頑固性高血壓的診斷與治療培訓課件

1、頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓的定義在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為頑固性高血壓，約占高血壓患者的15%20% 。 2010中國高血壓指南服用必須包括利尿劑在內(nèi)的至少種不同種類的最佳治療劑量的降壓藥物，血壓仍未達標。 需要4種或4種以上的降壓藥治療使血壓控制在目標范圍之內(nèi)。 2008 AHA 指南(美國心臟病協(xié)會）2頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓的定義在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理頑固性高血壓的患病率 ALLHAT 研究是美國大規(guī)模多種族共同參

2、與的臨床研究，隨訪5年時27%的入選者需要3種或3種以上藥物治療。Framingham心臟研究中，高齡患者（75歲）的血壓達標率不足40%。3頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓的患病率 ALLHAT 研究是美國大規(guī)模多種族共頑固性高血壓患病人群特點高齡肥胖 基礎(chǔ)血壓高 高鹽飲食慢性腎臟疾病 糖尿病 左室肥厚 黑種人 女性4頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓患病人群特點高齡慢性腎臟疾病4頑固性高血壓的診斷頑固性高血壓常見病因原發(fā)性高血壓 1. 醫(yī)師及病人的問題（70%）改善生活方式失敗降壓依從性差假性抵抗（白大衣高血壓，測量方法不準確）5頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓常見病因原發(fā)性高血

3、壓5頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓常見病因不合理的治療 （劑量不足、療程不足、聯(lián)合用藥不當、用藥調(diào)整不及時等） 合并用藥干擾 （擬交感神經(jīng)藥、甲狀腺素、麻黃、NSAIDs 【非甾體類抗炎藥】 、甘草、口服避孕藥、糖皮質(zhì)激素、促紅細胞生成素等）6頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓常見病因6頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓常見病因原發(fā)性高血壓 2. 肥胖，胰島素抵抗或糖尿病 胰島素抵抗引起的繼發(fā)性高胰島素血癥可導致交感活性增強，水鈉潴留，血管平滑肌細胞肥厚，降低降壓效果。 體重 1kg，血壓 1mmHg。 高血壓肥胖病人減重10kg, 血壓75% 達正常。 加用胰島素增敏劑可改善血壓控

4、制。 7頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓常見病因原發(fā)性高血壓7頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓病因原發(fā)性高血壓 3. 容量負荷過重 高鹽攝入，腎功能障礙，利尿劑不充分等 減低食鹽攝入: SBP5-10mmHg , DBP2-6mmHg 4. 呼吸睡眠暫停綜合癥（OSA） 30%-45%高血壓病人合并OSA，夜間呼吸反復暫停 持續(xù)低氧，高碳酸血癥 夜間交感活性亢進，血壓顯著升高 5. 其他因素：神經(jīng)元性，遺傳因素等8頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓病因原發(fā)性高血壓8頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓病因繼發(fā)性高血壓 1. 腎源性高血壓 （腎實質(zhì)病變，腎動脈病變，腎周圍疾病等） 2.

5、 心血管疾病 （主動脈關(guān)閉不全，主動脈縮窄，動脈導管未閉等） 3. 內(nèi)分泌障礙性疾病 （甲狀腺疾病，腎上腺疾病， 絕經(jīng)期高血壓，肢端肥大癥） 4. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 （腦腫瘤，顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)感染等，格林-巴利綜合征） 5. 其他：藥物性（口服避孕藥等），紅細胞增多癥等9頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓病因繼發(fā)性高血壓 9頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓的常見病因繼發(fā)性高血壓占頑固性高血壓患者的10%-30%。繼發(fā)性頑固性高血壓的常見原因：阻塞性呼吸睡眠綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥腎動脈狹窄慢性腎功能不全10頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓的常見病因繼發(fā)性高血壓占頑固性高血壓患者的10%頑

6、固性高血壓診斷流程確認對治療抵抗：診所BP140/90 mmHg, 糖尿病，冠心病，慢性腎病者BP 130/80 mmHg,。 3種高血壓藥（包括利尿劑）均使用目標劑量除外假性抵抗：是否依從醫(yī)囑治療是否正確測量 進行ABPM監(jiān)測，或家庭血壓自測，排除白大衣效應(yīng)明確改變生活方式因素：肥胖，缺乏體力活動，飲酒過量，高鹽飲食，低纖維飲食等。中斷或限制干擾性藥物（升壓）：非甾體抗炎藥，交感神經(jīng)激動劑，口服避孕藥，興奮劑，甘草，麻黃素等篩查繼發(fā)性高血壓： 原醛，慢性腎臟疾病，腎動脈狹窄，嗜鉻細胞瘤，庫欣綜合征等評價靶器官損害，調(diào)整治療方案，保護心腦腎重要器官11頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓診斷流

