解讀醫(yī)療核心制度(楊國柱)課件

1、解讀醫(yī)療核心制度(楊國柱)解讀醫(yī)療核心制度(楊國柱)解讀醫(yī)療核心制度(楊國柱)現(xiàn)狀 現(xiàn)實意義要點解讀 執(zhí)行與監(jiān)管2020/11/142解讀醫(yī)療核心制度(楊國柱)解讀醫(yī)療核心制度(楊國柱)解讀醫(yī)療現(xiàn)狀 現(xiàn)實意義要點解讀 執(zhí)行與監(jiān)管2020/11/1422020/11/142 現(xiàn)狀: 醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善; 醫(yī)務人員尤其醫(yī)務管理者不熟知醫(yī) 療核心制度; 醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力。2020/11/143 現(xiàn)狀: 醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善;2020/執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實意義2020/11/144執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實意義2020/11/144規(guī)范診療行為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 醫(yī)務人員自律維權(quán)的

2、體現(xiàn)2020/11/145規(guī)范診療行為2020/11/145醫(yī)療核心制度的要點解讀2020/11/146醫(yī)療核心制度的要點解讀2020/11/146首診負責制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度急?；颊邠尵戎贫仁中g(shù)分級制度手術(shù)前病例討論制度2020/11/147首診負責制度2020/11/147死亡病例討論制度分級護理制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度新技術(shù)準入制度臨床用血審核制度2020/11/148死亡病例討論制度2020/11/148首診負責制度患者首先就診的科室為首診科室 第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師2020/11/149首診負責制度患者首先就診的科室為首診科室

3、2020/11/首診醫(yī)師必須認真做好患者的診療工作，并認真書寫病歷。需請會診的，要及時會診。需住院的，負責收住入院 。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。2020/11/1410首診醫(yī)師必須認真做好患者的診療工作，并認真書寫病歷。2020積極搶救急、危、重癥患者。復合傷或涉及多個科室的搶救，為明確哪個科室主管前，由首診科室負責診治，但有關(guān)科室應積極協(xié)同搶救，不得擅自離去。首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會診和決定收住科室等的決定權(quán)。2020/11/1411積極搶救急、危、重癥患者。2020/11/1411需轉(zhuǎn)院急、危、重癥患者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉(zhuǎn)院。病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。急、危、重癥患者檢

4、查、住院、轉(zhuǎn)院時，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務人員要陪同，并做好隨時搶救的準備。2020/11/1412需轉(zhuǎn)院急、危、重癥患者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉(zhuǎn)急、危、重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時，與對方做好交接。 首診醫(yī)師對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記，被查。首診醫(yī)師下班時，與接班醫(yī)師詳細交接，并做好交接記錄。2020/11/1413急、危、重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時，與對方做好交接。 2020/三級醫(yī)師查房制度一、醫(yī)療機構(gòu)應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次

5、；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。2020/11/1414三級醫(yī)師查房制度一、醫(yī)療機構(gòu)應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時查房，每日至少二次。主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時內(nèi)完成首次查房并做好記錄；急、危、重癥患者入院要及時查房；日常查房每日一次。主任（副主任）醫(yī)師查房，每周2次以上。2020/11/1415住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時查房，每日至少二次。2020/11/三、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師) 臨時檢查患者。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看

6、患者(首次病程記錄），主治醫(yī)師應在患者入院48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見（首次查房記錄），主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。2020/11/1416三、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。2020/11/1417五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查六、查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房

7、，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2020/11/1418六、查房內(nèi)容：2020/11/14182、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。2020/11/14192、主治醫(yī)師

8、查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房。要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。2020/11/14203、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房。要解決疑難病例及問題；審查對危重患者搶救制度任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。 制定應急預案。 制定急、危、重癥搶救技術(shù)規(guī)范。日常一切搶救用品、藥物要處備用狀態(tài)。搶救由在場醫(yī)務人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級醫(yī)師要盡快到達搶救現(xiàn)場。2020/11/1

