經(jīng)方辨治皮病思路課件

1、經(jīng)方辨治皮膚病思路廣東省中醫(yī)院歐陽衛(wèi)權(quán)經(jīng)方辨治皮膚病思路欲取經(jīng)方治皮病， 傷寒仲景未言明。若能窺得長沙趣，取道六經(jīng)功效宏。先辨六經(jīng)定主向，陰陽表里虛實(shí)清。次尋方證最難對(duì)，瀝血嘔心功乃成。尚有病機(jī)繁且變，病合病并常相行。局皮整體勿相忘，整體得調(diào)疹得平。無證奈何難辨識(shí)，須責(zé)四診未曾精。通神最是圓機(jī)法，獨(dú)運(yùn)匠心效可驚。一、欲取經(jīng)方治皮病， 傷寒仲景未言明?！敖?，黃連粉主之?！薄拔g于下部則咽干，苦參湯主之?！薄拔g于肛者，雄黃熏之?！薄皨D人陰寒，溫陰中坐藥，蛇床子散主之?！薄吧訇幟}滑而數(shù)者，陰中即生瘡，陰中蝕瘡爛者，狼牙湯洗之?！倍?、若能窺得長沙趣， 取道六經(jīng)功效宏。六經(jīng)實(shí)質(zhì)？自古以來，眾說紛紜，莫

2、衷一是。 1、經(jīng)絡(luò)說：宋朱肱（類證活人書）提出以經(jīng)絡(luò)循行之路辨六經(jīng)病證。 2、臟腑說：清錢潢（傷寒溯源集）對(duì)六經(jīng)病以臟腑、三焦進(jìn)行闡發(fā)。 3、氣化說：清張志聰（傷寒論集注）以內(nèi)經(jīng)的“開闔樞”和“標(biāo)本中見”的氣化理論，來解釋六經(jīng)。 4、六部說：明方有執(zhí)傷寒論條辨）把人體分成六部以解六經(jīng)。 5、地面說：清柯韻伯（傷寒來蘇集）認(rèn)為“仲景之六經(jīng)，是經(jīng)六個(gè)地面”。 6、其它：祝味菊階段說、陸淵雷癥候群說、俞根初形層說、何廉臣三焦說，以及現(xiàn)代的病理層次說、陰陽勝復(fù)說、綜合體質(zhì)說、系統(tǒng)說等，不下數(shù)十種解說法。六經(jīng)實(shí)質(zhì)難解惲鐵樵傷寒論研究： “傷寒論第一重要之處為六經(jīng)，而第一難解之處亦為六經(jīng)，凡談傷寒者無不于

3、此致力，凡注傷寒者亦無不于此致力?！?“我輩于六經(jīng)不了了，在最初時(shí)尚耿耿于心，稍久漸漸淡忘。及為人治病稍久，則不復(fù)措意。豈但不措意，亦竟忘其所以，自以為了解。偶值后輩問難，方且多為遁辭曲說，卒至人我皆墮五里霧中。此即所謂良醫(yī)不能以其術(shù)授人也。此中情形，不可謂非自欺欺人！”三陰三陽本義陰陽的哲學(xué)概念一分為三的哲學(xué)思想 陰陽之三何謂？ 素問至真要大論：“愿聞陰陽之三何謂？岐伯曰：氣有多少，異用也?！?素問天元紀(jì)大論：“何謂氣有多少陰陽之氣各有多少，故曰三陰三陽也?！眱?nèi)經(jīng)里的三陰三陽1、氣化之三陰三陽，以三陰三陽指代六氣。 素問天元紀(jì)大論：“厥陰之上，風(fēng)氣主之，少陰之上，熱氣主之，太陰之上，濕氣主之

4、，少陽之上，相火主之，陽明之上，燥氣主之，太陽之上，寒氣主之?！?、用以研究陰陽離合規(guī)律及開闔樞等生理功能的三陰三陽。 素問陰陽離合論：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，“是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”。3、經(jīng)絡(luò)之三陰三陽，以三陰三陽指代經(jīng)絡(luò)臟腑。 靈樞經(jīng)脈篇：太陽代表膀胱與小腸，陽明代表謂與大腸，少陽代表膽與三焦，太陰代表皮與肺，少陰代表腎與心，厥陰代表肝與心包絡(luò)。問題：為何傷寒論六經(jīng)只傳足不傳手？ 陽明經(jīng)：“胃與大腸” 少陽經(jīng)：“膽與三焦” 少陰經(jīng)：“心與腎” 太陽經(jīng)：只言 “膀胱”，不言 “小腸” 太陰：只言 “脾”，不言“肺” 厥陰經(jīng)：只言 “肝”，

5、“心包”陳亦人教授： “太陽病實(shí)際是表證，固然與經(jīng)絡(luò)有關(guān)，但絕非僅限于經(jīng)絡(luò)，更不一定是膀胱，而是與肺的關(guān)系最切，與脾胃也有一定的聯(lián)系，所以，太陽病經(jīng)證、腑證之分是不符實(shí)際的?！迸e例桂枝湯：治療太陽表虛證。 雖病在太陽表，而其“鼻鳴”，跟肺氣不降有關(guān)； 其“干嘔”，跟脾胃虛、胃氣不降有關(guān)； 桂枝能降沖逆，治“上氣咳逆”，即治肺； 姜棗草能健胃溫中，即治胃。其他各經(jīng)，亦是如此： 陽明病治譫語，不涉及心？ 陽明病治身黃如橘子色，小便不利，不涉及肝膽？不涉及膀胱、三焦？ 少陽病治口苦、咽干、目弦、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，僅涉膽與三焦？不涉及肝？不涉及脾胃？不涉及心？ 太陰治腹?jié)M而吐

6、，食不下，不涉及胃腑？ 少陰病治小便不利，下利不止，便膿血，不涉及大腸？不涉及膀胱？ 少陰治吐利，手足逆冷，煩躁欲死，不涉及胃？ 厥陰病治消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑不欲食，食則吐蛔，不涉及心？不涉及胃？傷寒論的成書來自伊尹湯液經(jīng)晉皇甫謐：“仲景論廣伊尹湯液為十?dāng)?shù)卷，用之多驗(yàn)?！彼瘟謨|傷寒論序：“是仲景本伊尹之法，伊尹本神農(nóng)之經(jīng)，不得謂祖述大圣人之意乎？”清姚振宗：“按后漢張仲景取是書論次為十?dāng)?shù)卷?！彼?，從皇甫謐到清姚振宗凡一千六百余年均稱仲景所勤求博采者為伊尹湯液，是絕無疑義的。但伊尹湯液早已失傳。輔行訣臟腑用藥法要的發(fā)現(xiàn)梁陶弘景輔行訣： “漢晉以還，諸名醫(yī)輩，張機(jī)，衛(wèi)汛，華元化，吳普，皇

7、甫玄晏皆當(dāng)代名醫(yī)，咸師式此湯液經(jīng)法”， “外感天行，經(jīng)方之治，有二旦、六神、大小等湯。昔南陽張機(jī)，依此諸方，撰為傷寒論一部，療治明晰，后學(xué)咸尊奉之?！贝俗C實(shí)傷寒論來自伊尹湯液經(jīng)）伊尹湯液經(jīng)使用了八綱辨證、五行理論指導(dǎo)的臟腑辨證。 如：其中39個(gè)五臟大小補(bǔ)瀉方證，是臟腑辨證論治的典范。 小瀉心湯、大瀉心湯；小補(bǔ)心湯、大補(bǔ)心湯 小瀉脾湯、大瀉脾湯；小補(bǔ)脾湯、大補(bǔ)脾湯 小瀉肺湯、大瀉肺湯；小補(bǔ)肺湯、大補(bǔ)肺湯 小瀉腎湯、大瀉腎湯；小補(bǔ)腎湯、大補(bǔ)腎湯 小瀉肝湯、大瀉肝湯；小補(bǔ)肝湯、大補(bǔ)肝湯 還有五味補(bǔ)瀉體用圖即用五行理論。張仲景撰用湯液經(jīng)方，但已不再用其臟腑補(bǔ)瀉名。 陶弘景在輔行訣中有解釋：“張機(jī)撰傷寒

