西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥培訓(xùn)課件

1、西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥 心絞痛 冠狀A(yù)供血不足引起的暫時(shí)性心肌缺血綜合癥，最常見(jiàn)原因是動(dòng)脈粥樣硬化。心絞痛類型：1.穩(wěn)定型心絞痛 （勞累或情緒激動(dòng)）2.不穩(wěn)定型心絞痛 （不定時(shí)的頻繁發(fā)作）3.變異型心絞痛 （冠狀動(dòng)脈痙攣）10/9/20222西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥 心絞痛10/3/20222西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛發(fā)作的病生機(jī)制： 心肌血氧供需失衡耗氧供氧10/9/20223西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥心絞痛發(fā)作的病生機(jī)制： 心肌決定心肌供O2與需O2的因素供O2需O2冠脈血流量（阻力、冠狀A(yù)灌注壓）心肌收縮力心舒張期時(shí)間心室壁張力（心室腔內(nèi)壓力、心室容積）側(cè)枝循環(huán)每分鐘射血時(shí)間（心率每搏射

2、血時(shí)間）10/9/20224西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥決定心肌供O2與需O2的因素供O2需O2冠脈血流量心肌收縮力 抗心絞痛藥的作用機(jī)制： 心肌供O2， 心肌耗O2（1）舒張冠狀A(yù)（2）解除冠A狀痙攣（3）心前、后負(fù)荷心室舒張末期壓力心內(nèi)膜下血流（4）心率冠狀A(yù)血流灌注時(shí)間（5）抑制或消除血栓的生成10/9/20225西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥 抗心絞痛藥的作用機(jī)制：10/3/20225常用藥物： 1.硝酸酯及亞硝酸酯類：如硝酸甘油2.受體阻斷藥：如普萘洛爾等3.鈣通道阻滯藥：如硝苯吡啶、維拉帕米等10/9/20226西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥常用藥物： 1.硝酸酯及亞硝酸酯類：如硝酸甘油10/3/20第一節(jié)

3、硝酸酯類硝酸甘油 硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯類的代表藥，是防治心絞痛最常用的藥物。 【體內(nèi)過(guò)程】 1.口服時(shí)首關(guān)消除顯著, 生物利用度僅為8 ; 舌下含服極易吸收，生物利用度可達(dá)80 ，含服后12min即可起效，療效持續(xù)2030min，t1/2為24min。 2.在肝臟代謝后自尿排出。10/9/20227西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥第一節(jié) 硝酸酯類硝酸甘油10/3/20227西醫(yī)藥理學(xué)抗【藥理作用】1. 擴(kuò)張外周血管，減少心肌耗氧量 舒張V回心血量（前負(fù)荷）心室容積 室壁張力耗氧量； 舒張大A 射血阻力(后負(fù)荷) 心室腔內(nèi) 壓力耗氧量10/9/20228西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥【藥理作

4、用】1. 擴(kuò)張外周血管，減少心肌耗氧量10/3/20 硝酸甘油對(duì)冠脈血流分布的影響2.增加缺血區(qū)供血 選擇性擴(kuò)張心外膜較大輸送血管 開(kāi)放側(cè)支循環(huán) 3. 增加心內(nèi)膜層的血液供應(yīng)10/9/20229西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥 硝酸甘油對(duì)冠脈血流分布的影響2.增加缺血區(qū)供血3. 冠狀A(yù)從心外膜層垂直穿過(guò)心肌f后成網(wǎng)狀分布于心內(nèi)膜層，其血流量易受心室內(nèi)壓力的影響，當(dāng)心室舒張末壓力升高時(shí)，則壓迫心內(nèi)膜血管，使血流量減少，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而發(fā)生心絞痛。 硝酸甘油通過(guò)舒張容量血管，減少回心血量，可降低心室舒張末期心腔內(nèi)壓，從而減輕室內(nèi)壓對(duì)心內(nèi)膜下層血管的壓迫，促使血流從心外膜更多地流入易缺血的心內(nèi)膜下層，增加心肌

5、缺血區(qū)灌注量。10/9/202210西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥10/3/202210西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥培訓(xùn)課件【臨床應(yīng)用】1.各類心絞痛（穩(wěn)定型、變異型及不穩(wěn)定型心絞痛）：速效、高效、方便、經(jīng)濟(jì) 一般舌下含0.30.6mg或噴霧劑每次0.4mg，必要時(shí)min再給一次 預(yù)防：貼膜片劑或其他長(zhǎng)效硝酸酯類2.急性心肌梗死，宜早、小量及短時(shí)靜脈注射。3.CHF，可增加心肌能量供應(yīng)，降低心臟的前后負(fù)荷，用于充血性心力衰竭的聯(lián)合治療。 10/9/202212西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥【臨床應(yīng)用】1.各類心絞痛（穩(wěn)定型、變異型及不穩(wěn)定型心絞痛）局 部全 身面、頸皮膚潮紅BP反射性心悸 誘發(fā)心絞痛頭