9、421危重患者搶救制度任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救中的口頭醫(yī)囑，護士必須復述一遍，并得到認可，方能執(zhí)行。 適時與患者家屬溝通，書面告知要及時簽字。家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。及時書寫搶救記錄。因搶救而未能及時記錄的，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實補記，并加注明。 搶救結(jié)果，報告醫(yī)務科。2020/11/1422搶救中的口頭醫(yī)囑，護士必須復述一遍，并得到認可，方能執(zhí)行。 2020/11/14232020/11/14232020/11/14242020/11/14242020/11/14252020/11/1425會診制度門診會診：由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門診病歷前

10、往被邀科室會診。急診會診：電話邀請或標有“急”字的會診單邀請，被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達申請科室。2020/11/1426會診制度門診會診：由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門診病歷前往被院內(nèi)會診：被邀科室收到會診單48小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當班完成。 院外會診：按衛(wèi)生部2005年42號令醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)務科做好登記。2020/11/1427院內(nèi)會診：被邀科室收到會診單48小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會診查對制度開醫(yī)囑、處方或治療時，要查對。 執(zhí)行醫(yī)囑時，要“三查十對”。使用藥品前，要查對。 給藥前要查對。 手術(shù)、輸血時要查對。各科室都要制定自己的查對

11、制度，并認真執(zhí)行。2020/11/1428查對制度開醫(yī)囑、處方或治療時，要查對。 2020/11/14值班與交接班制度值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師。一、二線值班醫(yī)師實行坐班制，不得擅離職守。對危重病人、新入院病人、手術(shù)病人要進行床旁交接班，并做好交接班記錄，雙簽字。 重大問題，及時報告。2020/11/1429值班與交接班制度值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師。202疑難（危重）病例討論制度凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時組織討論。 三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復雜，涉及多個學科，全院討論。2020/11/1430疑難（危重）病

12、例討論制度凡確診困難，療效不確切，病情危重的患討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員 經(jīng)治醫(yī)師報告病歷 討論目的 討論意見（每人發(fā)言記錄） 結(jié)論或主持人意見記錄者簽名2020/11/1431討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員 2020/術(shù)前病例討論制度中等以上手術(shù)都應進行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎病較多，病情復雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。2020/11/1432術(shù)前病例討論制度中等以上手術(shù)都應進行術(shù)前病例討論。特別是病情討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員明確診斷 手術(shù)指征 手術(shù)準備情況 手術(shù)方案 麻醉、術(shù)中、術(shù)后

13、可能發(fā)生的問題及防范措施術(shù)后主要治療、護理措施 術(shù)中用血的選擇 圍手術(shù)期抗菌素選擇記錄者簽名2020/11/1433討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員麻醉、術(shù)中、術(shù)后可死亡病例討論制度凡住院死亡包括入院不足24小時死亡和已經(jīng)住院，但未來得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織討論。一般在死亡后一周內(nèi)討論。特殊情況24小時內(nèi)討論。尸檢病例、待病理報告發(fā)出后一周內(nèi)討論。2020/11/1434死亡病例討論制度凡住院死亡包括入院不足24小時死亡和已經(jīng)住院討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員、病歷報告。個人發(fā)言記錄、重點是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經(jīng)驗教訓。結(jié)論和小結(jié)。記錄者簽名

14、。2020/11/1435討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員、2020/11/新技術(shù)準入制度本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。新技術(shù)分三類： 第一類：指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。 第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的技術(shù)。2020/11/1436新技術(shù)準入制度本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)，包括診斷性技術(shù) 第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風險，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理

15、的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應當嚴加控制管理的技術(shù)。2020/11/1437 第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進 本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術(shù)的準入。2020/11/1438 本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術(shù)的準入。2020/11必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德。必須與醫(yī)院的等級、功能、任務一致。必須是相應目錄中的技術(shù)項目。不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項目。要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當。不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項目。2020/11/1439必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德。2020/11/1439審批程序：科室先論證，寫出臨床應用可行性報告報告與申請表上交醫(yī)務科審核院專家

16、委員會論證并記錄院領導審簽-醫(yī)務科備案-通知科室開展。2020/11/1440審批程序：科室先論證，寫出臨床應用可行性報告報告與申請表上開展過程中，醫(yī)務科進行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。新技術(shù)、新項目立即中止的七種情形： 1.醫(yī)療技術(shù)已被衛(wèi)生部廢除或禁用; 2.主要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應用;2020/11/1441開展過程中，醫(yī)務科進行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。2020/11 3.發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果; 4.醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患; 5.醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷; 6.醫(yī)療技術(shù)臨床應用效果不確切; 7.省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它