7、程確認對治療抵抗：除外假性抵抗：明確改變生頑固性高血壓治療策略 提高治療依從性 逆轉(zhuǎn)生活方式 治療繼發(fā)性高血壓 合理聯(lián)合用藥 新技術(shù)的發(fā)展 12頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓治療策略 提高治療依從性12頑固性高血壓的診斷與提高依從性了解患者不能堅持治療的原因，進行宣教。 嚴格隨診制度，簡化方案，選用每天一次的長效復合制劑。 避免頻繁更換治療藥物（絡(luò)活喜至少1周后發(fā)揮最大降壓效果，ARB類或ACEI類藥物常需要2-4周發(fā)揮作用）。13頑固性高血壓的診斷與治療提高依從性了解患者不能堅持治療的原因，進行宣教。13頑固性高非藥物干預減輕體重合理膳食：限制鈉鹽攝入 （頑固性高血壓患者的理想鹽量應(yīng)低

8、于4g/d，老年，肥胖，慢性腎病患者限鹽更為獲益），減少膳食脂肪等。 戒煙限酒 增加體育運動 （規(guī)律的有氧運動可使BP 下降4/3mmHg) 減輕精神壓力，保持心理平衡。14頑固性高血壓的診斷與治療非藥物干預減輕體重14頑固性高血壓的診斷與治療常見繼發(fā)性高血壓的處理阻塞性呼吸睡眠綜合征 （OSA） 癥狀：高血壓，肥胖，打鼾，白天過度嗜睡。 診斷：呼吸睡眠監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)呼吸睡眠暫停-低通 氧指數(shù)可下降26%。夜間血壓明顯升高，高于日 間。 治療：減重，戒酒，停中樞抑制劑，必要時夜間正壓通氣。高血壓藥物： ACEI 降低快速動眼相血壓，減少呼吸暫停次數(shù)；+阻滯劑降低夜間血壓及改善呼吸暫停。 15頑固性

9、高血壓的診斷與治療常見繼發(fā)性高血壓的處理阻塞性呼吸睡眠綜合征 （OSA）15頑常見繼發(fā)性高血壓的處理原發(fā)性醛固酮增多癥 （原醛）癥狀：低血鉀，高血壓。診斷：低血鉀診斷原醛不敏感，頑固性高血壓合并醛固酮增多癥的患者血鉀多正常。采用血醛固酮/腎素比值（ARR）提高檢出率，可疑者行腎上腺影像學檢查。 治療：腺瘤手術(shù)切除，雙側(cè)腎上腺增生可予大劑量螺內(nèi)酯治療。16頑固性高血壓的診斷與治療常見繼發(fā)性高血壓的處理原發(fā)性醛固酮增多癥 （原醛）16頑固性常見繼發(fā)性高血壓病因的處理腎動脈狹窄 （RAS） 90%的腎動脈狹窄是由動脈粥樣硬化引起的，病變多發(fā)性，是老年患者最常見的繼發(fā)性高血壓病因。腎動脈管腔狹窄=50

10、%（正常腎血管直徑）多普勒超聲、腎核素成像、CTA、MRA可用于篩查，明確診斷需腎動脈造影術(shù)。17頑固性高血壓的診斷與治療常見繼發(fā)性高血壓病因的處理腎動脈狹窄 （RAS）17頑固性高常見繼發(fā)性高血壓病因的處理 可能腎動脈狹窄：突發(fā)高血壓，腹部或肋脊角 血管雜音，單側(cè)腎縮小大于1.5cm，不能解釋 的或ACEI應(yīng)用后的氮質(zhì)血癥。頑固性高血壓、腎功能惡化、心臟紊亂綜合征 是腎動脈狹窄進行血管介入治療或血管重建的 適應(yīng)征。18頑固性高血壓的診斷與治療常見繼發(fā)性高血壓病因的處理 可能腎動脈狹窄：突發(fā)高血壓，腹部常見繼發(fā)性高血壓病因的處理慢性腎臟疾?。–KD） 是病因也是并發(fā)癥。 血壓達標率不到15%。

11、 根據(jù)病史、尿常規(guī)、尿沉渣細胞計數(shù)、靜脈腎 盂造影、腎穿刺檢查幫助診斷。19頑固性高血壓的診斷與治療常見繼發(fā)性高血壓病因的處理慢性腎臟疾?。–KD）19頑固性高頑固性高血壓的藥物治療治療個體化 終止或減少干擾血壓的藥物 （如NSAIDs 可使平均動脈壓增高5mmHg，阻斷其他高血壓藥物的療效) 20頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓的藥物治療20頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓的藥物治療加強利尿劑的使用 頑固性高血壓常有潛在的血管內(nèi)容積擴張，糾正容量負荷過重是治療的關(guān)鍵措施之一。強化利尿劑治療：氫氯噻嗪，呋塞米等21頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓的藥物治療加強利尿劑的使用21頑固性