8、論避道家之稱，故其方皆非正名也，但以某藥名之，以推主為識(shí)之耳?！绷?jīng)來自八綱馮世綸：“（張仲景）摒棄了五行，注重于八綱辨證而不再用臟腑理念?！闭绿祝骸敖蓝嘈胚h(yuǎn)西醫(yī)術(shù)，以漢醫(yī)為巫。如其徵效，則漢醫(yī)反勝。然而尋責(zé)病因，詞窮即以五行為解。斯誠巫說，仲景所不道也?！焙跛。骸傲?jīng)來自八綱，六經(jīng)辨證是八綱辨證的具體實(shí)施”傷寒論條文中，張仲景最多使用的就是八綱（陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)）概念。 “病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。這是以陰陽作為六經(jīng)辨證的總綱。 “病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”。這是辯證寒熱的要點(diǎn)。 “傷寒不大便

9、六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不再里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗”。這是辯證表里的要點(diǎn)。 “夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲”。這是辯證虛實(shí)的要點(diǎn)。此類條文比比皆是。胡熙恕：傷寒論六經(jīng)實(shí)質(zhì)是八綱辨證 病性：陰、陽（寒、熱、虛、實(shí)） 病位：表、里、半表半里 表：表陽、表陰 里：里陽、里陰 半表半里：半表半里陽、半表半里陰三個(gè)病位，每個(gè)病位各有陰陽之病性，三而二之為六，此“六經(jīng)”之由來。六經(jīng)辨證實(shí)質(zhì)是八綱辯證表證 表陽證表陰證太陽證少陰證麻黃湯、桂枝湯 麻附辛湯、麻附草湯里證里陽證里陰證陽明證太陰證白虎湯、三承氣湯黃連阿膠湯理中湯、四逆湯、六經(jīng)八綱說之質(zhì)疑：傷寒論中，同樣也可以看到一些臟腑、經(jīng)絡(luò)、五行理

10、論的表述： “若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈”，“脈不至者，灸少陰七壯”，這些，都與經(jīng)絡(luò)有關(guān)。 “陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳”，此與五行理論有關(guān)。 “此肝乘脾也，名曰縱，刺期門”，“此肝乘肺也，名曰橫，刺期門”，此與五行、臟腑理論相關(guān)。六經(jīng)八綱說之質(zhì)疑：日丹波元簡：“陰陽五行，漢儒好談之，五臟六腑，經(jīng)絡(luò)流注，史記扁倉傳間及于此，漢志亦多載其書目，仲景生于漢末，何獨(dú)摒去？”漢書藝文志方劑略 “經(jīng)方十一家”： 五臟六腑痹十二病方三十卷、 五臟六腑疝十六病方四十卷、 五臟六腑癉十二病方四十卷、 風(fēng)寒熱十六病方二十六卷、 五臟傷中十一病方三十一卷、 客疾五臟狂顛病方十七卷”劉渡舟：“至

11、于六病辨證，雖然亦能從客觀的病癥出發(fā)，分其陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)，但總不免知其然不知其所以然，缺乏對(duì)疾病的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，又不講生理病理原委，仲景之學(xué)諒非如此簡陋?！苯Y(jié)論2單用八綱解釋六經(jīng)太過簡單。總不免知其然不知其所以然，缺乏對(duì)疾病的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，又不講生理病理原委，仲景之學(xué)諒非如此簡陋。我的觀點(diǎn)1： 六經(jīng)以八綱為核心，但涵蓋臟腑、經(jīng)絡(luò)。傷寒論六經(jīng)以八綱為核心，以指導(dǎo)臨床實(shí)用。傷寒論六經(jīng)涵蓋臟腑、經(jīng)絡(luò)、五行、六氣，以解釋生理、病理、疾病。傷寒論六經(jīng)中各經(jīng)均涉及多個(gè)臟腑，既不是與臟腑經(jīng)絡(luò)無涉，也不是僅局限于各經(jīng)絡(luò)所屬之有限臟腑。傷寒論是一本臨床實(shí)用書，類似現(xiàn)在的實(shí)用內(nèi)科學(xué)、實(shí)用傳染病學(xué)、實(shí)用急癥學(xué)等，故

12、不多談病機(jī)，只詳言癥候治法方藥。但不能就此認(rèn)為傷寒論無臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液、藥理藥性相關(guān)理論支持。就如我們不能說實(shí)用內(nèi)科學(xué)、實(shí)用傳染病學(xué)、實(shí)用急癥學(xué)無西醫(yī)生理學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)、生物化學(xué)、藥理學(xué)等基礎(chǔ)理論支持一樣。仲景創(chuàng)造性地發(fā)明了“六經(jīng)”（三陰三陽）這種簡潔實(shí)用的辨證工具，教人直觀快捷地辨證識(shí)證，達(dá)到準(zhǔn)確實(shí)用的目的。即如后世葉天士的“衛(wèi)氣營血”辨證、吳鞠通的“三焦辨證”，我們絕對(duì)不能說“衛(wèi)氣營血辨證”、“三焦辨證”只涉及衛(wèi)、氣、營、血和上、中、下三焦，而不涉及臟腑、經(jīng)絡(luò)。我的觀點(diǎn)2： 合病、并病的廣泛存在。合病：凡兩經(jīng)或三經(jīng)同時(shí)發(fā)病，無先后次第之分者，稱為“合病”。并?。喝粢唤?jīng)的病證未罷，而

13、另一經(jīng)病又起，有先后次第之分者，稱為“并病” 不少醫(yī)家對(duì)太陽篇諸多失治或誤治后出現(xiàn)的變證、兼證、壞證，認(rèn)為“不屬于六經(jīng)病證，不能用六經(jīng)正名來命名”（郝萬山傷寒論講稿），有的醫(yī)家甚至于認(rèn)為“可以把這些證情作為內(nèi)傷雜病來對(duì)待”（傷寒論臨床應(yīng)用五十論）。言下之意即是：其一，六經(jīng)涵蓋不了這些變證、兼證、壞證，應(yīng)該排除在六經(jīng)之外；其二，六經(jīng)辨證無法指導(dǎo)這些變證、兼證、壞證的治療，而必須以治內(nèi)傷雜病的臟腑辨證方法來指導(dǎo)之。 如此說來，六經(jīng)辨證的臨床指導(dǎo)能力如此之差，這與千百年來名醫(yī)大家所認(rèn)為的“六經(jīng)衿百病”（柯琴）、“六經(jīng)為百病立法”（柯琴）、六經(jīng)“乃萬世醫(yī)門之規(guī)矩準(zhǔn)繩（朱丹溪）”相差何以道里計(jì)？更重要的

14、是，我們現(xiàn)今臨床，有多少病人不是經(jīng)過自己或前面醫(yī)家的多少次誤治、失治而來就診的？若因此而認(rèn)為皆排除在六經(jīng)之外，真不知六經(jīng)辨證還有否存在的必要？還有否大力提倡推廣之必要？所以，這種認(rèn)識(shí)是相當(dāng)荒謬的！ 李克紹：事實(shí)上，傷寒論中不僅有三陽經(jīng)合病或并病，也有陽經(jīng)與陰經(jīng)、陰經(jīng)與陰經(jīng)的合病或并病。例如： 下利腹脹滿，又身體疼痛，是太陽與太陰合??； 頭痛發(fā)熱，脈反沉，是太陽與少陰合??； 陽脈澀，陰脈弦，是少陽與太陰合病； 嘔吐而利，四肢厥逆，脈微細(xì)，但欲寐，是少陰與與太陰合??； 厥回利止，見厥復(fù)利，是太陰與厥陰合病，等等。 （李克紹讀傷寒）因此，傷寒論太陽篇各種變證、兼證、壞證，恰恰正是因失治、誤治后出現(xiàn)了