6、暈、頭痛顱內(nèi)壓體位性BP暈厥眼內(nèi)壓（？） 【不良反應(yīng)】 1.血管舒張所致不良反應(yīng) 10/9/202213西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥局 部全 身面、頸皮膚潮紅BP反射性心悸頭暈2.長(zhǎng)期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥3.耐藥性： 持續(xù)給藥23w即可產(chǎn)生耐藥性，短時(shí)停藥即可恢復(fù), 短效制劑一般少出現(xiàn)耐藥性，如舌下給藥23次/天2周，療效不對(duì)策 從小劑量開(kāi)始 ；采用間歇療法：間歇期1012h/天，停藥時(shí)間安排在最少發(fā)作的白天（變異性）或晚上（穩(wěn)定性）避免大量、無(wú)間歇地使用緩釋劑；聯(lián)合用藥：加用其他抗心肌缺血藥、利尿藥；補(bǔ)充含SH化合物，如卡托普利、N乙酰半胱氨酸等10/9/202214西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥2.長(zhǎng)

7、期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥10/3/202214西醫(yī)舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。 劑量過(guò)大有征兆，頭痛心悸血壓低。三片無(wú)效有問(wèn)題，急性心梗要考慮。隨身攜帶防不測(cè)，藥物失效及時(shí)替。 10/9/202215西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。 劑量過(guò)大有征兆，頭痛心悸硝酸異山梨醇酯（Isosorbide Dinitrate）特點(diǎn)：起效較慢，較弱，較持久5-單硝酸異山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）療效與硝酸異山梨醇酯相似10/9/202216西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥硝酸異山梨醇酯10/3/202216西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥第二節(jié) 腎上腺素受體拮抗藥藥物：普

8、萘洛爾（心得安） 、美托洛爾 、阿替洛爾等【藥理作用】1.降低心肌耗氧量： 阻斷-R心率及收縮力耗氧； 收縮力射血時(shí)間相對(duì)、心室容積 耗氧（缺點(diǎn)）。 總耗氧 2.改善缺血區(qū)血供:心率、舒張期延長(zhǎng)，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。3.促進(jìn)氧合血紅蛋白解離組織供氧。10/9/202217西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥第二節(jié) 腎上腺素受體拮抗藥藥物：普萘洛爾（心得安） 、用途抗心絞痛、降血壓、抗心律失常、抗甲亢（一藥多效。硝酸甘油和受體阻斷藥合用抗心絞痛優(yōu)點(diǎn)！變異型心絞痛禁用） 心收縮力 心室容積 射血時(shí)間 心率硝酸酯類 普萘洛爾 互為對(duì)抗彌補(bǔ)，使耗氧10/9/202218西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥用途抗心絞痛、降

9、血壓、抗心律失常、抗甲亢（一藥多效。硝酸【注意事項(xiàng)】 注意對(duì)心血管方面的抑制作用。本藥個(gè)體差異大，宜從小劑量開(kāi)始，不宜突然停藥。心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘者禁用。10/9/202219西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥【注意事項(xiàng)】 注意對(duì)心血管方面的抑制作用。本藥個(gè)體差異大第三節(jié) 鈣通道阻滯藥藥物：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫、普尼拉明、 哌克昔林等。【藥理作用】1. 降低心肌耗氧量： 減慢心率，抑制心肌收縮力；擴(kuò)張外周血管，降低心臟前后負(fù)荷。2. 增加缺血區(qū)血流量：擴(kuò)張冠脈、增加側(cè)支循環(huán)，解除冠脈血管痙攣，增加冠脈和缺血區(qū)血流量，改善供氧。3. 對(duì)缺血心肌的保護(hù)作用：降低胞內(nèi)Ca2+

10、超負(fù)荷10/9/202220西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥第三節(jié) 鈣通道阻滯藥藥物：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫、【臨床應(yīng)用】1抗心絞痛：對(duì)各型心絞痛有效，對(duì)變異型心絞痛療效尤佳（首選）2急性心肌梗塞：用地爾硫卓，可阻止梗死區(qū)擴(kuò)大，死亡率注意：硝苯地平可致反射性心臟興奮，治療心絞痛時(shí)，應(yīng)與-受體阻斷藥合用10/9/202221西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥【臨床應(yīng)用】1抗心絞痛：對(duì)各型心絞痛有效，對(duì)變異型心絞痛療 臨床上鈣拮抗藥與 受體阻斷藥合用可以治療心絞痛，特別是硝苯地平與普萘洛爾合用更為安全，對(duì)心絞痛伴高血壓及心率加快者最為適宜。 原因是：1. 兩者合用對(duì)降低心肌耗氧量起協(xié)同作用；2. 普萘洛爾可消除硝苯地平

