血管迷走性暈厥課件

1、血管迷走性暈厥血管迷走性暈厥血管迷走性暈厥暈厥：指突然發(fā)生的腦供血減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識喪失，常伴有肌體張力喪失而不能維持一定體位，通常能自行恢復。近乎暈厥：指一過性黑朦，機體張力喪失或降低，但不伴意識喪失。一、暈厥 2021/4/272血管迷走性暈厥血管迷走性暈厥血管迷走性暈厥暈厥：指突然發(fā)生的暈厥：指突然發(fā)生的腦供血減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識喪失，常伴有肌體張力喪失而不能維持一定體位，通常能自行恢復。近乎暈厥：指一過性黑朦，機體張力喪失或降低，但不伴意識喪失。一、暈厥 2021/4/272暈厥：指突然發(fā)生的腦供血減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識喪失，常伴暈厥是最常見的臨床問題之一，約占內(nèi)科急

2、診病人的1.2 3%。大部分暈厥病人的預(yù)后良好，但在少數(shù)病人可能是猝死的先兆。2021/4/273暈厥是最常見的臨床問題之一，約占內(nèi)科急診病人的1.2 3暈厥的原因原因平均發(fā)病率（%）神經(jīng)介導的暈厥 血管迷走性(VS)18（8-37） 處境性（排尿性、咳嗽、運動、疼痛等）5（1-8） 頸動脈竇性1（0-4）精神疾?。ń箲]、抑郁、酗酒等）2（1-7）體位性低血壓8（4-10）藥物3（1-7）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。嵃B、TIA等）10（3-32）心源性 器質(zhì)性心臟?。ㄖ鲃用}瓣狹窄等心臟結(jié)構(gòu)病變）4（1-8） 心律失常14（4-38）原因不明34（13-41）上表為1980s的5個臨床研究的結(jié)果，隨著til

3、t test的推廣，發(fā)現(xiàn)原因不明者中的50-66%為VS。 摘自New Engl J Med.2001;343:1856-18622021/4/274暈厥的原因原因平均發(fā)病率（%）神經(jīng)介導的暈厥 血管迷65 yearsn=60765 yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性 血管迷走性 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 未明原因的 其他對心臟科醫(yī)生的重要性！2021/4/2755分鐘者癲癇頻繁發(fā)作伴有軀體癥狀但無心臟疾病者精神疾病伴有器質(zhì)性心臟疾病者心源性暈厥2021/4/2715VS的診斷（二）根據(jù)病史、癥狀：病史、癥狀考慮的診斷伴咽喉疼VS的診斷（三）根據(jù)病史和體檢

4、可明確45%暈厥的病因EKG、Holter、心超可幫助診斷伴有心臟疾病的暈厥頭顱CT、MRI、MRA、頸動脈彩超傾斜試驗（tilt table test，TTT；head-upright tilt test，HUTT）用于VS診斷2021/4/2716VS的診斷（三）根據(jù)病史和體檢可明確45%暈厥的病因2021VS的治療2021/4/2717VS的治療2021/4/2717教育患者避免引起暈厥的因素，如離開擁擠、過熱的環(huán)境及避免長時間站立等。停用或不用血管擴張劑和利尿劑。站立訓練，類似于“脫敏”療法。藥物治療：反復發(fā)生暈厥 暈厥造成外傷 從事高危職業(yè)者2021/4/2718教育患者避免引起暈厥

5、的因素，如離開擁擠、過熱的環(huán)境及避免長時VS的藥物治療（一）-受體阻滯劑： 作用機制：減少心臟機械受體的沖動 阻斷循環(huán)內(nèi)高兒茶酚胺的效應(yīng) 有效率：57-94% 付作用：疲勞、抑郁、心動過緩、冠脈痙攣 或房室傳導阻滯 2021/4/2719VS的藥物治療（一）-受體阻滯劑：2021/4/2719VS的藥物治療（二）氟氫可的松（Fludrocortisone） 作用機制：1. 增加腎臟對鈉的重吸收，從而增 加血容量 2. 增加血管壓力感受器對去甲腎 上腺素的敏感性 3. 降低交感神經(jīng)的活性 主要用于兒童，有效率47.6-65% 付作用：水腫、抑郁、可能引起高血壓， 低鉀少見2021/4/2720V