15、各經(jīng)的合病、并病等復(fù)雜局面。例如： 條文61，下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱。此誤治后轉(zhuǎn)入少陰，故以干姜附子湯主之； 條文62，發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲，此誤治后呈太陽、太陰并病，故以桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之； 條文63，發(fā)汗后，汗出而喘，無大熱，此誤治后呈太陽、陽明并病，以麻杏石甘湯主之； 條文71，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，若脈浮，小便不利，微熱消渴，此誤治后呈太陽、陽明并病，以五苓散主之； 此種復(fù)雜局面，無一不在六經(jīng)里面，無一不可以六經(jīng)辨證來指導(dǎo)治療。參透此點(diǎn)，對(duì)于我們現(xiàn)今臨床中復(fù)雜的癥候病機(jī)，完全可以合病、并病的病機(jī)來解釋之，完

16、全可以采用合方的方法來指導(dǎo)臨床的治療，從而極大地拓展了經(jīng)方的適用范圍。所以，合病、并病并非不具有太大臨床意義，并非不常用，恰恰相反，是更常用了，更具有臨床意義了。我的觀點(diǎn)3： 以指導(dǎo)臨床為旨?xì)w，當(dāng)拓展六經(jīng)。三陽病表示正氣盛、抗病力強(qiáng)、邪氣實(shí)，病情一般呈亢奮狀態(tài)，因而三陽病多屬熱證、實(shí)證，概括為陽證。三陰病表示正氣衰、抗病力弱、病邪未除，病情一般呈虛衰狀態(tài)，因而三陰病多屬虛證、寒證，概括為陰證。就六經(jīng)的表里而言，一般而論太陽屬表，其余各經(jīng)病變均屬里。 表證：表陽證、表陰證 里證：里陽證、里陰證 半表半里證：半表半里陽證、半表半里陰證表證表陽證表陰證太陽證太陽、太陰合病 太陽、少陰合病 桂枝湯、桂

17、枝人參湯麻附辛湯、麻附草湯麻黃湯、桂枝湯里陽證陽明病里實(shí)熱證里虛熱證 白虎湯、三承氣湯 竹葉石膏湯里陰證太陰病 里實(shí)寒證里虛寒證走馬湯、備急丸、白散 理中湯、四逆湯 少陰病 四逆湯、通脈四逆湯半表半里證 半表半里陽證 少陽證 小柴胡湯、四逆散 半表半里陰證 少陽、太陰合病厥陰?。ㄉ訇?、少陰合?。┌胂模ㄉ⒏什荩a心湯柴桂姜湯烏梅丸 三、先辨六經(jīng)定主向， 陰陽表里虛實(shí)清。六經(jīng)提綱是辨清六經(jīng)之重要依據(jù)。 太陽病脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。 陽明病胃家實(shí)；身熱，汗自出，不惡寒反惡熱。 少陽病口苦、咽干、目眩。 太陰病腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。 少陰病脈微細(xì)，但欲寐。 厥陰病消渴，氣上撞心，心

18、中疼熱，饑不欲食，食則吐蛔。四、次尋方證最難對(duì)， 瀝血嘔心功乃成。張仲景：“病皆與方相應(yīng)者，乃服之?！睂O思邈：“今以方證同條，比類相附，須有檢討，倉卒易知?！笨虑伲骸爸倬爸揭蜃C而設(shè)，非因經(jīng)而設(shè)，見此證便與此方，是仲景活法?！毙祆`胎：“此書非仲景依經(jīng)立方之書”、“不類經(jīng)而類方”、“見癥施治，與仲景意，無不吻合”。吉益東洞：“傷寒論惟方與證耳?！眲⒍芍郏海ǚ阶C）“乃是傷寒論的核心，也是打開大門的一把鑰匙?！焙跛。骸胺阶C是辨證論治的尖端?！眰摿?jīng)辨證的根本，就在于辨方證，抓住了方證，就等于抓住了六經(jīng)辨證的精髓。如何辨方證？辨方證關(guān)鍵在于抓主證。抓主證，要與“主訴”進(jìn)行區(qū)別。 主證：是指決定全

19、局而占主導(dǎo)地位的證候。 主訴：是病人來診時(shí)最主要、最痛苦的癥狀和體征及發(fā)病時(shí)間。有時(shí)主訴和主證是重疊的，但更多情況下，特別是對(duì)皮膚病的辯證中，主訴和主證并不重疊。 傷寒論條文中對(duì)主證有高度的概括 ，所以必須熟悉傷寒論條文，達(dá)到熟爛于胸，脫口而出，才能指導(dǎo)臨床辨證論治。 桂枝湯方證慢性蕁麻疹 譚xx，女性，21歲。初診09年7月13日。蕁麻疹2月。外院中西藥治療未改善。仍每日起風(fēng)團(tuán)，瘙癢。怕冷惡風(fēng)，時(shí)汗出，口中和，伴噯氣，舌淡潤，苔白，脈浮緩。 桂枝10g，白芍10g，大棗30g，炙草6g，路路通15g，防風(fēng)10g，蒼術(shù)10g，茯苓15g，生姜10g。4劑。 藥后風(fēng)團(tuán)瘙癢減，仍噯氣。去路路通、防

20、風(fēng)，加厚樸10g，陳皮10g，炒枳殼5g。5劑。噯氣好很多，風(fēng)團(tuán)瘙癢稍反復(fù)，去茯苓，加荊芥10g，防風(fēng)10g，白蒺藜15g。5劑。 風(fēng)團(tuán)瘙癢基本不作，再予7劑鞏固。桂枝湯的辨證要點(diǎn)1治一切太陽表虛證之基本方。傷寒論第13條：“太陽病，頭痛、發(fā)熱，汗出、惡風(fēng)，桂枝湯主之?！痹摋l文明確概括了桂枝湯證的主證，即頭痛、發(fā)熱，汗出、惡風(fēng)?？马嵅浅？隙ǖ卣f：“凡頭痛發(fā)熱，惡風(fēng)惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經(jīng)，不論中風(fēng)、傷寒、雜病，誠得用此發(fā)汗如所云頭痛發(fā)熱，惡寒惡風(fēng)，鼻鳴干嘔等病，但見一證便是，不必悉具，惟以脈弱自汗為主耳”?？梢?，即使桂枝湯主證，亦非一一悉具方始用之，其中最關(guān)鍵的辨證“眼目”，在

21、自汗、脈弱二癥上。于桂枝湯基礎(chǔ)上的一切加減用法，亦無不以此為準(zhǔn)。桂枝湯的辨證要點(diǎn)2在此方證基礎(chǔ)上，若兼見項(xiàng)背強(qiáng)幾幾者，為桂枝加葛根湯證（詳見桂枝加葛根湯條）；若兼表虛更甚、黃汗者，為桂枝加黃芪湯證（詳見桂枝加黃芪湯條）；若兼氣上沖劇烈者，為桂枝加桂湯證；若兼腹?jié)M時(shí)痛者，為桂枝加芍藥湯證，等等。凡二十余加減方證，均由桂枝湯化裁而出。故柯氏盛贊此方“為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方”。臨床只要抓住桂枝湯證“眼目”，各兼證均可加減而變化無窮。桂枝湯在皮膚病中應(yīng)用體會(huì)1各種發(fā)熱性皮膚病，包括感染性發(fā)熱如病毒疹、水痘、帶狀皰疹等，非感染性發(fā)熱如蕁麻疹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，若出現(xiàn)惡風(fēng)、汗

22、出、脈浮弱者，有適證應(yīng)用之機(jī)會(huì)。桂枝湯在皮膚病中應(yīng)用體會(huì)2常用于某些過敏性皮膚病，如蕁麻疹、濕疹、皮炎等。其中以慢性蕁麻疹多適應(yīng)，常有遇風(fēng)即發(fā)作或加重的特點(diǎn)，伴汗出、脈弱等太陽表虛見癥；若兼見四逆、面色蒼白或萎黃、疲倦、舌體偏胖大、苔白潤、白膩等，此太陰血虛水盛，當(dāng)合用當(dāng)歸芍藥散，其效甚佳。桂枝湯在皮膚病中應(yīng)用體會(huì)3治療各種局限性汗證如手足多汗、全身性汗證如自汗、盜汗等屬太陽表虛者亦有很好的效果。此汗證必以虛弱體質(zhì)、惡風(fēng)、脈弱為特點(diǎn)。須與桂枝加黃芪湯、桂枝加附子湯、二加龍骨湯等常用治汗證方相鑒別。簡言之，四方證均有虛弱體質(zhì)、惡風(fēng)、脈弱之特點(diǎn)，但桂枝加黃芪湯表虛證更甚，有易于浮腫之傾向（但若出現(xiàn)

