肌痙攣的治療方法培訓課件

1、肌痙攣的治療方法肌痙攣的治療方法肌痙攣狀態(tài)的處理順序 手術切斷肌肉 泵或椎管內用藥 直腸電刺激 神經阻滯（肉毒桿菌毒素） 口服藥（肌松劑） 夾板支具、理療（電刺激、振動、反饋） 牽伸技術、被動活動、神經肌肉促進、去除誘因肌痙攣狀態(tài)的處理順序神經肌肉促進技術神經肌肉促進技術神經肌肉促進技術對抗痙攣Rood技術 皮膚感覺抑制技術：輕扣擊、拍打、緩慢擠壓局部施加深重的壓力或柔和的觸摸可以抑制肌肉收縮或降低肌肉張力。 輕擦刷 、觸摸適宜的溫度、強冷 在皮膚持續(xù)給予冷刺激則起抑制肌肉收縮的作用。慢節(jié)律、低頻率、低強度的特殊感覺刺激神經肌肉促進技術對抗痙攣Rood技術 皮膚感覺抑制技術： 肌肉在溫度降低時

2、，對肌梭有鎮(zhèn)靜作用，可使肌張力下降以緩解肌肉痙攣。具體操作方法：水溫為0攝氏度。治療部位浸入冰水中5秒。將毛巾浸于冰水中，然后取出并迅即用于難以浸入冰水的身體部位；用冰塊按摩需治療的部位?？裳杆俳档推つw溫度和緩慢地降低肌肉溫度，肌肉溫度下降速度與皮下脂肪的厚度密切相關，較瘦者一般需15 min ，而較胖者則需30 min左右。其效果?？沙掷m(xù)12 h。冷療 肌肉在溫度降低時，對肌梭有鎮(zhèn)靜作用，可使肌張力下降以緩解熱療可以緩解疼痛，軟化結締組織纖維，使之易被牽拉，并且可短時間地緩解肌肉的痙攣熱療可以緩解疼痛，軟化結締組織纖維，使之易被神經肌肉促進技術對抗痙攣本體感覺抑制技術： 輕柔擠壓關節(jié)； 持續(xù)

3、加壓肌腱附著點； 緩慢推摩與輕微擠壓背側脊神經區(qū)； 緩慢轉動體位； 中等溫度，但不能高于體溫。 肌肉持續(xù)牽伸； 遠端固定、近端運動；神經肌肉促進技術對抗痙攣本體感覺抑制技術：神經肌肉促進技術對抗痙攣PNF技術-節(jié)律性啟動方 法：在選擇靶原動肌及運動方向后，依次進行如下運動：數(shù)次被動運動、利用病變較輕肢體或借助滑輪重錘系統(tǒng)等器械予以患肢數(shù)次主動-輔助運動、患者嘗試性主動運動、成功后的輕抗阻運動作 用：改善靶原動肌的定向和發(fā)起運動的能力，尤其適用于存有僵硬或嚴重痙攣的患者神經肌肉促進技術對抗痙攣PNF技術-節(jié)律性啟動神經肌肉促進技術對抗痙攣 Brunnstrom技術-利用低位中樞反射對抗痙攣舉例：

4、右肱二頭肌痙攣：頭向右拉弓反射軀干向左旋腰反射頭后仰緊張性迷路反射神經肌肉促進技術對抗痙攣 Brunnstrom技術-利用低位神經肌肉促進技術對抗痙攣Bobath技術-反射性抑制抗痙攣抗痙攣體位活動中抗痙攣控制關鍵點神經肌肉促進技術對抗痙攣Bobath技術-反射性抑制抗痙攣軀干肌痙攣：頭抬高過伸抑制屈肌痙攣； 頭屈曲抑制伸肌痙攣 上肢上舉過頭抑制軀干、髖屈肌痙攣 肢體痙攣： 肢體內旋抑制肢體伸肌痙攣； 肢體外旋抑制肢體屈肌痙攣； 上臂舉過頭抑制上肢屈肌痙攣；軀干、頭和肢體的伸肌痙攣：旋轉軀干（骨盆不動） 髖、膝屈及髖外展反射性抑制抗痙攣軀干肌痙攣：頭抬高過伸抑制屈肌痙攣；對抗痙攣體位 頭頸-軀

