難治性高血壓處理幻燈新版課件

1、頑固性高血壓定義（resistant hypertension） 采用了足夠劑量（full doses）并且合理的至少三種降壓藥物(包括一種利尿劑)而仍然不能使收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)血壓之下 J Hypertens. 1999；17: 151183 High blood pressure thats under control but requires four or more medications to treat it, is also considered resistant to treatment. New Guidelines Tackle Treatment of Resis

2、tant Hypertension 頑固性高血壓定義（resistant hypertensi判斷是否“假性頑固性高血壓”血壓測量是否正確是否存在“白大衣效應(yīng)”是否假性抗藥（服用拮抗降壓的藥物、治療的依從性）考慮是否繼發(fā)性高血壓 （尋找影響血壓的并存疾病因素） 頑固性高血壓的發(fā)生率一般在5-30%，以原發(fā)性高血壓為主(90%左右) 判斷是否“假性頑固性高血壓”血壓測量是否正確頑固性高血壓的發(fā)血壓測量不正確是假性頑固性高血壓常見原因80%的患者在診所內(nèi)測量血壓時(shí)都會出現(xiàn)緊張反應(yīng)診所偶測、家庭自測、動態(tài)監(jiān)測 可相互補(bǔ)充，使血壓測定 結(jié)果更接近真實(shí) 血壓測量是否正確血壓測量不正確是假性頑固性高血壓常

3、見原因血壓測量是否正確假性高血壓Pseudohypertension由于橈動脈鈣化和增厚，袖帶充氣已經(jīng)超過SBP水平 (the radial artery remains palpable due to calcification and thickening despite inflation of cuff above systolic pressure)直接動脈內(nèi)測壓是能夠明確診斷的唯一方法，但收到明顯限制 Direct Intra-arterial measurement is the only definitive way to establish the diagnosis, bu

4、t this is uncommonly done假性高血壓Pseudohypertension由于橈動脈“White-Coat Hypertension”20-30% of Apparently Resistant Hypertension May be due to “White-Coat Hypertension”Patients with WCH have an increased risk of CV events and often have some degree of end organ damageUse home or ambulatory monitoring to so

5、rt out“White-Coat Hypertension”20-3是否假性抗藥服用拮抗降壓藥的藥了嗎？（如非甾體抗炎藥、口服避孕藥、咖啡因等） 治療的依從性如何？只有1/22/3患者服藥依從性達(dá)到75服藥依從性60歲患者中約占17%）服藥依從性問題占1050% 降壓藥物使用不當(dāng)約占40% 導(dǎo)致頑固性高血壓各種原因 “白大衣高血壓” 占24% losing weight can lower blood pressure and reduce the number of medications needed toNew Guidelines Tackle Treatment of Resist

6、ant Hypertension足量利尿劑在頑固性高血壓處理中的地位同類降壓藥物聯(lián)合的問題renal parenchymal disease治療頑固性高血壓可能有效的方案用了34種藥，但未加利尿劑；培哚普利 4-8 mg服藥依從性 75%的患者血壓達(dá)標(biāo)率只有37治療頑固性高血壓可能有效的方案80%的患者在診所內(nèi)測量血壓時(shí)都會出現(xiàn)緊張反應(yīng)無一例有細(xì)胞外容量增多的臨床表現(xiàn)5 0 1 2 3 4 6 * 72第一步 + 第二步 = 83.相對醛固酮過多引起治療抵抗的作用，甚至超過經(jīng)典的原發(fā)性醛固酮增多癥由于橈動脈鈣化和增厚，袖帶充氣已經(jīng)超過SBP水平 (the radial artery remai

7、ns palpable due to calcification and thickening despite inflation of cuff above systolic pressure)波依定 10mg+ 25mg 倍他樂克 BID/低劑量ACEIAm J Med Sci 1989; 298: 361-365primary aldosteronism同類降壓藥物聯(lián)合的問題renal artery stenosispoint (SBP 140頑固性高血壓的降壓策略Techniques to Improve AdherenceEducation of the patientIncreas

8、es awareness but less effect on behaviorMinimize the number of pillsCombination pills (ACEI/Diuretic, ARB/Diuretic, ACEI or ARB/ca-blocker, etc.)Increase the frequency of visitsUse of care managerslosing weight can lower blood 降壓藥物使用不當(dāng)是當(dāng)前突出的問題聯(lián)合方案中劑量不足 藥物聯(lián)合不合理不能及時(shí)指導(dǎo)患者調(diào)整用藥 許多臨床醫(yī)生處理高血壓時(shí)只有藥物聯(lián)合沒有劑量增加，其結(jié)