23、明顯浮腫虛肥、舌胖潤體質(zhì)，則已轉(zhuǎn)為防己黃芪湯證）；桂枝加附子湯不僅表虛，且陷入陰證，表現(xiàn)為四逆、肢冷形寒更明顯；二加龍骨湯兼有虛熱外浮之表現(xiàn)，如出現(xiàn)夜間燥熱、盜汗、失眠、疲倦更甚等表現(xiàn)。桂枝湯在皮膚病中應(yīng)用體會(huì)4合方運(yùn)用機(jī)會(huì)很多，常與麻黃湯合方成桂枝麻黃各半湯、與小柴胡湯合方成柴胡桂枝湯；亦可與五苓散合方治水飲偏甚者；與四物湯合方治兼血虛者；與桃紅四物湯合方治兼血虛血瘀者；與當(dāng)歸芍藥散合方治兼血虛水盛者等等。小柴胡湯方證成人水痘高熱案李xx，女性，20歲。2006年1月13日晚初診。發(fā)熱4天，身起水皰2天。外院診斷成人水痘，給予清開靈靜滴及西藥治療未效。發(fā)熱升至39.5，由急診轉(zhuǎn)來診治?，F(xiàn)見：

24、頭面、軀干、四肢散發(fā)多量丘疹、水皰，部分結(jié)痂。精神差，疲乏困倦，時(shí)寒熱，汗出，頭暈，咽痛咽干，口干苦，納少，二便可。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。予小柴胡湯加味（免煎顆粒，換算成飲片劑量）：柴胡24g，法夏12g，黨參10g，大棗10g，生石膏60g，桔梗12g，炙甘草6g，生姜6g，1劑。囑病人當(dāng)即開水沖服，門診留觀。1小時(shí)后再診，發(fā)熱減退，測T38.6，患者自覺精神好轉(zhuǎn)，頭暈、咽干咽痛稍減。繼予前方1劑，囑次日煎服。次日再診，發(fā)熱已退，測T36.7，諸癥均減。前方略作調(diào)整，再服4劑而愈。小柴胡湯的辨證要點(diǎn)1應(yīng)著重領(lǐng)會(huì)小柴胡湯方證病機(jī)。傷寒論第97條：“血弱、氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，

25、結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之”即小柴胡湯方證病機(jī)。由于“血弱、氣盡，腠理開”，正氣抗力不濟(jì)，邪氣已突破太陽表之藩籬而入里。但正氣又并非過于虛衰，乃奮力抗邪，正邪分爭，而停留于半表半里之少陽部位，形成少陽證。此時(shí)，不宜用太陽之汗法、亦不宜用陽明之清法與下法，只能以扶正祛邪之和解法，此宜小柴胡湯主之（故小柴胡湯亦稱“三禁湯”，乃禁汗、吐、下三法之謂）。徐靈胎謂“小柴胡湯之妙在人參”，一語道出小柴胡湯病機(jī)關(guān)鍵。小柴胡湯的辨證要點(diǎn)2抓住小柴胡湯四大主證，往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔。此為小柴胡湯方證辨證之眼目。

26、往來寒熱，即惡寒和發(fā)熱交替出現(xiàn)。胸脅苦滿，即胸脅苦于滿之意。其義有二，一謂他覺的證候，一謂自覺的證候 。嘿嘿不欲飲食，即精神默默、郁悶，情緒低落狀，而無食欲。心煩喜嘔，指心中煩躁而時(shí)時(shí)欲嘔。以上四大主證，可以全見，則辨證不難。然 “有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，具體臨床運(yùn)用時(shí)，有時(shí)常使用排除法，譬如排除三陰證，再排除太陽證、陽明證，最后確定少陽小柴胡湯證。小柴胡湯的辨證要點(diǎn)3小柴胡湯證有其特定之體質(zhì)，在應(yīng)用于內(nèi)傷雜病時(shí)，抓住小柴胡湯證之體質(zhì)特征，可擴(kuò)大小柴胡湯應(yīng)用范圍。矢數(shù)道明氏：“本方有其適應(yīng)體質(zhì)，故能改善其特有體質(zhì)。即身體一般較瘦或筋骨質(zhì)，所謂易患結(jié)核病之傾向，其特征為脈既有力，腹壁

27、又緊張，胸脅苦滿，上腹角狹窄，為本方證特有之疾患，用本方能改善其體質(zhì)用于體質(zhì)改善時(shí)，不宜局限于往來寒熱、嘔吐等，胸脅苦滿癥狀不甚明顯者，亦可用之”。 小柴胡湯在皮膚病中應(yīng)用體會(huì)1各種發(fā)熱性皮膚病，療效確切。包括病毒、細(xì)菌等感染性發(fā)熱性皮膚病，如水痘、麻疹、風(fēng)疹、手足口病、帶狀皰疹、丹毒、蜂窩織炎、癰、癤等；其它如蕁麻疹、濕疹、血管炎類如急性發(fā)熱性嗜中性皮病、蕁麻疹性血管炎、白塞氏病等，以及紅皮病、膿皰型銀屑病、SLE等病程中出現(xiàn)的發(fā)熱，都有適證使用的機(jī)會(huì)。辨證要點(diǎn)為往來寒熱、口苦、心煩喜嘔、食欲不振、胸脅苦滿、舌苔白等；若現(xiàn)口舌干燥，為兼入陽明，可加石膏。若兼太陽表邪未解而汗出、惡風(fēng)、肢節(jié)疼痛

28、者，小柴胡湯合用桂枝湯，即柴胡桂枝湯；若兼惡寒、無汗，小柴胡湯合用葛根湯之機(jī)會(huì)多；注意方中各藥劑量比例，柴胡量應(yīng)大，且柴胡與人參、甘草之比為8:3的比例關(guān)系，解熱效果才好。小柴胡湯在皮膚病中應(yīng)用體會(huì)2對(duì)于反復(fù)發(fā)作之變態(tài)反應(yīng)性皮膚病如蕁麻疹、濕疹皮炎等，小柴胡湯常有使用之機(jī)會(huì)。各種病毒疣類皮膚病如扁平疣、尋常疣、傳染性軟疣、尖銳濕疣等常依證用之效佳。依據(jù)少陽經(jīng)循行部位之考慮，如頸、腋部、陰部、股溝部位之癬、濕疹、帶狀皰疹、大汗腺炎、毛囊炎、癰、癤等均有使用之機(jī)會(huì)。小柴胡湯在皮膚病中應(yīng)用體會(huì)3凡各類皮膚病，依據(jù)小柴胡湯之體質(zhì)特征，能擴(kuò)大小柴胡湯適應(yīng)范圍。小兒現(xiàn)小柴胡湯證體質(zhì)者尤多，其體質(zhì)特征為：體

29、質(zhì)消瘦、筋骨質(zhì)，易感冒、咽痛、扁桃體發(fā)炎，常捫及兩側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，頭汗多、鼻根部發(fā)青、食納不佳、咽干、口苦、好動(dòng)、脾氣大、睡眠不熟、大便偏干等等。遇此體質(zhì)給予小柴胡湯加減，多能奏效。 小柴胡湯在皮膚病中應(yīng)用體會(huì)4柴胡劑的合方機(jī)會(huì)很多，如兼有太陽表證者，可合方麻黃劑、桂枝劑等；兼有陽明里證者，可合方白虎湯、承氣湯、小陷胸湯、茵陳蒿湯等；兼有少陰證者，可合方麻附辛湯等；兼有太陰證者，可合方四逆、理中等；兼有水飲證者，可合方苓桂棗甘湯、五苓散、豬苓湯等；兼有瘀血證者，可合方當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸等。亦多與時(shí)方合并使用，如合方四物湯、升降散、平胃散、越鞠丸、藿香正氣散等。柴胡劑的運(yùn)用及其合方運(yùn)用得心應(yīng)