5、干保持中立位，左右對稱休息位肢體擺放對抗痙攣活動中對抗痙攣： 體位轉換、移動、ADLPT 和OT治療中對抗痙攣（上肢-下肢）對抗痙攣體位 頭頸-軀干保持中立位，左右對稱肌痙攣的治療方法培訓課件控制關鍵點抗痙攣肩部頭頸部胸骨柄拇指骨盆膝部拇趾控制關鍵點抗痙攣肩部頭頸部胸骨柄拇指骨盆膝部拇趾牽伸技術牽伸技術相比之下，口服巴氯芬，脂溶性差，不能有效地通過BBB。被動屈曲肘關節(jié)至最大范圍。舉例：右肱二頭肌痙攣：51小時起效，4小時達到高峰，持續(xù)8小時或更長時間上方手將肱骨被動后伸至最大范圍，以拉長肩前屈肌群。慢節(jié)律、低頻率、低強度的特殊感覺刺激仍不滿意，24小時后注射第3次，計量為100ug經皮電刺激

6、(TENS)Ashworth量表或改良的Ashworth量表減低1分或更多者，適于應用本法為此，選擇恰當?shù)陌屑∪庑枰獜娜齻€月周期考慮，而不僅是考慮注射時的狀態(tài)。療效腦與脊髓性痙攣狀態(tài)副作用頭暈，惡心，嗜睡，口干，肝功異常，尿潴留內收肌 75300IU復查肝功、血細胞計數(shù)并發(fā)內科病下方手被動屈腕至最大范圍，再將手指完全屈曲。治療師上方手從內側握住肘關節(jié)，下方手放在肩胛骨腋緣固定肩胛骨。雙手將上肢向地面方向被動運動至最大范圍?？祻歪t(yī)學科基本采用100u/mlA、B、C、D、E、F、G型肩部肌肉牽張相比之下，口服巴氯芬，脂溶性差，不能有效地通過BBB。肩部肌1、徒手被動牽張增加肩前屈牽張肩后伸肌群患

7、者仰臥位治療師上方手從內側握住肘關節(jié)，下方手放在肩胛骨腋緣固定肩胛骨。上方手將肱骨被動前屈到最大范圍，以拉長肩后伸肌群。1、徒手被動牽張增加肩前屈增加肩后伸牽拉肩前屈肌群患者俯臥位治療師上方手放在肩胛骨上固定肩胛骨，下方手從掌側握住肘關節(jié)。上方手將肱骨被動后伸至最大范圍，以拉長肩前屈肌群。增加肩后伸增加肩外展牽拉肩內收肌群仰臥位治療師上方手托住肘關節(jié)，下方手放在肩胛骨腋緣固定肩胛骨上方手將肱骨被動外展至最大范圍，以牽拉肩內收肌群。增加肩外展增加肩外旋牽拉肩內旋肌群仰臥位治療師內側手握住肱骨遠端，外側手握住前臂遠端外側手將前臂向床面被動運動至最大范圍，以拉長肩內旋肌群。增加肩外旋增加肩內旋牽拉肩

8、外旋肌群仰臥位，肩外展90，屈肘90 。治療師內側手握住肱骨遠端，外側手握住前臂遠端。外側手將前臂向床面下運動至最大范圍，以牽拉肩外旋肌群。增加肩內旋增加肩水平外展牽拉胸肌仰臥位，上肢外展90。治療師內側手握住肱骨遠端，外側手握住前臂遠端雙手將上肢向地面方向被動運動至最大范圍。增加肩水平外展增加肩胛骨活動牽拉提肩胛肌患者坐位，牽拉側上肢外展，屈肘，手放于頭后治療師外側手從前面托住上臂遠端，內側手放在牽拉側頸肩部交界處。外側手向上抬，內側手向下壓，同時讓患者深吸氣后深呼氣。增加肩胛骨活動2、自我牽張增加肩前屈牽張肩后伸肌群側坐在桌旁，牽拉側上肢放在桌上，伸肘，前臂旋前，非牽拉側手放在上臂上面，身

9、體向前方及桌子方向傾斜。2、自我牽張增加肩前屈增加肩后伸牽張肩前屈肌群患者背對桌子而坐牽拉側上肢后伸，手放在桌子上，伸肘、非牽拉側手放在肩部，身體向前并向下運動。增加肩后伸增加肩外展牽張肩內收肌群患者坐在桌旁，牽拉側上肢放在桌上，伸肘，前臂旋前，非牽拉側手放在上臂上面，身體向下及桌子方向傾斜。增加肩外展增加肩旋轉牽張肩內旋肌群患者坐在桌旁，牽拉側上肢放在桌上，屈肘，牽拉外旋肌時，肩內旋，前臂掌面向桌面運動。牽拉內旋肌群時，前臂掌面離開桌面。增加肩旋轉增加肩胛骨活動患者靠墻站立牽拉側上肢外展，屈肘，肘部接觸墻，手放在頭后面，頭部轉向非牽拉側牽拉時身體稍向下蹲，使肩胛骨上旋也可坐在治療床沿，牽拉側