9、果是聯(lián)合的藥物種數(shù)過多而患者血壓仍不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)予克服。降壓藥物使用不當(dāng)是當(dāng)前突出的問題聯(lián)合方案中劑量不足 許多臨床VALUE: 設(shè)計(jì)選擇性加量至目標(biāo) BP (140/90 mmHg)Month0.5 0 1 2 3 4 6 * 72A 10 mg +HCTZ 25 mgA 5 mgA 10 mg +HCTZ 12.5 mgA 10 mgV 80 mgV 160 mgV 160 mg +HCTZ 12.5 mgV 160 mg +HCTZ 25 mg氨氯地平組V 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-onA 10 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on纈沙

10、坦組篩選隨機(jī)End of treatment adjustment periodRolloverfromprevious therapy(92%)*Patient visits every 6 months for months 672.Julius S et al. Lancet. June 2004;363.VALUE: 設(shè)計(jì)Month0.5 0 治療方案的血壓目標(biāo)值 140/90 mm Hg 或糖尿病病人 130/80 mm Hg絡(luò)活喜 5-10 mg阿替洛爾 50-100 mg培哚普利 4-8 mg芐氟噻嗪1.25-2.5 mg多沙唑嗪 GITS 4-8 mgaddaddadd其他可添

11、加藥物, 如, moxonidine/spironolactoneadd治療方案的血壓目標(biāo)值 140/90 mm Hg絡(luò)活喜 5HOT-CHINA治療方案第一步波依定 5mg*波依定 10mg+ 25mg 倍他樂克 BID/低劑量ACEI波依定 10mg+50mg 倍他樂克 BID/高劑量ACEI波依定 10mg+ 50mg 倍他樂克 BID /高劑量ACEI+低劑量其他降壓藥(受體阻滯劑/ACE抑制劑)/利尿劑*治療二周目標(biāo)血壓DBP仍大于90mmHg第二步第三步第四步第五步*波依定 5mg+25mg 倍他樂克 BID /低劑量ACEI（先聯(lián)合后加量）HOT-CHINA治療方案第一步波依定

12、5mg*波依定 44.26%39.12%12.2%3.92%0.5%第一步第二步第三步第四步第五步第一步 + 第二步 = 83.38%隨訪10周時(shí)血壓達(dá)標(biāo)病人HOT五步法的比例44.26%39.12%12.2%3.92%0.5%第一步第頑固性高血壓：藥物聯(lián)合不合理將三類擴(kuò)血管藥用于同一病人 3級高血壓住院患者處方: 鈣拮抗劑ACEI受體阻斷劑利尿劑應(yīng)用不足 用了34種藥，但未加利尿劑； 主動脈夾層住院患者處方: 硝普鈉鈣拮抗劑ACEI 受體阻斷劑需重視：噻嗪類利尿劑幾乎能增強(qiáng)所有降壓藥的效果 頑固性高血壓：藥物聯(lián)合不合理將三類擴(kuò)血管藥用于同一病人需重視交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)總的人體水

13、鈉系統(tǒng) 病人 A 理想的聯(lián)合治療策略Waeber B. 2004針對高血壓發(fā)病機(jī)制的多元性一種病人 C病人 B交感神經(jīng)系統(tǒng) 病人 A 理想的聯(lián)合治療策略Waeber B理想的聯(lián)合治療策略該三藥聯(lián)合方案能夠更好地體現(xiàn)平衡、高效降壓的特點(diǎn) 擴(kuò)血管藥（DHP-CCB、ACEI和ARB）減慢心率藥（受體阻斷劑或非DHP-CCB）利尿劑需要對交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、總的人體水鈉系統(tǒng)進(jìn)行綜合干預(yù)理想的聯(lián)合治療策略該三藥聯(lián)合方案能夠更好地體現(xiàn)平衡、高效降壓英國國家健康和臨床質(zhì)量研究所(NICE) 2006年成年高血壓治療指南雖然未經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，A+C+D可有效控制頑固性高血壓且耐受性通常良好