30、手否，決定了運(yùn)用經(jīng)方辨治皮膚病的能力。故當(dāng)于此處多下功夫。麻黃附子細(xì)辛湯方證急性蕁麻疹李xx，男性，40余歲。全身發(fā)團(tuán)瘙癢。急診與地塞米松針，鈣劑，氯雷他定等治療后風(fēng)團(tuán)消退。但次日風(fēng)團(tuán)再作，現(xiàn)全身泛發(fā)，大片紅色風(fēng)團(tuán)瘙癢。發(fā)熱，T38.2度，惡寒，無汗，肩背酸痛，疲倦甚，欲寐，口干口淡，舌淡暗苔白，脈浮細(xì)無力。麻黃5g，細(xì)辛3g，熟附子20g，茯苓30g，白術(shù)20g，赤芍10g，生姜10g。2劑。藥后微汗，寒熱退，精神好轉(zhuǎn)，肩背酸痛減，口微干，胃納稍增，風(fēng)團(tuán)減少瘙癢減。舌淡暗減，略紅，苔白，脈浮弦略緊。予麻桂各半湯，麻黃6g，桂枝10g，杏仁15g，白芍10g，大棗30g，甘草9g，荊芥5g，蟬

31、衣6g，生姜9g。4劑。風(fēng)團(tuán)瘙癢消。麻附辛湯的辨證要點(diǎn)1少陰表證兼寒飲。即既見太陽表實(shí)證之惡寒、無汗，又見少陰陽衰、寒飲在里之但欲寐、脈沉。麻附辛湯的辨證要點(diǎn)2須與麻黃附子甘草湯方證鑒別，后者是少陰表證的正證，即見惡寒、無汗、脈微細(xì)、但欲寐。脈微細(xì)者，所見更虛，故加甘草以扶正補(bǔ)虛；而本方證兼有寒飲在里。金匱要略曰：脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水。寒飲者，實(shí)也。故去扶正補(bǔ)虛之甘草，而加散寒逐飲之細(xì)辛。麻附辛湯在皮膚病中的應(yīng)用體會(huì)1老年體弱者患帶狀皰疹，尤其是頭面部、三叉神經(jīng)部位之帶狀皰疹初起，疼痛劇烈，若見寒熱、無汗，而精神萎頓疲倦，但欲寐，舌苔潤滑、水滑，脈沉細(xì)、沉弱者，本方主之，止痛效果極佳。若兼頭眩、

32、身體沉重、小便不利、舌體胖大者，此里飲盛，經(jīng)驗(yàn)上合用真武湯機(jī)會(huì)尤多。麻附辛湯在皮膚病中的應(yīng)用體會(huì)2頑固性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，若見沉寒痼冷、寒飲內(nèi)盛者，宜以本方開少陰之表，溫陽散寒，振奮頹衰，給邪以出路。其他如蕁麻疹、濕疹、銀屑病、硬皮病、雷諾氏病、扁平疣等，均有適證使用之機(jī)會(huì)。要在識(shí)證，而不為局部皮損所囿。五、尚有病機(jī)繁且變， 病合病并常相行。因臨床上病機(jī)復(fù)雜多變，更多見的是合病與并病。出現(xiàn)合病與并病時(shí)，宜兩方證、甚則三方證合方而治。仲景先例：柴胡桂枝湯、桂枝二越婢一湯、白虎桂枝湯等。臨床中更多的是合方的運(yùn)用。合方運(yùn)用，極大地拓展了經(jīng)方的適應(yīng)范圍。經(jīng)方與經(jīng)方合用。經(jīng)方亦可與后世時(shí)方合用。經(jīng)方與

33、時(shí)方，不是平行的關(guān)系，也不是對(duì)立的關(guān)系，而是源與流的關(guān)系，經(jīng)方是源，時(shí)方是流。 劉渡舟：“傷寒論為方書之祖，比做母親是方之源，而時(shí)方如同子孫，乃是方之流也。有源才能有流，有流才能取之不盡，用之不竭 把經(jīng)方、時(shí)方有機(jī)而又恰如其分的形成古今接軌，既開創(chuàng)傷寒學(xué)科向前發(fā)展的新方向，也是方劑學(xué)的一大進(jìn)步，實(shí)為中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展開拓了新途徑” （劉渡舟傷寒臨證指要） 。合方舉例1蕁麻疹： 桂枝湯合麻黃湯、合五苓散、合真武湯、合當(dāng)歸芍藥散、合四物湯等； 小柴胡湯合桂枝湯、合桂枝加龍骨牡蠣湯、合五苓散、合茵陳蒿湯、合當(dāng)歸芍藥散、合桂枝茯苓丸、合藿香正氣散、合升降散等； 四逆散、大柴胡湯合桂枝茯苓丸、合茵陳蒿湯、合

34、平胃散等； 當(dāng)歸芍藥散合桂枝湯、合桂枝加龍骨牡蠣湯、合麻桂各半湯等。合方舉例2帶狀皰疹： 小柴胡湯合五苓散、合麻附辛湯、合桂枝湯、合小陷胸湯等； 大柴胡湯合桂枝茯苓丸、合茵陳蒿湯等； 真武湯合芍藥甘草湯、合桔梗湯、合五苓散、合麻附辛湯、合瓜蔞薤白半夏湯、合烏頭桂枝湯、合瓜紅草方等。少陽、陽明、少陰合病帶狀皰疹梁xx，女性，62歲。發(fā)熱1天看急診，T38.5度，伴咳嗽，無痰，無鼻塞流涕，有咽干痛，頭痛，惡寒，查：神清，咽充血+，雙扁不大，右肋下可及紅色斑疹，丘皰疹，成團(tuán)。遂轉(zhuǎn)皮膚科就診。現(xiàn)T38.5度，惡寒無汗，疲倦欲寐，胃納欠佳，口干苦，右腰腹大片紅斑及帶狀成簇水皰，疼痛甚，舌略紅偏暗苔薄，脈

35、沉細(xì)稍數(shù)。麻黃5g，熟附子15g，細(xì)辛6g，柴胡20g，黃芩10g，法夏10g，黨參10g，大棗20g，桔梗15g，石膏30g，炙甘草6g，生姜10g。2劑。云南白藥、紫金錠、點(diǎn)舌丸混勻醋調(diào)外敷。藥后發(fā)熱已退，疼痛減輕，局部水皰部分干涸，納仍欠佳。改予瓜紅草方加味：瓜蔞30g，紅花5g，桔梗20g，蒼術(shù)10g，茯苓10g，白芍30g，炙甘草10g。4劑。藥后疼痛減輕大半，水皰已結(jié)痂。加量白芍45g，桔梗30g，炙甘草15g。5劑。疼痛已輕微，稍癢。加熟附子30g，全蟲6g，5劑。愈。三陽合病案例1銀屑病紅皮病高熱案彭xx，男性，57歲。反復(fù)全身紅斑脫屑十年余，加重并發(fā)熱2周于07年10月10日

36、以銀屑病紅皮病診斷入我院。查血象、血小板高。辯證為火毒夾濕夾瘀，犀角地黃湯加減：水牛角30g，生地20g，丹皮15g，玄參20g，魚腥草20g，銀花15g，麥冬15g，土茯苓25g，紫草10g，竹葉10g，連翹15g，赤芍15g,公英20g，甘草5g。西藥驍悉、阿維A膠囊等治療?；颊呷愿邿幔琓38.439.5。查：頭面全身彌漫性紅斑、腫脹，大量葉片狀脫屑，足背足踝輕微水腫，高熱，T39.0，時(shí)寒熱，一直無汗，口稍干，不多飲，小便稍黃，前兩周外院天天用灌腸法退熱致大便稀，現(xiàn)兩日未行，精神可，高熱時(shí)稍感體倦，納尚可，膚溫高，捫之灼熱。舌體稍大，淡紅略暗，苔中白厚，脈弦數(shù)，重按略減。此三陽合病，高熱