10、手抓住床沿，牽拉時雙手同時反方向用力，使肩胛骨向下運動。增加肩胛骨活動神經（混合或運動分支）強調在注射后立即啟動主動鍛煉下方手將大腿抬離床面，后伸髖至最大范圍。24小時劑量一般為篩選時維持8小時以上的劑量患者仰臥位，上肢稍外展1989年Das 和Park第1次使用肉毒毒素治療中樞神經系統(tǒng)受損引起的繼發(fā)性肌痙攣后,肯定了其在腦卒中、腦損傷后的肌痙攣中的治療作用。肱二頭肌 50100IU上方手將肱骨被動前屈到最大范圍，以拉長肩后伸肌群。體位轉換、移動、ADL將毛巾浸于冰水中，然后取出并迅即用于難以浸入冰水的身體部位；治療師上方手從內側握住肘關節(jié)，下方手放在肩胛骨腋緣固定肩胛骨。并發(fā)內科病例如縫匠肌

11、、股薄肌和腓腸肌的運動終板分布在整個肌肉。技術問題靶肌肉選擇，注射劑量局部施加深重的壓力或柔和的觸摸可以抑制肌肉收縮或降低肌肉張力。直膝狀態(tài)往往是屈髖肌薄弱的代償機制，要謹慎對股四頭肌采取措施。側對墻壁站立，屈肘，前臂旋前，手掌平放墻上，下蹲并伸肘。上方手握住前臂遠端掌側，下方手握住肘關節(jié)以固定肱骨可迅速降低皮膚溫度和緩慢地降低肌肉溫度，肌肉溫度下降速度與皮下脂肪的厚度密切相關，較瘦者一般需15 min ，而較胖者則需30 min左右。直腸電刺激手術切斷肌肉肘部肌肉牽張神經（混合或運動分支）肘部肌肉牽張1、被動徒手牽張伸肘牽拉屈肘肌群患者仰臥位，上肢稍外展治療師內側手放在肱骨近端，外側手握住前

12、臂遠端掌側。被動伸肘至最大范圍1、被動徒手牽張伸肘屈肘牽拉伸肘肌群患者仰臥位，上肢稍外展治療師上方手握住前臂遠端掌側，下方手托住肘部被動屈曲肘關節(jié)至最大范圍。屈肘前臂旋前/旋后仰臥位上方手握住前臂遠端掌側，下方手握住肘關節(jié)以固定肱骨旋前或旋后至最大范圍。前臂旋前/旋后2、自我牽張屈肘分離牽拉在牽拉側肘窩處放一毛巾卷，非牽拉側手握住前臂遠端，屈肘至最大范圍。扶墻屈肘牽拉雙手平放墻上，上身向前，同時屈肘，借助上身重量達到牽拉目的。伸肘分離牽拉患者背向床頭，雙手握住扶手。伸肘，上身向前，借助上身重量牽拉屈肘肌群。2、自我牽張屈肘分離牽拉扶墻伸肘下蹲側對墻壁站立，屈肘，前臂旋前，手掌平放墻上，下蹲并伸

13、肘。懸吊伸肘牽拉雙手握住單杠，雙足懸吊，借助身體重量牽拉肘部肌肉。前臂旋轉牽拉牽拉側屈肘，非牽拉側手握住前臂遠端，旋前或旋后至最大范圍。扶墻伸肘下蹲肌痙攣的治療方法培訓課件腕及手部肌肉腕及手部肌肉1、被動徒手牽張增加伸腕牽拉屈腕肌群治療師一手握住前臂遠端固定，一手握住手掌，被動伸腕至最大范圍1、被動徒手牽張增加伸腕增加屈腕牽拉伸腕肌群治療師一手握住前臂遠端固定，一手握住手掌，被動屈腕至最大范圍。增加屈腕增加伸指牽拉屈指肌群治療師上方手握住前臂遠端，下方手放在手指掌側五指相接觸下方手被動伸腕至最大范圍，再將手指完全伸直。增加伸指復評：ADL、Fugl-Meyer、康復目標24小時劑量一般為篩選時