11、引起的反射性心動(dòng)過(guò)速；3. 硝苯地平可抵消普萘洛爾收縮血管的作用。10/9/202222西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥 臨床上鈣拮抗藥與 受體阻斷藥合用可以治療心絞常用抗心絞痛藥比較硝酸甘油受體阻斷藥 鈣轉(zhuǎn)運(yùn)阻斷藥擴(kuò)張全身血管阻斷受體阻斷鈣通道回心血量回心血量回心血量心室壁張力心室壁張力心室壁張力擴(kuò)張冠脈冠狀阻力擴(kuò)張冠脈心率心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量10/9/202223西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥常用抗心絞痛藥比較硝酸甘油受體阻斷藥 鈣轉(zhuǎn)運(yùn)阻斷藥擴(kuò)張全身信使體系 榮獲年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)的位美國(guó)藥理學(xué)家，因揭示出血管內(nèi)皮松弛因子的化學(xué)本質(zhì)是一氧化氮，從而創(chuàng)建了第三類“第二信使”信使體系。 年，弗里德默拉

12、德發(fā)現(xiàn)，硝酸酯類藥物的擴(kuò)張血管作用，是通過(guò)釋放一氧化氮，使血管平滑肌松馳產(chǎn)生的；年，羅伯特弗奇戈特發(fā)現(xiàn)，血管之所以擴(kuò)張，是因?yàn)槠鋬?nèi)皮細(xì)胞能產(chǎn)生一種未知的分子；年，路易斯伊格納羅確認(rèn)，這種血管內(nèi)皮松馳因子就是。 他們的研究證實(shí)，可作為鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶的激活物，催化三磷酸鳥(niǎo)苷生成。是一種不典型遞質(zhì)和理想的時(shí)空信使，在舒張血管、促進(jìn)吞噬細(xì)胞的免疫功能，以及維護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的傳遞功能等方面發(fā)揮著重要作用。既可作為“第一信使”，又有“第二信使”的作用。體系在人類和動(dòng)物的多種組織及細(xì)胞中廣泛存在，代表了一種細(xì)胞間和細(xì)胞內(nèi)的信息傳遞，以及細(xì)胞功能調(diào)節(jié)的新的信息傳導(dǎo)機(jī)制。 人體的各種不同細(xì)胞幾乎都可以產(chǎn)生，這種信息傳

13、遞媒介的基本藥理功能是擴(kuò)張血管。鑒于這一原理，世界西醫(yī)藥領(lǐng)域制造出可使男性活血壯陽(yáng)的新藥偉哥。偉哥是心血管疾病藥物研究的產(chǎn)物，目前已由美國(guó)輝瑞公司生產(chǎn)，成為治療男性陽(yáng)痿的有效藥物。這種藥物的作用機(jī)制，是通過(guò)與受體結(jié)合的方式，激活腹腔陰莖背動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的信號(hào)分子，經(jīng)鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶蛋白激酶的信息傳導(dǎo)體系，引發(fā)肌球蛋白輕鏈脫磷酸化，從而使男性生殖器動(dòng)脈的平滑肌松馳，引起陰莖血管擴(kuò)張，達(dá)到治療陽(yáng)痿的目的。 獲獎(jiǎng)?wù)叩难芯恐该鳎菏茄鬟M(jìn)入不同器官的“看管人”，在控制機(jī)體各個(gè)組織器官血液流量方面起著關(guān)鍵作用。在這一理論的指導(dǎo)下，藥理學(xué)家可以通過(guò)選擇性地?cái)U(kuò)張冠狀動(dòng)脈，制造出治療冠心病的藥物；可以通過(guò)選擇性地?cái)U(kuò)張腦血管，研制出治療腦血栓的藥物，可以通過(guò)選擇性地?cái)U(kuò)張外周血管，制造出有效的降血壓藥物 10/9/202224西醫(yī)藥理學(xué)抗心絞痛藥信使體系 榮獲年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)的位美國(guó)臨床用藥實(shí)例 徐先生，54歲，某公司經(jīng)理。6個(gè)月來(lái)，勞累后及情緒激動(dòng)后反復(fù)發(fā)作胸骨后壓榨性疼痛，并向左肩放射，休息后有所緩解。查體心率75次/min，體態(tài)肥胖，體重90kg。心電圖S-T段壓低，提示有心肌缺血，心臟彩色多普勒顯示有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。無(wú)支氣管哮喘病史，有三十年吸煙史。醫(yī)生診斷為冠心病心絞痛，建議患者控制飲食，減少