37、而惡寒、無汗，邪在太陽之表實(shí)；口干、脈數(shù)，已入陽明；體倦、脈弦，邪在少陽。故予小柴胡湯合葛根湯加減（免煎顆粒劑，換算成飲片量）：柴胡30g，黃芩10g，黨參10g，法夏12g，麻黃9g，桂枝12g，赤芍10g，葛根30g，石膏60g，紫草10g，蜂房30g，土茯苓30g，大棗10g，炙甘草6g，生姜9g。1劑。處方1劑，晚8時(shí)40分服藥，至11時(shí)，體溫即降至37.5，次晨T36.7，體溫正常。且全身紅斑迅速而明顯地減退變淡，面部紅斑基本消退，腫脹明顯減輕。連續(xù)兩周的高熱皮疹不退，以中藥1劑而熱退疹減，且未再反復(fù)。此方證對(duì)應(yīng)，如桴應(yīng)鼓。2009年1月2日病人再發(fā)紅皮病收住我院，自5日至15日高熱

38、不退。查：頭面全身彌漫性紅斑、腫脹、脫屑，足腫，每日晚79點(diǎn)開始發(fā)熱，伴惡寒重，需加厚被覆蓋，至夜間1112點(diǎn)發(fā)熱達(dá)到39 以上，惡寒漸減，醫(yī)生給予布洛芬后汗出熱退，每日均如此。稍感體倦，納可，舌略暗紅，苔中白厚，脈弦細(xì)數(shù)無力。仍處方以小柴胡湯合葛根湯加味。囑在病人出現(xiàn)惡寒發(fā)熱時(shí)服藥。但主管醫(yī)生未遵囑，故當(dāng)晚仍發(fā)高熱。次晚病人再次惡寒高熱，立即予小柴胡湯合葛根湯加味：柴胡30g，黃芩10g，黨參10g，葛根20g，麻黃12g，桂枝12g，白芍10g，法夏12g，蒼術(shù)10g，白術(shù)10g，淮山20g，砂仁6g，土茯苓30g，蜂房15g，生姜9g，大棗10g，炙甘草9g。服后熱退疹減，未再反復(fù)。三陽

39、合病案例2成人水痘高熱梁某，男，21歲。起水痘，發(fā)熱，身丘疹水皰。于2007年12月14日上午9：50 某中醫(yī)院就診，查：WBC3.4X10e9/L。T38.6，給予清開靈針、柴胡針、布洛芬、中藥：銀花、連翹、淡竹葉、荊芥、牛蒡子、薄荷、桔梗、板蘭根、防風(fēng)、浮萍、麻黃、甘草，2劑。外用紫金錠。16日，仍發(fā)熱T38.8 ，給予青霉素針、穿琥寧針、地塞米松針、甲氰米胍針、抗病毒口服液、六神丸。下午4時(shí)，仍持續(xù)高熱，T39 ，靜滴維生素B6、C，中藥：水牛角、生地、銀花、貓爪草、板蘭根、白鮮皮、白茅根、淡豆豉、茜草、人參葉。下午6：30，仍高熱，T40，全身滿布水皰渾濁呈膿皰，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)我院。晚上8

40、：40，我院急診給予更昔洛韋針、頭孢曲松鈉靜滴，麗珠威口服，中藥：紫草、魚腥草、蒲公英、銀花、連翹、牛蒡子、地丁、苡仁、甘草，2劑。外用硼酸溶液。藥后體溫稍退。18日下午3時(shí)，患者仍高熱來急診，余接診。現(xiàn)見：高熱，T39.1 。惡寒，無汗，頭面、軀干、四肢滿布大量黃色膿皰，面部尤甚，密集黃豆大小膿皰及流滋、膿痂。疲倦、納差、欲嘔、口干口苦、喜溫不多飲，大便偏稀，小便可，舌淡、苔中淡黃厚，脈浮滑弦數(shù)無力。給予小柴胡湯合葛根湯（顆粒劑，換成飲片劑量）：柴胡30g，黨參10g，黃芩10g，法夏12g，麻黃6g，葛根30g，桂枝12g，白芍10g，蒼術(shù)10g，茯苓10g，桔梗12g，生石膏30g，射干

41、10g，生姜12g，大棗10g，炙甘草6g，1劑。因患者家屬強(qiáng)烈要求打吊針，故象征性地給予5%G.N.S+VitC+10%KCl靜滴。下午4：50左右服藥，1小時(shí)后T39.3 ，未見汗出。再服一方：即前方去射干，加量麻黃為9g，葛根減為20g，桔梗6g，加苡仁20g，余同前方。至晚上8：40時(shí)，熱度升至40.3 ，此時(shí)患者大汗出，浸透全身衣服，胸滿，氣促、不惡寒而訴惡熱，煩躁、掀衣被，口干，索飲喜溫，家屬見狀大驚，以為病情加重，要求趕緊上西藥吊針。余診其脈浮弦細(xì)數(shù)，并無明顯虛弱之象，亦無洪大無力之象，謂不要緊。傷寒論71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干五苓散主之”。故立即處五苓散一方：豬苓

42、10g，茯苓10g，澤瀉20g，桂枝6g，白術(shù)10g，2付，先服1劑。至晚9：20時(shí)T39.8 ，晚9：38時(shí)T39.6 ，晚10：15時(shí)38.8 ，體溫順利下降，余方離院回家。留方柴胡桂枝湯合五苓散，囑明后天服用：柴胡25g，黃芩10g，法夏10g，黨參10g，葛根20g，白術(shù)15g，桂枝10g，白芍10g，茯苓15g，苡仁20g，大棗30g，生姜10g，炙甘草5g。 2劑。次日（19日）熱退至正常，當(dāng)晚有發(fā)熱至39 ，但很快自行退熱，20日早晨36.7 。20至24日均有低熱，但精神好轉(zhuǎn)，納增，咽痛仍明顯，膿皰結(jié)痂。處方以柴苓湯、柴桂湯合參苓白術(shù)散化裁。至24日，未再發(fā)熱，全身膿皰痂皮脫落

43、而愈，唯仍有咽痛，改予半夏散及湯3劑：生半夏6g，桂枝10g，炙甘草6g。后未再復(fù)診。08年6月以尖銳濕疣來診，謂前藥服后咽痛立瘥。小柴胡湯合葛根湯應(yīng)用體會(huì)：小柴胡湯合用葛根湯治療高熱，不論內(nèi)兒科之感冒、支氣管炎、肺炎，或皮科的病毒疹、藥疹、丹毒、紅皮病等，適證使用之機(jī)會(huì)尤多，臨床屢用屢驗(yàn)，堪稱經(jīng)典合方，不可等閑視之。辨證主要抓住：發(fā)熱惡寒、無汗，舌面有津不干，無煩躁，口苦，咽干，脈象多見弦或弦細(xì)。若煩躁而渴入陽明，加生石膏；咽痛，加桔梗。使用小柴胡湯與葛根湯合方時(shí)，有幾點(diǎn)值得注意： 一是必須在病人正發(fā)寒熱時(shí)服藥，若在兩次發(fā)熱間隙服用，效果不佳甚或無效。 二是對(duì)于已誤用過寒涼藥物，表邪郁閉甚深

44、的病例，非大劑量麻黃解表難以得暢汗熱退。 三是應(yīng)辯清楚有汗還是無汗。六、局皮整體勿相忘， 整體得調(diào)疹得平。堅(jiān)持整體辨證，不能僅僅局限于皮損。古人云：“見痰非治痰，見血非治血，識(shí)得個(gè)中趣，方為醫(yī)中杰”“見皮非治皮”。 1、當(dāng)整體證非常明顯時(shí)，不能被局部皮損牽著鼻子走。 2、透過局部皮疹看到內(nèi)在病機(jī)本質(zhì)。 3、整體癥狀與局部皮疹看似毫無聯(lián)系，實(shí)則內(nèi)在聯(lián)系非常密切。1、當(dāng)整體證非常明顯時(shí)，不能被局部皮損牽著鼻子走。局部：風(fēng)團(tuán)灼熱似風(fēng)熱？整體：陽虛水飲更顯彰！蕁麻疹案歐xx，女性，52歲。慢性蕁麻疹反復(fù)2月于06年1月20日來診。前醫(yī)先后予開瑞坦等抗過敏及中藥湯劑治療，控制不佳。至1月19日，風(fēng)團(tuán)發(fā)至

