CRPS的診斷和治療課件

1、1 1 2 2 3 3 Suggested that the signs and symptoms of RSD may be caused by an exaggerated inflammatory response to injury or operation of an extremity.Sudecks Atrophy: Bone loss associated with RSD4 Suggested that the signs and sThe syndrome much as we know it todayPromoted the term RSDDescribed 3 st

2、ages1994年，IASP正式采用“復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征”一詞。5 The syndrome much as we know i指繼發(fā)于意外損傷、醫(yī)源性損傷或全身性疾病之后，出現(xiàn)的以嚴(yán)重頑固性、多變性疼痛，營(yíng)養(yǎng)不良和功能障礙為特征的臨床綜合征。復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（Complex Regional Pain Syndrome，CRPS）A variety of painful conditions following injury which appears regionally having a distal predominance of abnormal findings, excee

3、ding in both magnitude and duration the expected clinical course of the inciting event, often resulting in significant impairment of motor function, and showing variable progression over time.6 指繼發(fā)于意外損傷、醫(yī)源性損傷或全身性疾病之后，出現(xiàn)的以嚴(yán)重頑CRPS I: 21/100,000CRPS II: 4 /100,000男：女=3:1任何年齡均可發(fā)病，但中年人較多平均 42歲骨折患者中CRPS的發(fā)

4、病率約1-2% 周?chē)窠?jīng)損傷患者中CRPS的發(fā)病率約2-5%7 CRPS I: 21/100,0007 根據(jù)對(duì)交感神經(jīng)阻滯的反應(yīng)：交感神經(jīng)維持性疼痛（Sympathetically maintained pain， SMP）對(duì)交感神經(jīng)阻滯反應(yīng)良好。交感神經(jīng)無(wú)關(guān)性疼痛（Sympathetically independent pain， SIP）對(duì)交感神經(jīng)阻滯無(wú)反應(yīng)。ABC綜合征（Angry Backfiring C-nociceptor Syndrome）交感神經(jīng)阻滯后疼痛加重。 8 根據(jù)對(duì)交感神經(jīng)阻滯的反應(yīng)：8 RSD CRPS型 小的損傷（minor trauma），有神經(jīng)損傷的可能性，但不

5、能確定是什么神經(jīng)受損。灼性神經(jīng)痛 CRPS型 常有較明顯且明確的神經(jīng)損傷，大多數(shù)為交感神經(jīng)維持性疼痛。9 RSD CRPS型9 1.外傷是最常見(jiàn)的原因。扭挫傷、擠壓傷、骨折等任何輕微的外傷，以腕、踝部多見(jiàn)。外傷輕重與是否引起RSD及病程之間無(wú)關(guān)。越是輕微的外傷反而越容易引起該病。 2. 醫(yī)源性損傷固定石膏壓迫軟組織、腕踝部小手術(shù)、脊髓造影、注射或穿刺、手術(shù)切口、拔牙等。3.其他疾病以心肌梗死、胸腔內(nèi)疾患居多-上肢RSD10 1.外傷10 常為四肢末梢神經(jīng)干損傷后，引起持續(xù)性劇痛并伴有自主神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙的燒灼樣疼痛綜合征。 多發(fā)于戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期。常繼發(fā)于富有交感神經(jīng)纖維的正中神經(jīng)、臂叢或脛神經(jīng)的不完全斷

6、裂傷后，以槍彈貫通傷較易引起。11 常為四肢末梢神經(jīng)干損傷后，引起持續(xù)性劇痛并伴有自主神12 12 1.部位：多發(fā)于四肢 CRPS型 受損部位以及其遠(yuǎn)端有特征性變化，部分患者從受損部位向中樞側(cè)發(fā)展。 CRPS型 通常僅在受損部位產(chǎn)生感覺(jué)障礙性末梢病理變化。13 1.部位：多發(fā)于四肢13 2癥狀：疼痛是這類(lèi)疾病的主要特征。自發(fā)痛（spontaneous pain）誘發(fā)痛（evoked pain）痛覺(jué)超敏（allodynia）痛覺(jué)過(guò)敏（hyperalgesia）14 2癥狀：疼痛是這類(lèi)疾病的主要特征。14 3營(yíng)養(yǎng)障礙： 在損傷部位及周?chē)M織，伴有血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙，浮腫，皮膚變薄，指甲卷曲無(wú)光澤。1

7、5 3營(yíng)養(yǎng)障礙：15 4運(yùn)動(dòng)功能 早期握力下降和精巧運(yùn)動(dòng)功能降低，肌肉廢用性萎縮，關(guān)節(jié)強(qiáng)硬。病程長(zhǎng)者，皮膚出汗增加或減少，甚至骨質(zhì)疏松X線檢查可見(jiàn)。16 4運(yùn)動(dòng)功能16 三期:急性期（損傷后即刻3個(gè)月）營(yíng)養(yǎng)障礙期（6周1年）萎縮期（6個(gè)月永遠(yuǎn)？）17 三期:17 局部灼痛、痛覺(jué)過(guò)敏和（或）超敏，局部水腫、肌痙攣、皮溫升高、皮膚干燥發(fā)紅18 局部灼痛、痛覺(jué)過(guò)敏和（或）超敏，局部水腫、肌痙攣、皮溫升高、 持續(xù)灼痛或抽動(dòng)樣痛，痛覺(jué)過(guò)敏或超敏更為明顯，皮溫進(jìn)一步降低，顏色發(fā)紫。皮膚水腫呈廣泛性，毛發(fā)生長(zhǎng)不良，指甲變脆，X線檢查示骨質(zhì)疏松。19 持續(xù)灼痛或抽動(dòng)樣痛，痛覺(jué)過(guò)敏或超敏更為明顯，皮溫進(jìn)一20