14、維持8小時以上的劑量用100Hz的高頻率TENS刺激8周后評價，對痙攣有明顯改善。其效果常可持續(xù)12 h。Ashworth量表或改良的Ashworth量表減低1分或更多者，適于應用本法體位轉換、移動、ADL治療師上方手放在肩胛骨上固定肩胛骨，下方手從掌側握住肘關節(jié)。臨床研究未發(fā)現(xiàn)稀釋度影響療效上臂舉過頭抑制上肢屈肌痙攣；劑量：開始4mg/日；1989年Das 和Park第1次使用肉毒毒素治療中樞神經系統(tǒng)受損引起的繼發(fā)性肌痙攣后,肯定了其在腦卒中、腦損傷后的肌痙攣中的治療作用。A、B、C、D、E、F、G型24小時后第2次劑量75ug肱橈肌、肱二頭肌、指淺屈肌、指深屈肌、尺側腕屈肌、橈側腕屈肌、拇

15、長屈肌、拇短屈肌、旋前圓肌、旋前方肌、胸大肌等為此，選擇恰當?shù)陌屑∪庑枰獜娜齻€月周期考慮，而不僅是考慮注射時的狀態(tài)。A型肉毒毒素的國際上有兩種側坐在桌旁，牽拉側上肢放在桌上，伸肘，前臂旋前，非牽拉側手放在上臂上面，身體向前方及桌子方向傾斜。劑量15mg/日起，逐漸加量至75mg/日，注意個體化增加屈指牽拉伸指肌群治療師上方手握住前臂遠端，下方手握住手指下方手被動屈腕至最大范圍，再將手指完全屈曲。復評：ADL、Fugl-Meyer、康復目標增加屈指2、自我牽張增加屈腕增加伸腕2、自我牽張增加屈腕增加伸腕增加橈側/尺側偏斜增加橈側/尺側偏斜增加掌指關節(jié)屈、伸增加掌指關節(jié)屈、伸增加指間關節(jié)屈、伸增加

16、指間關節(jié)屈、伸髖部肌肉髖部肌肉1、被動徒手牽張增加屈膝時的屈髖牽拉臀大肌仰臥位治療師下方手握住足跟，上方手托住股骨遠端。雙手托起下肢，被動屈髖屈膝至最大范圍。1、被動徒手牽張增加屈膝時的屈髖增加伸膝時的屈髖牽拉腘繩肌仰臥位治療師內側肩部托住患者下肢，雙手放在股骨遠端以固定股骨及骨盆。保持膝關節(jié)伸直，同時盡量屈曲髖關節(jié)至最大范圍。增加伸膝時的屈髖增加伸髖（俯臥位）牽拉髂腰肌俯臥位治療師上方手放在臀部固定骨盆，下方手放在髕骨前方托住大腿下方手將大腿抬離床面，后伸髖至最大范圍。也可在仰臥位下進行增加伸髖（俯臥位）增加髖外展牽拉髖內收肌群仰臥位上方手放在對側大腿內側，下方手從腘窩下托住牽拉側大腿下方手

17、將下肢外展至最大范圍。增加髖外展增加髖內收牽拉髖外展肌群側臥，牽拉側在上治療師上方手放在髂嵴上固定骨盆，下方手放在股骨遠端。下方手內收髖至最大范圍。增加髖內收增加髖旋轉牽拉髖內旋/外旋肌群俯臥位治療師上方手放在臀部固定骨盆，下方手握住小腿遠端外踝處增加髖外旋時，下方手將小腿向內轉至最大范圍；增加髖內旋時，下方手將小腿向外轉至最大范圍。增加髖旋轉2、自我牽張增加屈髖增加伸髖2、自我牽張增加屈髖增加伸髖交叉伸屈髖增加髖內收交叉伸屈髖增加髖內收膝部肌肉膝部肌肉1、被動徒手牽拉增加屈膝牽拉伸膝肌群俯臥位治療師上方手放在臀部固定骨盆，下放手握住小腿遠端內外踝處。下方手被動屈膝至最大范圍。1、被動徒手牽拉