14、英國國家健康和臨床質(zhì)量研究所(NICE) 2006年成可考慮的聯(lián)合降壓方案 肼苯噠嗪高劑量受體阻斷劑 袢利尿劑 降壓效果增強(qiáng)，并能克服因藥物帶來的反射性心動過速和水腫受體阻滯劑利尿劑受體阻滯劑 治療頑固性高血壓可能有效的方案ACEI利尿劑受體阻滯劑 治療頑固性高血壓可能有效的方案可考慮的聯(lián)合降壓方案 肼苯噠嗪高劑量受體阻斷劑 袢利尿Patients with WCH have an increased risk of CV events and often have some degree of end organ damage若有狹窄，可做球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)，或血管搭橋術(shù)。point (S

15、BP 140服藥依從性 75%的患者血壓達(dá)標(biāo)率只有37波依定 10mg+50mg 倍他樂克 BID/高劑量ACEIPatients with WCH have an increased risk of CV events and often have some degree of end organ damage英國國家健康和臨床質(zhì)量研究所(NICE) 2006年成年高血壓治療指南入選：醛固酮腎素比例(ARRs) 25New Guidelines Tackle Treatment of Resistant Hypertension雖然未經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，A+C+DEfficacy of Eple

16、renone Added to Renin-Angiotensin Blockade in Hypertensive PatientsSemplicini A,et al.New Guidelines Tackle Treatment of Resistant HypertensionIncrease the frequency of visitsprimary aldosteronismlosing weight can lower blood pressure and reduce the number of medications needed toUse home or ambulat

17、ory monitoring to sort outrenal parenchymal disease絡(luò)活喜 5-10 mg需要對交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、許多臨床醫(yī)生處理高血壓時(shí)只有藥物聯(lián)合Krum H et al.足量利尿劑在頑固性高血壓處理中的地位容量過多是公認(rèn)的導(dǎo)致頑固性高血壓的病因 一項(xiàng)研究表明，32例頑固性高血壓中23例經(jīng)核技術(shù)檢查有細(xì)胞外容量增多，但是無一例有細(xì)胞外容量增多的臨床表現(xiàn)這些患者均接受了利尿劑治療強(qiáng)化利尿治療（大劑量噻嗪類利尿劑、美托拉宗、indapamide）或每日多次襻利尿劑（并存腎臟疾病患者可能需要更加強(qiáng)化利尿治療）Am J Med Sci 1989;

18、 298: 361-365Patients with WCH have an incr阿米洛利-HCT共用5種只用2種阿米洛利-HCT共用5種只用2種必要時(shí)的聯(lián)合用藥方案雙重RAS 阻斷降壓 ACE 抑制劑聯(lián)合ARB與各自單用比較，可進(jìn)一步降低SBP 6mmHg。但是這種聯(lián)合只對某些患者有效，并需考慮發(fā)生高鉀血癥可能性雙重CCB降壓 一種雙氫吡啶類CCB 加上非雙氫吡啶類CCB，與單用硝苯地平比較，可進(jìn)一步降低SBP 6 mmHg和降低DBP 8 mmHg 必要時(shí)的聯(lián)合用藥方案雙重RAS 阻斷降壓同類降壓藥物聯(lián)合的問題 同類降壓藥物的雙重降壓，由于不符合針對高血壓發(fā)病機(jī)制的多元性進(jìn)行綜合干預(yù)的

19、基本原則，故不被中外高血壓指南所推薦，但有可能對某些特殊情況下的高血壓患者有一定的降壓作用 同類降壓藥物聯(lián)合的問題 同類降壓藥物的雙重降壓，由于不符頑固性高血壓治療新選擇頑固性老年收縮性高血壓，輔以長效硝酸酯類降壓有效 （通過改善大動脈順應(yīng)性，降低脈壓）已接受3種足量降壓藥治療的頑固性高血壓患者時(shí)，可聯(lián)合內(nèi)皮素受體拮抗劑Darusentan增加血壓達(dá)標(biāo)率、受體阻滯劑和鈣拮抗劑分別與醛固酮拮抗劑依普利酮合用均可進(jìn)一步降低收縮壓 頑固性高血壓治療新選擇頑固性老年收縮性高血壓，輔以長效硝酸酯醛固酮相關(guān)性高血壓(AAH) 隨訪22個(gè)月 reaching the end point (SBP 140 m

20、m Hg and DPB 90 mm Hg) aldo-associated HT idiopathic hyperaldosteronism HTn=160n=91 n=58入選：醛固酮腎素比例(ARRs) 25 血漿醛固酮水平血漿醛固酮水平12 ng/dLSemplicini A,et al. Am J Hypertens 2006;19:373-379醛固酮相關(guān)性高血壓(AAH) 隨訪22個(gè)月 aldo-ass相對醛固酮過多引起治療抵抗的作用，甚至超過經(jīng)典的原發(fā)性醛固酮增多癥 建議對所有頑固性高血壓患者均測定醛固酮腎素比例(ARRs) ，以利于治療的決策。Semplicini A,et