6、S的藥物治療（二）氟氫可的松（FludrocortisonVS的藥物治療（三）丙吡胺（Disopyramide）：作用機制：抗膽堿能作用 負性變力作用 直接的外周血管收縮作用對-受體阻滯劑無效的患者有一定效果，特別是那些伴有心動過緩或心臟停搏者通常不作為一線藥物付作用：口干、視物模糊、便秘、尿潴留、使心衰者 心功能惡化、致尖端扭轉(zhuǎn)性室速 2021/4/2721VS的藥物治療（三）丙吡胺（Disopyramide）：20VS的藥物治療（四）5-羥色胺再攝取抑制劑：機制：抑制突觸間隙5-羥色胺的重吸收 突觸后5-羥色胺受體下調(diào) 突觸間隙內(nèi)5-羥色胺濃度增高 機體對5-羥色胺的敏感性下降 氟西?。≒

7、raozac）：有效率53%舍曲林（Zoloft）：用于兒童和青少年有效率50-53%藥物耐受性好，中度有效付作用：焦慮、失眠、頭痛、躁狂、厭食、體重下降、 嗜睡、疲勞及震顫 2021/4/2722VS的藥物治療（四）5-羥色胺再攝取抑制劑：2021/4/2VS的藥物治療（五）-受體激動劑：機制：增加外周血管阻力 減少靜脈容量甲氧胺福林（Midodrine）用于治療頑固性VS苯福林、偽麻黃素用于治療兒童暈厥利他林治療VS亦有報道付作用：高血壓、心悸、頭痛、尿潴留、多尿、失眠 感覺異常、頭皮瘙癢、焦慮等2021/4/2723VS的藥物治療（五）-受體激動劑：2021/4/2723VS的藥物治療（

8、六）抗膽堿能藥物：機制：降低迷走張力東莨菪堿效果不明普魯本辛有治療VS效果，但研究樣本小、非隨機，因而是否有效無明確結(jié)論付作用：口干、嗜睡、定向能力減弱、尿潴留等其他藥物茶堿：阻斷腺苷，效果不明，耐受性差可樂定： 2-受體激動劑，無明確證據(jù)證實其效果ACEI：抑制交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，僅有一項研究顯示enalapril治療有效2021/4/2724VS的藥物治療（六）抗膽堿能藥物：2021/4/2724VS的藥物治療（七）鈉和液體：對于每天鈉攝入量170mmol者有明顯效果相對方便、安全可用于初次發(fā)生VS的患者無充分證據(jù)表明該治療確實有效2021/4/2725VS的藥物治療（七）鈉和液體：

9、2021/4/2725VS的起搏治療起搏治療不能消除癥狀，只能減輕發(fā)作的嚴重程度，因而只在藥物治療無效的情況下才考慮應(yīng)用。適應(yīng)征：心臟抑制型；POTS2021/4/2726VS的起搏治療2021/4/2726推薦的治療方案詳細了解病史（誘因、癥狀、藥物、其他疾病史）有明確誘因且發(fā)作不頻繁的患者：教育、增加鹽攝入有應(yīng)用藥物者：去除能使血壓降低或容量減少的藥物（如血管擴張劑、利尿劑）反復發(fā)作者：一線治療：增加鹽攝入（3g/d），無禁忌征者首選-受體阻滯劑二線治療：氟氫可的松（0.1mg/d增加到0.1mg/bid）三線治療：5-羥色胺再攝取抑制劑四線治療：甲氧胺福林（2.5mg tid逐漸增加到10mg tid）起搏治療：藥物治療失敗者 HUTT表現(xiàn)為明顯的心臟抑制型 2021/4/2727推薦的治療方案詳細了解病史（誘因、癥狀、藥物、其他疾病史