18、增加屈膝增加伸膝牽拉屈膝肌群仰臥/俯臥治療師上方手放在大腿后方固定骨盆及股骨，下放手握住小腿遠端內外踝處。下方手將小腿向下壓至最大范圍。增加伸膝2、自我牽張增加伸膝增加屈膝2、自我牽張增加伸膝增加屈膝踝部肌肉踝部肌肉1、被動徒手牽張增加踝背伸牽拉踝跖屈肌群仰臥位治療師上方手握住內外踝處固定小腿，下方受握住足跟，前臂掌側抵住足底。下方手將足跟向遠端牽拉，前臂向近端運動，使踝背伸。1、被動徒手牽張增加踝背伸增加踝跖屈牽拉踝背伸肌群坐位/仰臥位治療師上方手握住內外踝處固定小腿，下方手握住足背。下方手向下活動足至最大范圍，使踝被動跖屈。增加踝跖屈增加踝的內翻/外翻牽拉內外翻肌群仰臥位治療師上方手握住內

19、外踝下方的距骨處，下方手握住足跟。牽拉外翻肌群時，將足跟向內轉動，牽拉內翻肌群時，將足跟向外轉動。增加踝的內翻/外翻2、自我牽張自我牽拉小腿三頭肌站立在楔形木塊上2、自我牽張自我牽拉小腿三頭肌支具治療支具治療肌痙攣的治療方法培訓課件電刺激治療電刺激治療痙攣肌電刺激經皮電刺激(TENS)從短期效果來說,對前臂腕屈肌給予神經肌肉刺激(45Hz,10min),能明顯降低被動運動阻力從數(shù)周后的效果來說,在腓骨小頭部位進行腓神經刺激(99Hz,15次,60min),2周后痙攣得到明顯抑制。用100Hz的高頻率TENS刺激8周后評價，對痙攣有明顯改善。低頻率TENS（1.7Hz,60min,5天/周），三

20、年間評價，并未顯現(xiàn)對痙攣有特別的抑制效果。痙攣肌電刺激經皮電刺激(TENS)拮抗肌電刺激拮抗肌電刺激口 服 藥口 服 藥巴氯芬劑量15mg/日起，逐漸加量至75mg/日，注意個體化作用部位傳入神經的超極化，抑制天門冬氨酸、谷氨酸釋放，降低單、多突觸傳導副作用頭暈，惡心，嗜睡，口干，肝功異常，尿潴留療效創(chuàng)傷性脊髓損傷，卒中，腦性癱瘓，多發(fā)性硬化，肌張力障礙注意癲癇是相對禁忌癥，要限用酒精，撤藥要慢，否則可有發(fā)作或幻覺巴氯芬替扎尼定（tizanidine)劑量4mg/日起，逐漸加量至24mg/日，與數(shù)周內將劑量調整作用部位具有a2腎上腺素能激動劑作用，能抑制天門冬氨酸釋放，增加肌力副作用嗜睡，眩暈

21、，低血壓，系可樂定衍生物與降壓藥應用，要特別注意療效腦與脊髓性痙攣狀態(tài)注意第16個月最好檢測肝功替扎尼定（tizanidine)丹曲林（dantrolene）劑量2550mg/日，最大400600mg/日作用部位直接作用于骨骼肌副作用乏力，腹瀉，惡心，頭暈，致死性肝炎，治療劑量即有全身無力療效腦源性痙攣狀態(tài)，創(chuàng)傷性脊髓損傷，多發(fā)性硬化注意曾有肝病者禁用；服用雌激素者慎用 復查肝功、血細胞計數(shù)丹曲林（dantrolene）劑量2550mg/日，最大40妙納劑量500mg，3次/日作用部位骨骼肌張力下降，抑制運動神經元的自發(fā)沖動，抑制肌梭傳入沖動副作用肌肉過度松弛，胃病，惡心，眩暈，厭食，嗜睡等療

22、效腦卒中，脊髓病變，腦外傷妙納劑量500mg，3次/日地西泮劑量：開始4mg/日；最大40mg/日作用部位：增加突觸前后抑制，神經軸束節(jié)端和節(jié)端上水平，以降低多突觸傳導為主。副作用：嗜睡，困倦，共濟失調，依賴性，戒斷性發(fā)作。療效：脊髓病變，多發(fā)性硬化，卒中，腦癱 地西泮劑量：開始4mg/日；最大40mg/日神經阻滯治療神經阻滯治療神經阻滯治療肉毒毒素酚與乙醇神經阻滯治療肉毒毒素肉毒毒素肉毒毒素由肉毒梭菌產生A、B、C、D、E、F、G型常用的為A型及B型肉毒毒素肉毒毒素由肉毒梭菌產生A型肉毒毒素的國際上有兩種Dysport 英國Botox 美國Dysport : Botox=35:1衡力 Bot

