。6.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或二尖瓣關(guān)閉不全患者，左室舒張末徑75毫米。7.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-4天。 1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)血型，尿常規(guī)，血生化全項(xiàng)（血電解質(zhì)肝腎功能血糖血脂），凝血功能，感染性疾病

5、篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）心肌酶學(xué)，肌鈣蛋白，血?dú)夥治?；?）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖；頭顱CT/MRI（3）冠狀動(dòng)脈造影檢查。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)、心功能測(cè)定（如B型鈉尿肽（BNP）測(cè)定、B型鈉尿肽前體（PRO-BNP）測(cè)定等）、風(fēng)濕活動(dòng)篩查、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心肌酶、血肌鈣蛋白、胸部CT、主動(dòng)脈CT，肺功能檢查、頸動(dòng)脈血管超聲、取材血管超聲、腹部超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥

6、物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可XX至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院5個(gè)工作日以內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：人工生物瓣或人工機(jī)械瓣膜、胸骨固定鋼絲。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9-14天。1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)治療。2.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)肝腎功能血糖、抗凝監(jiān)測(cè)、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。4.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病

7、情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。5.根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿心肌營(yíng)養(yǎng)等治療。6.抗血小板治療：根據(jù)患者病情決定用藥時(shí)機(jī)。7.抗凝：根據(jù)所測(cè)INR值調(diào)整抗凝藥用量，抗凝治療至少3個(gè)月（生物瓣）或終生（機(jī)械瓣）。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。4.抗凝基本穩(wěn)定。5.胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖證實(shí)人工機(jī)械瓣或生物瓣功能良好，無相關(guān)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物5-6天，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)順延，導(dǎo)致住院時(shí)間XX。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)近期新發(fā)腦梗。2.圍手術(shù)期并發(fā)癥：主

8、動(dòng)脈根部出血、左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日XX和費(fèi)用增加。3.合并心房纖顫、高度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常者，住院日XX和費(fèi)用增加。4.合并有其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，從而延XX療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。5.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，使用不同的機(jī)械瓣或生物瓣（國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口）導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。6.非常規(guī)路徑（胸骨正中切口）的各類微創(chuàng)術(shù)式，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。7.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。8.其他患者方面的原因等。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并心臟瓣膜病臨床路

9、徑表單適用對(duì)象：第一診斷為以下診斷之一：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（ICD-10:I25.1）或心臟主動(dòng)脈瓣病變（ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）或心臟二尖瓣病變（ICD-10:I05.0-I05.2/I34.0-I34.2/Q23.2-Q23.3）；行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3:36.1）的同時(shí)行主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.22）或主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.21）或二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.24）或二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)（ICD-9-CM-3:3

10、5.23）?；颊咝彰?性別 年齡 門診號(hào) 住院號(hào) 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 11-18 天日期住院第1-2天住院第2-3天住院第3-5天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷開檢查、化驗(yàn)單匯總檢查結(jié)果完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書氣管插管，建立深靜脈通路手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)

11、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：按冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食：低鹽低脂飲食糖尿病飲食其他患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查，風(fēng)濕活動(dòng)篩查心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖肺功能及頸動(dòng)脈超聲檢查（視患者情況而定）長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)前基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：擬于明日在全麻下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)備皮備血血型術(shù)前晚灌腸術(shù)前禁食水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理禁食持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)輔助呼吸預(yù)防用抗生素臨時(shí)醫(yī)囑：床旁心電圖、胸片其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀況、性

12、格變化等）術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等）觀察患者病情變化記錄生命體征記錄24小時(shí)出入量定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-6日（術(shù)后第1天）住院第5-13日（術(shù)后第2-8天）至出院日（術(shù)后第9-14天）主要診療工作醫(yī)師查房清醒后拔除氣管插管轉(zhuǎn)回普通病房觀察切口有無血腫，滲血拔除尿管（根據(jù)患者情況）醫(yī)師查房拔除胸管（根據(jù)引流量）安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果觀察切口情況上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如抗凝治療、心功能調(diào)整、復(fù)查日期等檢查切口愈合情況并拆線重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理半流飲食氧氣吸入心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)預(yù)防用抗生素抗血小板治療擴(kuò)冠、控制心率藥物治療強(qiáng)心、利尿藥臨時(shí)醫(yī)囑：床旁心電圖大換藥復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測(cè)其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：飲食：低鹽低脂飲食糖尿病飲食其他停一級(jí)護(hù)理，改二級(jí)護(hù)理（時(shí)間視病情恢復(fù)定）停監(jiān)測(cè)（時(shí)間視病情恢復(fù)定）?？股兀〞r(shí)間視病情恢復(fù)定）臨時(shí)醫(yī)囑：拔除深靜脈置管并行留置