17、情形。2020/11/1442 3.發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果;2020/1尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同意書?？剖叶ㄆ诳偨Y(jié)評價，并報醫(yī)務科存檔。醫(yī)務科進行分析、評估。2020/11/1443尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同意書。2020/11/被停止的醫(yī)療技術(shù)，若重新開展必須重新準入。不能按期開展或不能按期完成者，要向醫(yī)務科與院專家委員會提交書面報告，說明原因。2020/11/1444被停止的醫(yī)療技術(shù)，若重新開展必須重新準入。2020/11/1手術(shù)分級管理制度手術(shù)級別應與醫(yī)院等級 、功能、任務一致醫(yī)師分級手術(shù)分級： 一級手術(shù)，風險較低，過程簡單，難度低的普通手術(shù) ；

18、二級手術(shù)，有一定風險，過程復雜程度一般，有一定難度的手術(shù)； 三級手術(shù)，風險較高，過程較復雜，難度較大的手術(shù)； 四級手術(shù)，風險高，過程復雜，難度大的重大手術(shù)。2020/11/1445手術(shù)分級管理制度手術(shù)級別應與醫(yī)院等級 、功能、任務一致202各科室制定各科室手術(shù)分級目錄，報醫(yī)院審定。醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)，要依據(jù)專業(yè)技術(shù)職務任職資格，又要依據(jù)實際專業(yè)能力。搶救性手術(shù)，醫(yī)師可超范圍實施，但要及時報請上級醫(yī)師參與。定期（只少每三年）對醫(yī)師進行技術(shù)能力再評價與手術(shù)權(quán)限再授權(quán)。2020/11/1446各科室制定各科室手術(shù)分級目錄，報醫(yī)院審定。2020/11/1重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批制度凡重大、疑難、高危、毀容

19、、致殘、新開展和特殊身份病人的手術(shù)，要執(zhí)行上報審批制度。審批程序：科內(nèi)進行術(shù)前討論-填寫重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批表-醫(yī)務科審核-主管院長或院長審批-施行手術(shù)。2020/11/1447重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批制度凡重大、疑難、高危、毀容、致殘、新急診搶救手術(shù)電話報告主任、醫(yī)務科或主管院長。手術(shù)結(jié)果報告醫(yī)務科。2020/11/1448急診搶救手術(shù)電話報告主任、醫(yī)務科或主管院長。2020/11/ 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 2002年版規(guī)范 四章36條，2010年版規(guī)范五章38條。 新版規(guī)范增加了一章3條，即第四章“打印病歷及要求”，對打印病歷作了明確規(guī)定： 2020/11/1449 病歷書寫基本規(guī)范與

20、管理制度 2002年版規(guī)范 1.打印病歷內(nèi)容按新版規(guī)范內(nèi)容要求。要及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。 2.符合病歷保存期限和復印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號與格式。 3.已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。2020/11/1450 1.打印病歷內(nèi)容按新版規(guī)范內(nèi)容要求。要及新版規(guī)范增加如下內(nèi)容:1.病程記錄中增加：有創(chuàng)診療操作記錄 麻醉前訪視記錄 麻醉后訪視記錄 手術(shù)安全核查記錄2.麻醉同意書3.輸血治療知情同意書4.病危通知書2020/11/1451新版規(guī)范增加如下內(nèi)容:1.病程記錄中增加：有創(chuàng)診療操作記新版規(guī)范有如下新規(guī)定： 1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 2.門診病歷亦用藍黑墨水、碳素墨水書寫 3.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任2020/11/1452新版規(guī)范有如下新規(guī)定： 1.病歷書寫應當客觀 4.一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄 5.門(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 6.日常病程記錄時限要求由原來1、2、3、5天改為1、2、3天 2020/11/1453 4.一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24 7.明確了會診時限，而且申請會診醫(yī)師應在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況 8.術(shù)前小結(jié)還應記錄手