23、ox =11B型肉毒毒素Myobloc Myobloc Botox=501A型肉毒毒素的國際上有兩種BOTOX (A型肉毒毒素):結構圖=900 kDa150 kDaBOTOX (A型肉毒毒素):結構圖=900 kDa150Botox-A的應用歷史1979年Scott 首次在眼肌電儀的監(jiān)測下將肉毒毒素注入志愿者過度收縮的眼肌，成功地糾正了斜視；1989年Das 和Park第1次使用肉毒毒素治療中樞神經系統(tǒng)受損引起的繼發(fā)性肌痙攣后,肯定了其在腦卒中、腦損傷后的肌痙攣中的治療作用。Botox-A的應用歷史1979年Scott 首次在眼肌電儀肉毒毒素的作用原理肉毒毒素的作用原理藥物的配制藥物的配制常

24、用注射部位屈肘肌常用注射部位屈肘肌屈腕肌屈腕肌屈指肌群屈指肌群肩內收/內旋肌群肩內收/內旋肌群髖內收肌群髖內收肌群膝屈曲肌群膝屈曲肌群踝跖屈肌群足下垂/足內翻踝跖屈肌群足下垂/足內翻踝背伸/拇背伸踝背伸/拇背伸常用注射劑量成人用量最多500600IU兒童用量820IU/kg常用注射劑量成人用量最多500600IU常用肌肉注射劑量肱二頭肌 50100IU旋前圓肌 2575IU指淺屈肌 2575IU指深屈肌 25100IU內收肌 75300IU蟈繩肌 150350IU小腿三頭肌100300IU常用肌肉注射劑量肱二頭肌 50100IU肉毒毒素起效及維持時間37天起效一般維持36個月肉毒毒素起效及維持

25、時間37天起效肉毒毒素無效的原因原發(fā)無效技術問題靶肌肉選擇，注射劑量藥物效力已存在抗體抗體交叉反應受體異常繼發(fā)無效癥狀變化病人感知蜜月效應結束、抑郁技術問題操作者改變，靶肌肉認定肉毒毒素抗體生成受體變化肉毒毒素無效的原因原發(fā)無效肉毒毒素的治療策略腦卒中后偏癱一側上肢痙攣肱橈肌、肱二頭肌、指淺屈肌、指深屈肌、尺側腕屈肌、橈側腕屈肌、拇長屈肌、拇短屈肌、旋前圓肌、旋前方肌、胸大肌等一側下肢痙攣小腿三頭肌、脛后肌、腘繩肌、股四頭肌、股短收肌、股長收肌、脛前肌、伸拇長肌、拇屈肌等一側軀干痙攣腹肌、豎軀干肌肉毒毒素的治療策略腦卒中后偏癱功能第一肉毒毒素注射是為康復訓練創(chuàng)造條件集中力量在運動關鍵肌充分考慮

26、控制痙攣的其他手段強調在注射后立即啟動主動鍛煉可以采用必要的輔助手段系列石膏理療手法手術理念功能第一肉毒毒素注射是為康復訓練創(chuàng)造條件理念關鍵??？單塊肌肉強烈收縮將誘發(fā)其他肌肉的聯(lián)合反應/共同運動上肢屈指肌群是最常見的關鍵肌。部分患者肱二頭肌和肱橈肌是關鍵肌。下肢小腿三頭肌、脛后肌是最常見的關鍵肌。少數(shù)患者腘繩肌/內收肌參與（屈膝）。直膝狀態(tài)往往是屈髖肌薄弱的代償機制，要謹慎對股四頭肌采取措施。肩部和髖部肌群往往表現(xiàn)為外周神經損害特征思路關鍵肌？單塊肌肉強烈收縮將誘發(fā)其他肌肉的聯(lián)合反應/共同運動思關鍵??？單塊肌肉強烈收縮將誘發(fā)其他肌肉的聯(lián)合反應/共同運動上肢屈指肌群是最常見的關鍵肌。部分患者肱二

27、頭肌和肱橈肌是關鍵肌。下肢小腿三頭肌、脛后肌是最常見的關鍵肌。少數(shù)患者腘繩肌/內收肌參與（屈膝）。直膝狀態(tài)往往是屈髖肌薄弱的代償機制，要謹慎對股四頭肌采取措施。肩部和髖部肌群往往表現(xiàn)為外周神經損害特征思路關鍵肌？單塊肌肉強烈收縮將誘發(fā)其他肌肉的聯(lián)合反應/共同運動思注射技術電刺激引導直觀、精確、價廉肌電方式需要特殊設備、直接反映肌電超聲方式解剖定位準確，生理定位？CT/MRI方式？經驗方式曾經受到推崇，現(xiàn)基本廢棄技術注射技術電刺激引導直觀、精確、價廉技術運動點？運動神經終板密集區(qū)域？運動神經終末分支穿出密集區(qū)域？注射定位運動點？運動神經終板密集區(qū)域？注射定位運動點分布規(guī)律運動點有一定的規(guī)律，多為