12、高血壓的診斷頑固性高血壓的藥物治療間歇性的促尿鈉作用會激活RAAS系統(tǒng)，長效制劑更為合理（如襻利尿劑托拉塞米，噻嗪類利尿劑氯噻酮），但對血鉀的影響也更大。 多數(shù)患者噻嗪類利尿劑有效。但腎功能異常者（內(nèi)生肌酐清除率=160mmHg患者隨機分為RSD治療組和維持原藥物治療組，6個月后對照組患者可以轉(zhuǎn)到RSD治療組。 共入選106名，RSD組52人，對照組54人?；颊呤褂玫钠骄幬飩€數(shù)為5.3，平均收縮壓178mmHg，平均舒張壓98mmHg。兩組各有3例患者推出試驗或失隨訪。28頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓的介入治療 RSD 的臨床試驗證據(jù)： Sympl頑固性高血壓的介入治療Symplic

13、ity HTN-2 隨訪年的研究結(jié)果診所血壓RSD 組(n=49)值轉(zhuǎn)入RSD 組(n=35)值術(shù)前收縮壓舒張壓 17818.2/ 96.115.5190.019.6/ 99.915.1RSD術(shù)后個月收縮壓舒張壓146.723.2/ 84.417.0166.324.7/ 91.514.6RSD術(shù)后12個月收縮壓舒張壓150.721.9/ 87.016.1N/A6個月時的血壓變化-31.723.1/-11.711.20.001/ 0.001-23.727.5/ -8.412.10.001/ 0.00112個月時的血壓變化-28.124.9/ -9.710.60.001/ 0.001N/A29頑固

14、性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓的介入治療Symplicity HTN-2 隨訪頑固性高血壓的介入治療 Symplicity HTN-2 隨訪3年的研究結(jié)果術(shù)后12, 24, 36個月，血壓降低水平分別為26/13mmHg， 33/15mmHg， 33/19mmHg。 術(shù)后36個月時，糖尿病患者血壓下降38/17mmHg，非糖尿病患者血壓下降31/19mmHg。長期安全性：1例新出現(xiàn)的不需治療的中度腎動脈狹窄，隨訪期3例死亡與消融治療無關(guān)，無低血壓及電解質(zhì)紊亂發(fā)生。 30頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓的介入治療 Symplicity HTN-2 隨RSD治療的爭議 缺少大樣本的臨床試驗證

15、據(jù)。 缺乏對安全性和有效性的長期評估。缺乏手術(shù)后對腎交感神經(jīng)系統(tǒng)的評估。適應(yīng)證不清楚。經(jīng)驗不足可能帶來較高的風險。 獲益/風險比尚不清楚。 31頑固性高血壓的診斷與治療RSD治療的爭議 缺少大樣本的臨床試驗證據(jù)。31頑固性高血壓頑固性高血壓的介入治療頸動脈竇刺激器治療（BAT）-治療原理壓力感受器對血壓的短期波動起調(diào)節(jié)作用。在血壓持續(xù)升高的過程中，壓力感受器的反射閾值逐漸減弱甚至消失。 Lohmeier等對肥胖型高血壓犬植入電極刺激頸動脈竇部1周后發(fā)現(xiàn)平均動脈壓下降20mmHg，同時血漿去甲腎上腺素濃度，腎素活性等沒有顯著改變，提示血壓變化導致的腎臟灌注壓下降并不會引起代償性的腎交感神經(jīng)興奮。

16、表明交感神經(jīng)抑制是血壓下降的主要機制。32頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓的介入治療頸動脈竇刺激器治療（BAT）-治療原理頑固性高血壓的介入治療頸動脈竇刺激器治療-治療裝置RHeos的調(diào)節(jié)裝置：由一個脈沖發(fā)生器，兩根電極導線和一個體外程控裝置組成。通過外科手術(shù)將脈沖發(fā)生器埋藏于鎖骨下方皮下 組織，兩根電極頂端環(huán)繞頸動脈竇，電極片固定在頸動脈竇外膜。 手術(shù)后，脈沖發(fā)生器持續(xù)發(fā)射能量，刺激頸動脈竇部壓力感受器，后者將沖動上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中樞反饋性抑制交感神經(jīng)，興奮迷走神經(jīng)，降低血壓。33頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓的介入治療頸動脈竇刺激器治療-治療裝置33頑固性頑固性高血壓的介入治

17、療頸動脈竇刺激器治療-臨床試驗DEBuT-HT試驗（2010年）歐洲多中心BAT治療頑固性高血壓的可行性和安全性研究。 45例患者植入Rheos裝置后，3個月血壓平均下降21/12mmHg，隨訪2年17例患者的血壓平均下降33/22mmHg，安全性良好。34頑固性高血壓的診斷與治療頑固性高血壓的介入治療頸動脈竇刺激器治療-臨床試驗34頑固性頑固性高血壓的介入治療頸動脈竇刺激器治療-臨床試驗Rheos Pivotal試驗（2011年）美國多中心隨機雙盲試驗。 分為立即刺激治療A組和延遲刺激治療B組。 265名患者納入分析:隨訪6個月，42%的A組患者收縮壓140mmHg，B組為24%（P=0.005）。隨訪第12月，兩組超過50%的患者收縮壓達標。但兩組30天無事件率僅75%，未達到預期目標82%，說明手術(shù)技巧尚待改善。35頑固性高血壓的診斷與治療頑固