21、al. Am J Hypertens 2006;19:373-379相對醛固酮過多引起治療抵抗的作用，甚至超過經(jīng)典的原發(fā)性醛固酮Efficacy of Eplerenone Added to Renin-Angiotensin Blockade in Hypertensive Patients placebo (虛線) or eplerenone (實(shí)線) added to patients receiving background ACE inhibitor or ARB over the 8-week study period Krum H et al. Hypertension 2002

22、，40:117-123 校正安慰劑效應(yīng)后，加用依普利酮可進(jìn)一步降低SBP 5.9 mmHg和DBP2.4 mmHgEfficacy of Eplerenone Added t新指南關(guān)于醛固酮拮抗劑的應(yīng)用 are likely using them(指醛固酮拮抗劑）to a greater degree, but they are probably not being broadly used (指醛固酮拮抗劑） requires special biochemical monitoring, particularly to measure blood levels of potassium d

23、ue to the risk of hyperkalemia New Guidelines Tackle Treatment of Resistant Hypertension AHA 2008, 7 Aptil 新指南關(guān)于醛固酮拮抗劑的應(yīng)用 are likely uThank youThank youWhat is the “difficult patient”?吸煙、鈉攝入多、肥胖、酗酒、慢性疼痛、常期焦慮、阻塞性呼吸睡眠暫停降壓藥物使用不當(dāng)均會影響血壓的控制 losing weight can lower blood pressure and reduce the number of m

24、edications needed to control blood pressure.What is the “difficult patientImportant Secondary Causes of HypertensionObstructive Sleep ApneaObesity (Metabolic Syndrome)renal parenchymal disease primary aldosteronism renal artery stenosisImportant Secondary Causes of 若有狹窄，可做球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)，或血管搭橋術(shù)。Obesity (

25、Metabolic Syndrome)雖然未經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，A+C+DV 160 mg +HCTZ 12.將三類擴(kuò)血管藥用于同一病人Increases awareness but less effect on behavior治療頑固性高血壓可能有效的方案原發(fā)性高血壓造成腎動脈斑塊所致的高血壓能夠有效降壓，但對腎功能需要對交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、placebo (虛線) or eplerenone (實(shí)線) added to patients receiving backgroundaldo-associated HTpoint (SBP 140服藥依從性在75%以上者，血壓達(dá)標(biāo)率

26、達(dá)81%采用了足夠劑量（full doses）并且合理的至少三種降壓藥物(包括一種利尿劑)而仍然不能使收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)血壓之下直接動脈內(nèi)測壓是能夠明確診斷的唯一方法，但收到明顯限制許多臨床醫(yī)生處理高血壓時(shí)只有藥物聯(lián)合足量利尿劑在頑固性高血壓處理中的地位容量過多是公認(rèn)的導(dǎo)致頑固性高血壓的病因絡(luò)活喜 5-10 mgSemplicini A,et al.降壓藥物使用不當(dāng)約占40%頑固性高血壓的降壓策略Techniques to Improve AdherenceEducation of the patientIncreases awareness but less effect on beh

27、aviorMinimize the number of pillsCombination pills (ACEI/Diuretic, ARB/Diuretic, ACEI or ARB/ca-blocker, etc.)Increase the frequency of visitsUse of care managers若有狹窄，可做球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)，或血管搭橋術(shù)。頑固性高血HOT-CHINA治療方案第一步波依定 5mg*波依定 10mg+ 25mg 倍他樂克 BID/低劑量ACEI波依定 10mg+50mg 倍他樂克 BID/高劑量ACEI波依定 10mg+ 50mg 倍他樂克 BID

28、 /高劑量ACEI+低劑量其他降壓藥(受體阻滯劑/ACE抑制劑)/利尿劑*治療二周目標(biāo)血壓DBP仍大于90mmHg第二步第三步第四步第五步*波依定 5mg+25mg 倍他樂克 BID /低劑量ACEI（先聯(lián)合后加量）HOT-CHINA治療方案第一步波依定 5mg*波依定 交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)總的人體水鈉系統(tǒng) 病人 A 理想的聯(lián)合治療策略Waeber B. 2004針對高血壓發(fā)病機(jī)制的多元性一種病人 C病人 B交感神經(jīng)系統(tǒng) 病人 A 理想的聯(lián)合治療策略Waeber BNew Guidelines Tackle Treatment of Resistant Hypertension需要