8、20 灼痛、痛覺(jué)過(guò)敏或超敏較前兩期減輕，皮溫降低，表面光滑，顏色蒼白，指甲進(jìn)一步變脆變形，皮下脂肪明顯減少，肌萎縮更為明顯，肌力減退，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，骨質(zhì)疏松更為廣泛。21 灼痛、痛覺(jué)過(guò)敏或超敏較前兩期減輕，皮溫降低，表面光滑，顏色蒼1.有較長(zhǎng)的或近期損傷史或疾病史；2.持續(xù)性燒灼樣痛，痛覺(jué)過(guò)敏；3.血管及發(fā)汗功能障礙，肌肉萎縮，皮膚變薄，指甲變厚，對(duì)冷刺激敏感；4.診斷性交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)為陽(yáng)性。22 1.有較長(zhǎng)的或近期損傷史或疾病史；22 23 23 預(yù)防性治療：受傷早期對(duì)創(chuàng)面的完善處理和充分鎮(zhèn)痛。在急性期控制疼痛，阻止向慢性方向發(fā)展。首選的措施：神經(jīng)阻滯療法，應(yīng)盡早施行。24 預(yù)防性治療

9、：24 神經(jīng)阻滯治療：以交感神經(jīng)阻滯為主。SGB、胸交感神經(jīng)阻滯、腰交感神經(jīng)阻滯。靜脈內(nèi)局部阻滯常用應(yīng)當(dāng)選用硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯及痛點(diǎn)阻滯。 25 神經(jīng)阻滯治療：以交感神經(jīng)阻滯為主。25 阻滯的原則：反復(fù)使用局麻藥。當(dāng)局部麻醉藥阻滯后疼痛無(wú)減輕或暫時(shí)減輕神經(jīng)毀損術(shù)或交感神經(jīng)切除術(shù)。26 阻滯的原則：反復(fù)使用局麻藥。26 藥物種類(lèi) 舉例三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥 阿米替林抗痙攣藥 卡馬西平抗心率失常藥 利多卡因表面用藥 恩納阿片類(lèi) 氧可酮27 藥物種類(lèi) 抗憂郁藥：阿米替林、多慮平等。過(guò)去多用于改善慢性疼痛的精神憂郁狀態(tài)，現(xiàn)認(rèn)為具有獨(dú)特的鎮(zhèn)痛作用而被廣泛應(yīng)用于慢性疼痛。主要通過(guò)抑制突觸部位的5羥色胺和去

10、甲腎上腺素再吸收。影響中樞而產(chǎn)生抗憂郁及鎮(zhèn)痛作用。28 抗憂郁藥：阿米替林、多慮平等。28 抗痙攣藥：代表性藥物：卡馬西平、苯妥英納。對(duì)神經(jīng)電擊樣痛有效。應(yīng)用較廣泛的是加巴噴丁（gabapentin），可以明顯緩解糖尿病或帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛。 該類(lèi)藥物與抑制受損神經(jīng)元的異常放電或速度興奮有關(guān)。29 抗痙攣藥：29 抗心律失常藥周?chē)窠?jīng)受損后將導(dǎo)致其自發(fā)性興奮性增加，是引起中樞敏感性增加和發(fā)生慢性頑固性疼痛的主要原因。被病毒侵犯的神經(jīng)組織，由于Na 通道過(guò)敏性亢進(jìn)，容易導(dǎo)致神經(jīng)纖維持續(xù)興奮，故阻滯Na 通道，可抑制神經(jīng)組織的興奮性而鎮(zhèn)痛。美心律：50200 mg tid 30 抗心律失常藥30

11、 氯胺酮NMDA受體的拮抗劑CRPS使用通常的鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛輔助藥治療常較困難。目前認(rèn)為：神經(jīng)病理性疼痛的中樞敏化是由NMDA受體的激活而發(fā)生的，在受傷前或受傷中阻斷NMDA受體可防止中樞敏化。且受傷后阻斷NMDA受體可使已經(jīng)發(fā)生的中樞敏化消除或減輕。31 氯胺酮31 小劑量氯胺酮的優(yōu)點(diǎn)是不抑制身體功能和肌緊張，鎮(zhèn)痛作用快。 主要缺點(diǎn)：有精神作用及單次給藥后作用時(shí)間短。32 小劑量氯胺酮的優(yōu)點(diǎn)是不抑制身體功能和肌緊張，鎮(zhèn)痛作用快。32氯胺酮誘發(fā)試驗(yàn)是使用低于麻醉劑量的氯胺酮，觀察患者的反應(yīng)，推斷疼痛的發(fā)生機(jī)制，從而選擇相應(yīng)的治療方法。Eide PK et. Pain 1994，58：347-35433 氯胺酮誘發(fā)試驗(yàn)33 34寫(xiě)在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣The foundation of success lies in good habits34寫(xiě)在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣謝謝聆聽(tīng) 學(xué)習(xí)就是為了達(dá)到一定目