28、肌腹，但是也可在其它部位。例如縫匠肌、股薄肌和腓腸肌的運動終板分布在整個肌肉。同一肌肉中，肌束的電絕緣現(xiàn)象值得關注。對于特定肌束的肌電和功能獨立現(xiàn)象值得關注。例如，食指的獨立活動能力提示肌電獨立的食指肌群？注意痙攣肌肉并不都是關鍵的靶肌肉，因為有些痙攣肌肉是代償性，要特別注意鑒別。注射定位運動點分布規(guī)律運動點有一定的規(guī)律，多為肌腹，但是也可在其它部技術因素動物實驗發(fā)現(xiàn)，肉毒毒素注射越接近運動終板其效果越顯著，注射點離運動終板0.5cm 時其作用效果就下降50。電刺激定位注射，可以明確知道靶肌肉及其興奮點，因此可盡可能將肉毒毒素注射到神經肌肉接頭分布最密集的地方，有助于更好地發(fā)揮作用。電刺激引導

29、價廉、靶向清晰、操作簡便技術因素動物實驗發(fā)現(xiàn)，肉毒毒素注射越接近運動終板其效果越顯著藥物稀釋度100u/ml50u/ml25u/ml康復醫(yī)學科基本采用100u/ml總量多在200500單位/人次藥物稀釋度藥物稀釋度100u/ml藥物稀釋度稀釋度理論上，增加注射溶液的體積有利于溶劑在組織中更廣泛的擴散，作用于更大的范圍。動物實驗等劑量時增加容積可增加療效臨床研究未發(fā)現(xiàn)稀釋度影響療效稀釋度與總劑量成反比，和肌肉體積成正比稀釋度理論上，增加注射溶液的體積有利于溶劑在組織中更廣泛的擴單點藥物注射量0.1 ml0.3 ml0.5 ml1.0 ml物理擴散度？生物擴散度？內化？藥物稀釋度單點藥物注射量0.

30、1 ml藥物稀釋度重復注射？為了避免免疫抵抗作用，一般在3個月之內不能重復注射。短期內重復注射會促進抗體形成，限制治療效果，特別會影響將來的重復注射效果。但是3個月后治療效果減弱時可以重復注射，以保持治療效果。為此，選擇恰當?shù)陌屑∪庑枰獜娜齻€月周期考慮，而不僅是考慮注射時的狀態(tài)。 重復注射重復注射？為了避免免疫抵抗作用，一般在3個月之內不能重復注射注射后處理強化內化作用（internalization）理療中頻；手法局部按摩牽張訓練靜態(tài)畸形關節(jié)活動范圍訓練運動動作訓練（站立/轉移/平衡動作）肌力訓練肌耐力訓練步行訓練作業(yè)訓練（ADL，精細動作，）實施注射后處理強化內化作用（internaliz

31、ation）實施注射后處理矯形器系列石膏手術溶神經技術口服藥物實施注射后處理矯形器實施康復訓練Hesse 等對24 例腦卒中患者進行BTXA 治療，與電刺激協(xié)同治療對照，結果結合電刺激組治療后肌肉張力、關節(jié)活動度及日常生活活動比單純注射組改善更為顯著。Bottos對痙攣性雙癱患兒的研究表明注射后配合系列石膏對患兒站立、行走功能的效果較單純注射更明顯。 康復訓練Hesse 等對24 例腦卒中患者進行BTXA 治療量效關系10500 U最大劑量6U/kg。單點最大劑量50 U兒童最大劑量12 U/kg？與肌肉體積的關系？與痙攣程度的關系？兒童為何需要更大的劑量？量效關系量效關系10500 U量效關

