重癥肺炎病人的護(hù)理查房課件-2

1、重癥肺炎病人的護(hù)理查房404病區(qū) 馬燕重癥肺炎病人的護(hù)理查房404病區(qū) 馬燕病歷資料床號(hào)：404病區(qū)07床姓名：王子辰性別：男年齡：5歲5月入院時(shí)間：2018年02月03日 08：57主訴：咳嗽2周，加重伴發(fā)熱4天病歷資料床號(hào)：404病區(qū)07床護(hù)理查體入院查體：T:37.7 P:125次分 R:28次分 SPO2:98% W:20KG神志清，精神反應(yīng)一般，面色正常，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音及少許喘鳴音，頸部可觸及數(shù)枚腫大的淋巴結(jié)，劍突下及臍周輕度壓痛。護(hù)理查體入院查體：現(xiàn)病史2018-02-03 08：57 患兒T 37.7，脈搏125次/分，呼吸28次/分， 神清，精神反應(yīng)一般，

2、呼吸平穩(wěn)，面色正常， 雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音及少許喘鳴音， 頸部可觸及數(shù)枚腫大的淋巴結(jié)，劍突下及臍 周輕度壓痛收治入我科。14：00 T 37.8，囑患兒多飲水。18：00 T 38.5，囑患兒多飲水。22：00 T 38.0，囑患兒多飲水?，F(xiàn)病史2018-02-03 2018-02-0402：00 T 37.8，囑患兒多飲水。10：40 患兒精神差，呼吸急促，有明顯咳嗽，有痰， 胸片示右下肺可見片絮狀密度增高影，伴惡心 嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有腹瀉，4次/天， 為黃色樣稀水便，病重，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù) Q1h，吸氧，氧流量2L/分，血氧飽和度100%。12：30 患兒喉間聞及痰鳴音，遵

3、醫(yī)囑給予吸痰護(hù)理一 次，吸出約4ml白色泡沫樣痰。14：00 T 38.0，囑患兒多飲水。18：00 T 38.4，囑患兒多飲水。19：30 患兒輸注紅霉素時(shí)，訴腹痛并解黃色稀水樣便3 次，尿有，遵醫(yī)囑給予腹舒貼外用，后腹痛好 轉(zhuǎn)。2018-02-04現(xiàn)病史2018-02-0611：30 患兒呼吸促，鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)下經(jīng)皮血 氧飽和度偏低，血?dú)夥治鼋Y(jié)果回示：PH： 7.47，PCO2:25.8mmHg，PO2:78.3mmHg， SO2:96.5，BE:-4.5mmol/L，心電監(jiān)護(hù)示： 血氧飽和度：90-93%，心率：135-140次 /分，呼吸：40-50次/分，遵醫(yī)囑給予 CPAP吸氧，氧

4、流量5L/分，壓力4cm水柱， 血氧飽和度升至97-98%。現(xiàn)病史2018-02-06現(xiàn)病史2018-02-0709：30 患兒精神及食納好轉(zhuǎn)，且患兒在CPAP給氧 后出現(xiàn)不適應(yīng)、煩躁、咳嗽反而明顯，后 遵醫(yī)囑試停CPAP給氧和吸氧后血氧飽和度 90%左右，但患兒無缺氧表現(xiàn)，面色紅潤(rùn) 、 口唇紅潤(rùn)，遵醫(yī)囑停用CPAP，密切觀察病 情變化。2018-02-09 10：00 患兒咳嗽好轉(zhuǎn)，呼吸平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停 心電監(jiān)護(hù)Q1h?，F(xiàn)病史2018-02-07現(xiàn)病史2018-02-11患兒體溫平穩(wěn)，現(xiàn)咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，不劇，無氣促，無喘息。2018-02-13家長(zhǎng)要求帶藥出院?，F(xiàn)病史2018-02-11既往史：

5、曾患一次“支氣管炎”；健康狀況：良好；傳染病史：否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史；藥物過敏史：否認(rèn)食物藥物過敏史；手術(shù)外傷史：否認(rèn)重大手術(shù)外傷史；血制品使用史：否認(rèn)。個(gè)人史：G1P1，足月剖宮產(chǎn)，出生體重 3.75KG，生長(zhǎng)發(fā)育正常，預(yù)防接種按序進(jìn)行。家族史：父母體健，非近親婚配，否認(rèn)有遺傳性疾病或其他傳染病。既往史：曾患一次“支氣管炎”；健康狀況：良好；傳染病史：否認(rèn) 2018-01-31 肺炎支原體IgM陽性2018-02-01 血常規(guī)： 49mg/L 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：9.4*109/L 淋巴細(xì)胞百分比：34.1% 中性粒細(xì)胞百分比：59.5% 血紅蛋白濃度：121g/L 血小板計(jì)數(shù)：277

6、*109/L 2018-02-04 血常規(guī) 33mg/L 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：9.8*109/L 中性粒細(xì)胞百分比：57.2% 血紅蛋白濃度：127g/L 血小板計(jì)數(shù)：402*109/L 2018-02-06 痰-MP-DNA：陽性輔助檢查 2018-01-31 肺炎支原體IgM陽性輔助輔助檢查2018-01-13 C反應(yīng)蛋白：9mg/L 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：21.03*109/L 中性粒細(xì)胞百分比：69.8% 血紅蛋白濃度：139g/L 血小板計(jì)數(shù)：427*109/L輔助檢查2018-01-13 C反應(yīng)蛋白：9mg/L治療經(jīng)過治療經(jīng)過 低效型呼吸形態(tài)：與肺部感染、胸痛有關(guān) 體溫過高：與感染有關(guān)清理呼吸道無效