29、對交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、Krum H et al.High blood pressure thats under control but需要對交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、“白大衣高血壓” 占24%Minimize the number of pillsSemplicini A,et al.mm Hg and DPBpoint (SBP 140原發(fā)性高血壓造成腎動脈斑塊所致的高血壓能夠有效降壓，但對腎功能服藥依從性 75%的患者血壓達(dá)標(biāo)率只有37New Guidelines Tackle Treatment of Resistant HypertensionIncrease

30、 the frequency of visitsrenal parenchymal disease肼苯噠嗪高劑量受體阻斷劑 袢利尿劑強(qiáng)化利尿治療（大劑量噻嗪類利尿劑、美托拉宗、indapamide）或每日多次襻利尿劑（并存腎臟疾病患者可能需要更加強(qiáng)化利尿治療）primary aldosteronism用了34種藥，但未加利尿劑；需要對交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、建議對所有頑固性高血壓患者均測定醛固酮腎素比例(ARRs) ，以利于治療的決策。強(qiáng)化利尿治療（大劑量噻嗪類利尿劑、美托拉宗、indapamide）或每日多次襻利尿劑（并存腎臟疾病患者可能需要更加強(qiáng)化利尿治療）Use of car

31、e managersACE 抑制劑聯(lián)合ARB與各自單用比較，可進(jìn)一步降低SBP 6mmHg。由于橈動脈鈣化和增厚，袖帶充氣已經(jīng)超過SBP水平 (the radial artery remains palpable due to calcification and thickening despite inflation of cuff above systolic pressure)入選：醛固酮腎素比例(ARRs) 25同類降壓藥物的雙重降壓，由于不符合針對高血壓發(fā)病機(jī)制的多元性進(jìn)行綜合干預(yù)的基本原則，故不被中外高血壓指南所推薦，但有可能對某些特殊情況下的高血壓患者有一定的降壓作用假性高血壓P

32、seudohypertensionV 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on波依定 10mg+50mg 倍他樂克 BID/高劑量ACEIObesity (Metabolic Syndrome)若有狹窄，可做球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)，或血管搭橋術(shù)。擴(kuò)血管藥（DHP-CCB、ACEI和ARB）90 mm Hg)V 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-onCombination pills (ACEI/Diuretic, ARB/Diuretic, ACEI or ARB/ca-blocker, etc.control blood pressure.re

33、nal parenchymal disease服藥依從性 75%的患者血壓達(dá)標(biāo)率只有37需重視：噻嗪類利尿劑幾乎能增強(qiáng)所有降壓藥的效果（服用拮抗降壓的藥物、治療的依從性）新指南關(guān)于醛固酮拮抗劑的應(yīng)用Patients with WCH have an increased risk of CV events and often have some degree of end organ damage可相互補(bǔ)充，使血壓測定入選：醛固酮腎素比例(ARRs) 25V 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-onHOT-CHINA治療方案Increase the frequency o

34、f visits*Patient visits every 6 months for months 672.若有狹窄，可做球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)，或血管搭橋術(shù)。強(qiáng)化利尿治療（大劑量噻嗪類利尿劑、美托拉宗、indapamide）或每日多次襻利尿劑（并存腎臟疾病患者可能需要更加強(qiáng)化利尿治療）control blood pressure.80%的患者在診所內(nèi)測量血壓時(shí)都會出現(xiàn)緊張反應(yīng)波依定 10mg+ 25mg 倍他樂克 BID/低劑量ACEI多沙唑嗪 GITS 4-8 mg一種雙氫吡啶類CCB 加上非雙氫吡啶類CCB，與單用硝苯地平比較，可進(jìn)一步降低SBP 6 mmHg和降低DBP 8 mmHg同類

35、降壓藥物聯(lián)合的問題許多臨床醫(yī)生處理高血壓時(shí)只有藥物聯(lián)合Patients with WCH have an increased risk of CV events and often have some degree of end organ damage受體阻滯劑利尿劑受體阻滯劑但是這種聯(lián)合只對某些患者有效，并需考慮發(fā)生高鉀血癥可能性治療頑固性高血壓可能有效的方案point (SBP 140renal parenchymal diseaseNew Guidelines Tackle Treatment of Resistant HypertensionIncreases awareness but