32、系研究材料與方法48例痙攣患者系統(tǒng)評估制定注射康復目標電刺激定位BTX-A注射復評：ADL、Fugl-Meyer、康復目標高、低劑量組小腿三頭?。ˋ、B）肱二頭?。ˋ、B）屈指?。ˋ、B）觀察起效時間、最低張力時間3個月后量效關系研究材料與方法48例系統(tǒng)評估電刺激定位BTX-A注射復評：A不同劑量組A組：54.320.5 IU B組：172.045.4 IU量效關系不同劑量組A組：54.320.5 IU B組：172不同劑量組A組：119.212.7 IU B組：176.920.9 IU量效關系不同劑量組A組：119.212.7 IU B組：1不同劑量組A組：63.617.5 IU B組：18

33、2.526.6 IU量效關系不同劑量組A組：63.617.5 IU B組：182完成例數(shù)占比1、上肢大關節(jié)的活動 2、手抓握3、拇指與食指對指 4、穿戴AFO5、站立 6、步行的穩(wěn)定性7、疼痛的緩解 8、便于護理量效關系完成例數(shù)占比1、上肢大關節(jié)的活動 2、手抓握量效長期隨訪48例患者20歲34例4例再次BTX-A注射30例未注射2例：前次相同的部位 1例：手術2例：無水酒精神經干阻滯20歲14例2例：其他痙攣肢體 12例未注射2例再次BTX-A注射:前次相同的部位 1例：手術(與另一例形成鮮明對比)量效關系長期隨訪48例20歲4例再次30例2例：前次相同的部位 1基礎研究外周神經是高度分化的

34、組織，幼鼠與成年大鼠肌肉運動終板數(shù)目并不增多。當肉毒毒素結合了全部靶肌肉的神經肌肉接頭后，即使再增加劑量也不會增加作用。 基礎研究外周神經是高度分化的組織，幼鼠與成年大鼠肌肉運動終板量效關系肉毒毒素劑量是影響療效的關鍵因素之一。長期以來，人們普遍認為肉毒毒素的作用和劑量成正比。但是Childers等采用Botox A進行24周多中心隨機雙盲對照試驗，分安慰劑、90單位、180單位、360單位4組，結果在肘、腕、指肌肉張力降低方面存在劑量反應關系，但整體能力的改善并無此影響。 量效關系肉毒毒素劑量是影響療效的關鍵因素之一。長期以來，人們量效關系Bakheit等應用Dysport對82例腦卒中后上

35、肢痙攣患者進行隨機雙盲對照研究，采用安慰劑和500單位、1000單位、1500單位3個劑量的毒素治療。結果表明最佳治療劑量為l000單位。Bhakta等的研究也得到相似的結果。 量效關系Bakheit等應用Dysport對82例腦卒中后上本研究提示一定劑量范圍內，肉毒毒素注射存在量效反應關系達到一定劑量后，即使再增加肉毒毒素的劑量，療效也無顯著改變。 本研究提示一定劑量范圍內，肉毒毒素注射存在量效反應關系兒童劑量的特殊問題兒童劑量是成人劑量的一倍和其他藥物的劑量關系相反原因？兒童劑量的特殊問題兒童劑量是成人劑量的一倍CP，4歲，雙癱量效關系注射前注射后CP，4歲，雙癱量效關系注射前注射后解釋動

36、物實驗幼鼠與成年大鼠特定肌肉運動終板數(shù)目是一樣的，和肌肉發(fā)育的大小無關，僅分布的密度、區(qū)域略有差異。 推論在一定的劑量范圍內，肉毒毒素注射存在量效反應關系，而當達到一定劑量后，即使再增加肉毒毒素的劑量，療效也無顯著改變。 量效關系解釋動物實驗幼鼠與成年大鼠特定肌肉運動終板數(shù)目是一樣的，和肌影響肉毒毒素療效的因素量效關系技術因素患者因素康復訓練免疫抵抗影響肉毒毒素療效的因素量效關系患者因素肌肉痙攣的嚴重程度與病程的長短受累肌肉的數(shù)目和總體積拮抗肌控制能力既往治療反應與效果患者年齡、治療費用、經濟條件患者因素肌肉痙攣的嚴重程度與病程的長短神經溶解術 酒精及酚原理通過引起注射局部肌肉壞死，神經鞘膜溶解而起到緩解痙攣的作用 神經溶解術 酒精及酚原理常用注射濃度及劑量酚25%的苯酚酒精50%100%的酒精,單點注射0.52ml酒精常用注射濃度及劑量酚起效及維持時間一般數(shù)分鐘內見效維持時間數(shù)周至數(shù)月,最長可達半年起效及維持時間一般數(shù)分鐘內見效神經松解術與注射肉毒毒素的比較參數(shù)神經松解術（酚、酒精）化學去神經肉毒毒素注射注射點