7、：與呼吸道分泌物過多、粘稠有關(guān) 有皮膚完整性受損的可能：與體液缺乏及皮膚粘膜干燥、彈性降低有關(guān)恐懼（患兒）：與CPAP吸氧、穿刺有關(guān)舒適的改變(疼痛)：與胸膜炎有關(guān)護(hù)理診斷 低效型呼吸形態(tài)：與肺部感染、胸痛有關(guān) 護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃時(shí)間：2018-02-03護(hù)理診斷：低效型呼吸形態(tài)：與肺部感染有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患兒能維持正常的呼吸形態(tài)，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn) 護(hù)理計(jì)劃護(hù)理措施1.保持病室整潔，每日通風(fēng)換氣2次，室溫18-222.遵醫(yī)囑予霧化吸入BID3.遵醫(yī)囑給予化痰藥4.鼓勵(lì)患兒有效地咳嗽5.保持患兒攝入足夠的水分，降低痰液粘稠度6.給予舒適的體位，有利于呼吸，如半坐位護(hù)理評(píng)價(jià)：2月11日患兒能維持正常的

8、呼吸形態(tài)，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)護(hù)理措施1.保持病室整潔，每日通風(fēng)換氣2次，室溫18-22 護(hù)理計(jì)劃時(shí)間：2018-02-03護(hù)理診斷: 體溫過高與感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒體溫維持在正常范圍 護(hù)理計(jì)劃時(shí)間：2018-02-03 護(hù)理措施1.根據(jù)具體情況給予合適的降溫方法。體溫大于37.5-38度，予物理降溫,體溫大于38.5度根據(jù)醫(yī)囑給予退熱藥2.高熱時(shí)臥床休息，病情平穩(wěn)后可適當(dāng)活動(dòng)3.飲食給予高熱量、高維生素、易消化的食物，鼓勵(lì)多飲水4.必要時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液5.密切觀察生命體征和病情變化，監(jiān)測(cè)體溫，并詳細(xì)記錄。護(hù)理評(píng)價(jià)：2月8日患兒體溫降至36.9度，并維持在正常 范圍 護(hù)理措施1.根據(jù)具體情況給予合

9、適的降溫方法。體溫大于37 護(hù)理計(jì)劃 時(shí)間：2018-02-03 護(hù)理診斷：清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、 粘稠有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患兒咳嗽好轉(zhuǎn)，無痰咳出 護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理措施1.評(píng)估患兒咳嗽情況、咳痰的難易程度、痰液的顏色、量、性質(zhì)、氣味等2.指導(dǎo)患兒掌握有效咳嗽的方法，促進(jìn)有效咳嗽排痰3.指導(dǎo)家長(zhǎng)在餐后2小時(shí)或餐前30分鐘給患兒有效拍背4.遵醫(yī)囑給予氧氣霧化吸入，必要時(shí)給予吸痰護(hù)理5.指導(dǎo)家長(zhǎng)正確拍背的方法護(hù)理評(píng)價(jià)：2月12日患兒咳嗽好轉(zhuǎn)，無痰咳出 護(hù)理措施1.評(píng)估患兒咳嗽情況、咳痰的難易程度、痰液的顏色、護(hù)理計(jì)劃時(shí)間：2018-02-03護(hù)理診斷：恐懼（患兒）與CPAP吸氧、穿刺有關(guān)護(hù)理目

10、標(biāo)：患兒在住院期間情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療護(hù)理計(jì)劃護(hù)理措施1.主動(dòng)介紹責(zé)任護(hù)士，與患兒及其家長(zhǎng)熟悉2.向家長(zhǎng)了解患兒的個(gè)性，愛好習(xí)慣，多與患兒接觸和交流，根據(jù)需要協(xié)助其生活護(hù)理3.向患兒及家長(zhǎng)介紹CPAP使用的相關(guān)注意事項(xiàng)，取得其配合，緩解其焦慮情緒護(hù)理評(píng)價(jià)：2月12日患兒在住院期間情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療護(hù)理措施1.主動(dòng)介紹責(zé)任護(hù)士，與患兒及其家長(zhǎng)熟悉護(hù)理計(jì)劃時(shí)間：2018-02-03護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的可能與體液缺乏及皮膚粘膜干燥、彈性降低有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒未出現(xiàn)皮膚破損護(hù)理計(jì)劃時(shí)間：2018-02-03護(hù)理措施1.保持皮膚清潔，增加飲水，注意口腔衛(wèi)生2.給予患兒每2小時(shí)更換體位一次，觀察并記錄皮膚粘膜狀況3.避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔干燥，無皺褶，無渣屑，衣著應(yīng)寬松，內(nèi)衣褲應(yīng)勤換洗4.維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充足水分護(hù)理評(píng)價(jià)：2月10日患兒皮膚無破損護(hù)理措施1.保持皮膚清潔，增加飲水，注意口腔衛(wèi)生護(hù)理計(jì)劃時(shí)間：2018-02-03護(hù)理診斷：舒適的改變(疼痛)與胸膜炎有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒疼痛緩解護(hù)理計(jì)劃時(shí)間：2018-02-03護(hù)理措施 1.評(píng)估患兒疼痛的部位，發(fā)作特點(diǎn)、性質(zhì)與強(qiáng)度 2.疼痛發(fā)作時(shí)，多與患兒溝通交流，分散