45、遍身，瘙癢劇烈。急診給予地塞米松針等抗過敏治療。當(dāng)晚稍緩，次日又甚。現(xiàn)遍身風(fēng)團(tuán)，色紅灼熱，瘙癢劇烈。患者素來怕冷，每至經(jīng)期背冷。面色倦怠無華，面輕度浮腫，疲勞甚，手足冷，舌淡暗，苔白潤，脈沉細(xì)稍數(shù)。此非熱證，乃陽虛里寒，內(nèi)有水飲，太陽太陰合病。故為疏真武湯4劑：白術(shù)10g，熟附子5g，茯苓15g，白芍10g，干姜5g，生姜2片。藥后風(fēng)團(tuán)瘙癢全消，且怕冷疲勞諸癥明顯減輕。守方繼服9劑鞏固。3月1日以它癥來診時(shí)，風(fēng)團(tuán)一直未發(fā)，且精神煥發(fā)，面部光澤許多。真武湯辨證要點(diǎn)表現(xiàn)以陽虛與水飲內(nèi)盛兩端，如形寒畏冷、面晄無華、倦怠欲寐、身重乏力、面浮肢腫、四肢沉重、小便不利、舌淡暗、舌體胖大、苔白厚、或白滑潤等

46、。真武湯在皮膚病中的應(yīng)用體會(huì)1本方皮膚科應(yīng)用非常廣泛。臨床辨證時(shí)，不論皮疹如何，但見以下之突出癥候如：如形寒畏冷、面晄無華、倦怠欲寐、身重乏力、面浮肢腫、四肢沉重、小便不利、舌淡暗、舌體胖大、苔白厚、或白滑潤等，均當(dāng)考慮為陽虛水盛之真武湯證。不必因疹色鮮紅、或肌膚灼熱、或疼痛劇烈而有所顧慮，不敢用此溫?zé)嶂畡４枤鈦韽?fù)，“離照當(dāng)空，陰霾四散”，不治皮疹而皮疹自消，且畏冷、乏力諸癥亦解。真武湯在皮膚病中的應(yīng)用體會(huì)2臨床更多見于本方證基礎(chǔ)上，表現(xiàn)如：口干、不惡寒反惡熱、喜吹空調(diào)、背熱、口鼻如冒火等貌似火熱之癥狀，亦皆陽虛浮陽不斂之象，但當(dāng)溫之、潛之，導(dǎo)龍入海，引火歸元，以本方配伍龍、牡、磁石之屬為

47、是。 真武湯在皮膚病中的應(yīng)用體會(huì)3以附子止痛為目的，常用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療。附子量必須大，常可用至100g以上，止痛效果極好，或再加烏頭，其效更顯。2、透過局部皮疹看到內(nèi)在病機(jī)本質(zhì)。局部現(xiàn)象：皮疹干燥灼熱涼血潤燥？內(nèi)在本質(zhì)：水飲夾熱上沖發(fā)散水邪！面部皮炎案：張xx，女性，32歲。09年6月17日初診。面部紅斑疹反復(fù)6年。多方治療未效。紅斑伴灼熱、干燥、細(xì)屑、瘙癢。手足冷，怕冷。舌體胖大，苔薄膩，脈沉細(xì)。常腰酸，痛經(jīng)，口干，大便干。予苓甘五味姜辛夏杏加大黃湯：茯苓15g，五味子5g，干姜5g，細(xì)辛3g，法夏10g，杏仁10g，酒大黃3g，苡米30g，炙甘草6g。7劑。面部灼

48、熱干燥好很多，仍瘙癢，手足冷好很多，口干，舌體稍大苔薄脈沉細(xì)。繼服7劑。好很多，稍起小紅斑疹，灼熱感瘙癢減。改予潛陽丹合封髓丹加減：熟附子20g，牡蠣30g，龍骨30g，生龜板10g，知母10g，黃柏10g，砂仁10g，槐花15g，干姜5g，甘草10g。7劑。藥后皮疹瘙癢基本消失。苓甘五味姜辛夏杏加大黃湯辨證要點(diǎn)太陰病里虛寒證，無表證，咳而胸滿、咯痰清稀，伴嘔逆、浮腫、面赤、大便難。舌體胖大、舌質(zhì)淡，舌苔白滑，脈沉弦。苓甘五味姜辛夏杏加大黃湯在皮膚病中的應(yīng)用體會(huì)1發(fā)于面部的皮膚病如痤瘡、脂溢性皮炎、接觸性皮炎、濕疹、光化性皮炎等，若既見面部紅斑、有熱上沖之面部烘熱、干燥、脫屑，又見舌體胖大、舌

49、淡、苔白潤或水滑等水飲內(nèi)停之象，不論久暫，可考慮此方，有迅速緩解之效。苓甘五味姜辛夏杏加大黃湯在皮膚病中的應(yīng)用體會(huì)2特別是上述之面部皮炎久經(jīng)治療毫無效果，反而皮膚越來越干、越來越敏感，任何外用藥物均抵抗，尤其是長期使用類固醇激素外擦導(dǎo)致的激素依賴性皮炎等，醫(yī)生治療極為棘手。此類皮炎常常表現(xiàn)面部灼熱干燥、脫屑、刺痛刺癢。若見舌體胖大、舌苔白滑、或白潤、白厚膩等，此方有捷效。3、整體癥狀與局部皮疹看似毫無聯(lián)系， 實(shí)則內(nèi)在聯(lián)系非常密切。無聯(lián)系：心下痞、腹瀉胃腸病有聯(lián)系：心下痞、腹瀉瀉心湯證結(jié)節(jié)性癢疹案：何xx，男，63歲。09年3月27日初診。軀干四肢散發(fā)暗紅色結(jié)節(jié)性丘疹，瘙癢10余年。半球形隆起，

50、瘙癢劇烈，夜間瘙癢難寐，胃納欠佳，心下痞脹，飲食不慎及腹瀉，時(shí)大便干。舌暗紅苔白，脈弦。予半夏瀉心湯加味：法夏10g，黃連3g，黃芩10g，黨參10g，干姜9g，大棗30g，炙甘草9g，全蟲7g，威靈仙10g，枳殼10g，白鮮皮30g。7劑。外用消炎止癢霜。藥后瘙癢明顯減輕，心下痞減輕，感胸悶，手麻，舌暗紅苔白脈弦。加厚樸10g，白鮮皮改用15g，改用枳實(shí)10g。5劑。瘙癢減，心下痞胸悶消。加皂角刺10g。瘙癢基本消失，胃納很好。再予10劑鞏固之。半夏瀉心湯辨證要點(diǎn)1、厥陰病，即半表半里的陰證，表現(xiàn)為上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜證。原治小柴胡湯證因誤下而之痞證。邪在少陽，法當(dāng)和解，然誤用下法，則中氣受損

51、而陷入陰證（太陰）。少陽而陷入陰證，以胡氏之觀點(diǎn)，乃半表半里之陰證，當(dāng)為厥陰。此本方屬厥陰病方證之由來。2、辨證之最大眼目在“心下痞”，即痞滿不適，噯氣，其次為惡心、嘔吐，納少，或腹中雷鳴、下利、大便多臭；因飲停胃中，故常見胃內(nèi)振水音；舌苔多薄黃膩或黃白。半夏瀉心湯在皮膚病中應(yīng)用體會(huì)1本方于痤瘡、脂溢性皮炎、酒渣鼻適用之機(jī)會(huì)較多。痤瘡面部丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)，為上熱之表現(xiàn)，而又表現(xiàn)脾胃虛弱，常便稀、心下痞、噯氣者，可考慮用之。根據(jù)癥情常合用小柴胡湯、溫膽湯、或當(dāng)歸芍藥散、附子瀉心湯。半夏瀉心湯在皮膚病中應(yīng)用體會(huì)2其它皮膚病如蕁麻疹、濕疹、結(jié)節(jié)性癢疹、神經(jīng)性皮炎等均有適用之機(jī)會(huì)。上述皮膚病中若兼見上

52、熱下寒之嘔而腸鳴、心下痞硬、或下利時(shí)。不妨拋開皮病而先治此證，有時(shí)可收不治皮而皮病自愈的效果。此中關(guān)鍵，在于對(duì)整體觀念的動(dòng)態(tài)把握，即某個(gè)時(shí)空辨證點(diǎn)上出現(xiàn)某方證，但當(dāng)選其適宜之方，而不為病名所囿。 七、無證奈何難辨識(shí)， 須責(zé)四診未曾精。皮膚病由于多以局部皮疹不適來診，有些皮膚病如扁平疣、尋常疣、痤瘡、唇炎、局部的濕疹、皮炎等，常常全身癥狀缺如，中醫(yī)辨證頗感為難，似乎陷入“無癥（證）可辨”之境地，很容易先入為主地使用套方套藥來應(yīng)付。如： 考慮扁平疣、尋常疣為病毒感染，而用板蘭根、大青葉、蒲公英等清熱解毒； 認(rèn)為痤瘡就是肺風(fēng)粉刺，而徑用枇杷清肺飲清肺胃熱； 濕疹、皮炎有滲液瘙癢，則自然利濕、止癢。此

53、種辨證思路咋一看似乎順理成章，其實(shí)違背了中醫(yī)辨證論治的基本精神。中醫(yī)理論認(rèn)為：“有諸內(nèi)，必形諸外”。人之得病，必有其內(nèi)在陰陽失衡之處，而內(nèi)在陰陽的失衡，必然形彰于外，為醫(yī)者所察知。察知之法，不離望、聞、問、切，四診而合參。 四診不用，僅憑主觀用藥，是不可與談辨證識(shí)證； 四診已用，卻察而不知，視而不見，當(dāng)責(zé)四診不精； 四診已察知，然癥候紛繁復(fù)雜無從下手，是對(duì)癥候信息分析處理的能力不強(qiáng)。 所以，必須努力掌握好四診技能，重視四診收集到的信息，重視對(duì)癥候信息分析處理的能力，對(duì)于皮膚病的辯證大有裨益。方證體質(zhì)辨識(shí)方證體質(zhì)的辨識(shí)非常重要。所謂方證體質(zhì)，是通過四診合參，從體質(zhì)方面對(duì)方證的界定。方證體質(zhì)的辨識(shí)

54、，對(duì)于正確理解經(jīng)方方證很有幫助，也能有效指導(dǎo)臨床。方證體質(zhì)辨識(shí)舉例1防己黃芪湯體質(zhì)：虛胖肌膚松軟潔白之人；多用于中年后之悠閑婦女，胖而易倦，身體過重之人（虛弱肥胖體質(zhì)）。防風(fēng)通圣散體質(zhì)：適用于肥胖卒中體質(zhì)者，對(duì)于食毒、水毒、風(fēng)毒等一切自家中毒物郁滯盛實(shí)者（強(qiáng)壯肥胖體質(zhì)）。 （矢數(shù)道明臨床應(yīng)用漢方處方解說）方證體質(zhì)辨識(shí)舉例2當(dāng)歸芍藥散體質(zhì)：以陰虛體質(zhì)之虛證瘀血（血虛）與水毒為其目標(biāo)。第一呈血色不佳，顏面色絕不紅潤。因此不僅貧血色白而且蒼老，總是帶有灰垢之象，其色不艷。肌膚干燥不潤，皮下兼有水氣，故血液循環(huán)不良，肌膚松弛（虛弱美人體質(zhì)）。桂枝茯苓丸體質(zhì)：多用于婦女，其體質(zhì)比較強(qiáng)壯，所謂實(shí)證顏面多紅

55、者，腹部大體充實(shí)（女中丈夫體質(zhì)）。 （矢數(shù)道明臨床應(yīng)用漢方處方解說）方證體質(zhì)辨識(shí)舉例3小柴胡湯體質(zhì)：患者體型中等或偏瘦，面色微暗黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤。肌肉比較緊，舌質(zhì)不淡胖，舌苔正?；蚱??；颊咧髟V以自覺癥狀為多，對(duì)氣溫變化反應(yīng)敏感，情緒波動(dòng)較大，食欲易受情緒的影響。女性月經(jīng)周期不準(zhǔn)，經(jīng)前多見胸悶乳房脹痛結(jié)塊等。 （黃煌經(jīng)方的魅力）方證體質(zhì)臨床應(yīng)用舉例痤瘡案劉xx，女，27歲。問診知面部痤瘡反復(fù)2年，外院給予中西藥治療仍反復(fù)發(fā)作。近1月皮疹加重。現(xiàn)望診面部散在白頭粉刺及偏暗紅色丘疹、部分膿皰及小結(jié)節(jié)，面稍油膩，余皆無明顯不適。但望診見其皮膚白皙，面色蒼白無華，略顯浮腫灰滯，觸診手足

56、冷，手汗，聞其語聲不高，望舌略暗紅，舌體偏胖大，邊齒印，苔白潤，切診脈細(xì)，略弦。四診合參，可知其為當(dāng)歸芍藥散之血虛水盛體質(zhì)，給予當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸10g，赤芍10g，川芎5g，茯苓15g，白術(shù)15g，澤瀉15g，桔梗15g，生苡仁30g，白芷15g，7劑。藥后膿皰減少，暗紅丘疹顏色減淡，前方調(diào)整繼服14劑，面部痤瘡基本消失。當(dāng)歸芍藥散辨證要點(diǎn)1、太陰病之血虛水盛證。本方可看成半個(gè)四物湯與半個(gè)五苓散之合方，四物湯養(yǎng)血活血、五苓散利水，合之則養(yǎng)血活血利水。故凡舉血虛血瘀而夾水飲者皆適應(yīng)本方。2、本方與當(dāng)歸散之鑒別在于，后者為當(dāng)歸芍藥散去茯苓、澤瀉，減白術(shù)、芍藥用量而加黃芩而成，故治當(dāng)歸芍藥散證腹

57、痛較輕、無明顯兼夾水飲，又兼見煩熱者。當(dāng)歸芍藥散在皮膚病中使用體會(huì)1本方適用之皮膚病種非常多，舉凡辨證上符合血虛水盛特點(diǎn)之皮膚病，皆可以本方為基礎(chǔ)加減變化。常見很多青年女性患者，多屬血虛水盛之體質(zhì)，其主要特征是：整體體質(zhì)均偏弱，雖膚色白嫩但欠光彩，面色偏浮腫而無華，蒼白或萎黃；較怕冷，手足易冷，常嫌空調(diào)溫度過低；或常有頭暈、心慌；或月經(jīng)不調(diào)，前后不定期，或經(jīng)量偏少、偏多而色淡，或痛經(jīng)；舌多胖大、邊齒印、苔白潤、白膩等。此類體質(zhì)，若單就其蕁麻疹起鮮紅色風(fēng)團(tuán)瘙癢，或面部痤瘡之紅色丘疹、膿皰而謂肺胃有熱，給予清熱之寒涼藥，常常導(dǎo)致患者體質(zhì)更加虛寒，或頭暈、或腹瀉、或經(jīng)來延遲、或痛經(jīng)加重，此僅顧局部不顧整體之誤也！此時(shí)不論皮疹如何，必用當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血利水為是。當(dāng)歸芍藥散在皮膚病中使用體會(huì)2最常用于痤瘡、脂溢性皮炎、黃褐斑、蕁麻疹、濕疹、銀屑病、玫瑰糠疹、皮膚血管炎、過敏性紫癜、結(jié)節(jié)性紅斑、紅斑狼瘡、疣類等諸多病種。當(dāng)歸芍藥散在皮膚病中使用體會(huì)3本方與其它經(jīng)方、時(shí)方合方使用，內(nèi)容非常豐富，如：